ОСТРАЯ БОЛЬ В ХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ
"Патологическая боль", 14 - 16 октября 1999 г. (под ред. чл.-корр. РАМН Н.Н. Яхно, д.м.н. М.Л. Кукушкина, к.м.н. С.С. Павленко), Новосибирск, - 1999 г.
БОЛЬ В ОНКОЛОГИИ И ХИРУРГИИ. НЕЙРОХИРУРГИЯ БОЛИ
часть 1
- ОСТРАЯ БОЛЬ В ХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ
Н.А.Осипова, В.А. Береснев, В.В.Петрова, М.С.Ветшева. Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена, г.Москва - ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕЙ АНАЛЬГЕЗИИ
А.М.Овечкин, А.В.Гнездилов, М.Л.Кукушкин, Е.Ю.Хмелькова Центральный НИИ протезирования, г.Москва - ФАНТОМНАЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СНИЖЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ НА
ОСНОВЕ НОВОГО ПОДХОДА С УЧЕТОМ КОНЦЕПЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ В ЦНС ГЕНЕРАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ БОЛИ
С. С. Картавенко,
Российский научный центр хирургии РАМН, г.Москва - НЕКОТОРЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ФАНТОМНЫХ БОЛЕЙ
Е. Т.Ростомашвили, А.И.Левшанков, А.Л.Костюченко
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург - ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ИСХОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.
Д.В.Морозов, Н.В.Шаповалова, И.М.Губкин, О.Ю.Загнедко
Воронежская областная клиническая больница, г.Воронеж - РЕГИОНАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д.В.Морозов, Н.В.Шаповалова, И.М.Губкин, Л.П.Каширина
Областная клиническая больница, г. Воронеж - СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЕТАНОВА И КЕТАМИНА ПОВЫШАЕТ КАЧЕСТВО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Ю.Ю Кобеляцкий
Государственная медицинская академия. Днепропетровск - ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ БУПРЕНОРФИНОМ И КЛОФЕЛИНОМ
С.Хатем, В.И. Страшнов, А.А.Зайцев
Медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург - КЕТАМИН ПОТЕНЦИРУЕТ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ МОРФИЯ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭПИДУРАЛЬНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ
Г.Г.Карапетян, А.М.Галстян, Э.М.Карапетян
Онкологический научный центр МЗ, г.Ереван - ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СМЕСИ ПОДБОЛЕУТОЛЯЮЩИХ ДОЗ КЕТАМИНА И МОРФИНА ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
МЕТОДОМ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ(ПЭИ)
Г.Г.Карапетян, А.М.Галстян. Э.М.Карапетян
Онкологический научный центр МЗ, г.Ереван - ДЕГИДРАТАЦИОННОЕ ДЕЙСТВИЕ ОБЩЕГО АНЕСТЕТИКА КЕТАМИНА НА НОРМАЛЬНЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ТКАНИ
А.А.Даниелян,
Центр биофизики НАН Армении, г.Ереван - ß -ЭНДОРФИН - МАРКЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЯХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
З.В. Павлова. К.П. Лактионов, М.Е. Исакова, Н.Е. Кушлинский
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г.Москва - ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ АНАЛЬГЕТИКАМИ ПРОЛОНГИРОВАННОГО
ДЕЙСТВИЯ
Г.А.Новиков, М.А.Вайсман, Б.М.Прохоров, С.В.Рудой
Московский научно-исследовательский институт им.П.А. Герцена, РНУМЦ лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, кафедра онкологии с курсом паллиативной помощи ФППО ММА им.И.М. Сеченова, г.Москва - ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ И НЕЙРОЛИТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ В СТАДИИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
А.М.Долгунов, В.Б.Шуматов, Н.В.Силин, А.А.Денеж
Приморский краевой онкологический диспансер, г.Владивосток
ОСТРАЯ БОЛЬ В ХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ
Н.А.Осипова, В.А. Береснев, В.В.Петрова, М.С.Ветшева.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена, г.Москва
Привычное представление о неизбежности связи хирургического вмешательства с болью и страданиями пациента в последние годы начинает меняться благодаря новому - профилактическому подходу к устранению боли.
Цель исследования: разработать тактику профилактической антиноцицептивной защиты пациента при хирургических операциях.
Материалы и методы. У 720 онкохирургических больных применена тактика комплексной профилактической аналгезии и оценена ее эффективность по данным динамики интенсивности боли (ШВО 0-4 баллов), основных показателей дыхания, кровообращения, газообмена, метаболизма, эндокринного стресс-ответа (кортизол, глюкоза плазмы крови).
Результаты. Существенным компонентом профилактического подхода является психологическая защита пациента перед операцией или инвазивной процедурой, предотвращение эмоционального стресса, способного обострять болевые ощущения, приводящего к гемодинамическим и эндокринным реакциям, дестабилизации состояния больного. Установлено, что эта защита лучше всего достигается с помощью бензодиазепинового транквилизатора мидазолама (дормикум, флормидал 0,07-0,1 мг/кг в/м). Показана важная роль профилактической блокады периферических болевых рецепторов путем пред- и интраоперационного введения ингибитора простагландино-генеза (кетопрофен 100 мг, кеторолак 30 мг в/м или др. за 1 ч до операции), а при обширных операциях и ингибитора кининогенеза (контрикал 30-50 тыс. ME или др. во время общей анестезии). Эти аналгетики периферического действия, тормозящие продукцию медиаторов боли в ране, уменьшают сенситизацию ноцицепторов и формирование т.н. первичной гипералгезии. Подтверждены экспериментальные данные о предотвращении “вторичной гипералгезии” с помощью антагониста NMDA-рецепторов кетамина, который в нашей практике является обязательным компонентом вводной и основной анестезии в дозах 0,5-1,0 мг/кг*ч и дополняет действие опиоидных и неопиоидных аналгетиков.
Опиоидным компонентом общей анестезии является фентанил (0,002 мг/кг*ч), а для послеоперационной аналгезии предпочтительны опиоиды средней потенции - трамадол (трамал 200-400 мг/сут) или более мощный бупренорфин (сангезик 0,3-0,6 мг/сут) в зависимости от объема и травматичности операции, применяемые в сочетании с аналгетиками периферического действия.
Описанная пред-, интра- и послеоперационная тактика антиноцицептивной защиты пациента обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание (ШВО 0,31±0,17 баллов),активное состояние пациентов, стабильность всех функций организма при сохранении нормальных уровней кортизола и глюкозы плазмы.
Заключение. Антиноцицептивная защита оперируемого пациента должна носить предупреждающий и непрерывный характер, что достигается использованием комплекса средств центрального и периферического действия до, во время и после операции. стр. 135-136
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕЙ АНАЛЬГЕЗИИ
А.М.Овечкин, А.В.Гиездилов, М.Л.Кукушкин, Е.Ю.Хмелькова Центральный НИИ протезирования, г.Москва
Концепция предупреждающей анальгезии (ПА), опирающаяся на достижения фундаментальных наук, получила развитие в последнее десятилетие XX века. Она привлекла внимание клиницистов возможностью предотвращения развития послеоперационного болевого синдрома (ПБС) при помощи комплекса лечебных мероприятий, направленных на защиту структур ЦНС от периоперационного ноцицептивного воздействия. В тоже время, данные о клинической эффективности данного подхода достаточно противоречивы. Опыт, накопленный нами при применении методик предупреждающей анальгезии более чем у 1500 больных ортопедической клиники, позволил выделить следующие ключевые моменты профилактики ПБС.
1. При наличии предоперационного болевого синдрома он должен быть купирован длительной эпидуральной анальгезией (ЭА) с соче-танным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут).
2. Перед кожным разрезом больной должен получить в/в 25-30 мг калипсола (неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов), независимо от избранного метода интраоперационной анестезии.
3. В том случае, если компонентом анестезии является ЭА, целесообразно эпидуральное введение 3-5 мг морфина за 30 мин до начала операции.
4. Регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицеп-тивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты. 5. Оптимальным способом интраоперационной защиты является комбинированна спинально-эпидуральная анестезия (СЭА), позволяю
щая сочетать преимущества обеих методик (глубокую сенсомотор-ную блокаду с широким сегментарным распределением отТ4до S5, достигаемую при помощи спинальной анестезии, и возможность пролонгированной послеоперационной анальгезии при помощи ЭА). 6. Продленная ЭАдожна осуществляться непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного периода.
7. В послеоперационном периоде целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (дикпо-фенак 75 мг/сут) для снижения интенсивности тканевого воспаления.
Комплексное применение вышеуказанных лечебных воздействий позволило полностью предовратить развитие ПБС у 37,7% больных, а в остальных случаях снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном введении анальгетиков (приблизительно на 2/3 по сравнению с данными контрольной группы). В то же время, игнорирование одного или нескольких принципов значительно снижало клиническую эффективность предупреждающей анальгезии. стр. 136-137
ФАНТОМНАЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СНИЖЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ НА ОСНОВЕ НОВОГО ПОДХОДА С УЧЕТОМ КОНЦЕПЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ В ЦНС ГЕНЕРАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ БОЛИ
С. С. Картавенко Российский научный центр хирургии РАМН, г.Москва
В результате исследований, на основе нового подхода с учетом общеизвестной концепции формирования в ЦНС генераторных механизмов боли, выдвинутой академиком Г.Н.Крыжановским, и паттерн-генерирующих механизмов боли, предложенной Melzack и Loeser, нами разработаны эффективные микроакупунктурная и электропунктурная методики предупреждения возникновения или существенного снижения интенсивности фантомной и послеоперационной боли.
Предлагается использовать принцип превентивного создания искусственного временного, но пролонгированно действующего генератора усиленного возбуждения (посредством аурикулярной микро-акупунктуры и/или особого вида электропунктуры - РЭАТ), топографически точно направленного в соответствующие зоны ЦНС, который препятствует формированию там генератора патологически усиленного болевого возбуждения (вследствие болевой импульсации из области ампутации конечности, иной области проведения хирургического вмешательства) или затрудняет его формирование, снижает его устойчивость. Данное теоретическое обоснование механизма действия разработанных методик нашло свое подтверждение в результатах, достигнутых при практическом их применении.
На первых этапах исследований эти методики были применены для обеспечения обезболивания при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в области шеи, на молочной железе, а также при операциях на конечностях (суммарно более чем у 350 больных). При этом было установлено, что, помимо интраоперационной аналгезии той или иной степени выраженности, у большинства оперированных больных почти полностью отсутствовала (до 69,8% пациентов) или была значительно менее, чем обычно в таких случаях, выражена (еще у 23,1 % больных) послеоперационная боль. В связи с чем в послеоперационном периоде не было потребности в фармакологическом обезболивании либо можно было обойтись использованием ненаркотических аналгетиков. При этом пациенты были более активны и процесс выздоровления шел существенно быстрее. Установлено, что наиболее эффективно послеоперационная боль предупреждается при операциях, ограниченных заранее определенной зоной тела.
Дальнейшее изучение возможностей методик привело к целенаправленному их применению в целях предупреждения возникновения фантомных болей у больных при ампутациях на разных уровнях конечностей. Предварительно полученные здесь результаты указывают на возможность эффективного предупреждения развития фантомной боли у 70-80% больных.
Методика аурикулярной микроиглотерапии не требует сложного оборудования, но инвазивна и ее реализация сопровождается заметными болевыми ощущениями для пациентов. Разработанная методика РЭАТ (резонансной электропунктурной аналгезии и терапии), реализуемая с помощью аппаратов серии "ЭПАНАЛ", неинвазивна и существенно более комфортна в применении. РЭАТ может быть весьма успешно применена и в лечении уже развившейся фантомной боли. Наилучшие же результаты обеспечивает сочетанное использование метода РЭАТ и аурикулярной микроиглотерапии. стр. 137 - 138
НЕКОТОРЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ФАНТОМНЫХ БОЛЕЙ
Е. Т.Ростомашвили, А.И.Левшанков, А.Л.Костюченко Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
У 24 раненых в результате минновзрывного ранения после ампутации бедра у 18 и 2-х бедер у 6 раненых возникли фантомные боли. По шкале оценки боли сильная боль была у 13 и нестерпимая боль - 11 раненых. Рутинная методика болеутоления с применением до 10-12 инъекций максимальных разовых доз наркотических анальгетиков в сутки была малоэффективна. Решено было катетеризировать сакральный канал для многократного введения местных анестетиков в течение 7-10 дней. Чтобы понять данный подход в лечении патологической боли, нужно учесть, что фантомные боли были в зоне иннервации прежде всего седалищного нерва, как известно, входящего в состав крестцового сплетения. Следующее важное положение: блок нерва тем сильнее и продолжительнее, чем длительнее его контакт с местноанестезирующим раствором. Там, где есть условия для создания депо препарата, действие последнего более успешно. В данном случае сакральный канал оказался более чем подходящим для высказанных выше требований. Это связано с анатомической обособленностью сакрального отдела от вышележащих отделов эпидурального пространства. У человека дуральный мешок окружен плотной жировой клетчаткой, которая задерживает поступление раствора местного анестетика из сакрального канала в вышележащие отделы и обратно. Второе: использовали лидокаин с измененной осмолярностью. Практически весь 2% отечественный ампулированный лидокаин гиперосмолярен по отношению к плазме крови. При разведении, используя наряду с физиологическим раствором дистиллированную воду, получили осмолярность, равную 263 мосм/кг. Считаем, что подобный раствор обладает большей проникающей способностью за оболочку нерва, чем обычные препараты, отдавая при длительном нахождении рядом с нервом избыток воды в оболочку нерва (патент на изобретение № 1811408/Госкомизобретений., 1992).
Катетер в сакральный канал вводили на глубину 2-3 см, крепили к коже лейкопластырем, при непереносимости пластыря - клеоловой наклейкой. Два раза в день: в 10-00 и в 18-00 в катетер вводили вышеназванного раствора 40 мл, на весь объем добавляли из ампулы подкожной иглой 1 каплю 0,1 % раствора адреналина и такую же каплю 10 % раствора хлористого кальция (5 мг). В 1937 году Максименков А.Н. показал влияние хлористого кальция в данной концентрации на активность адреналина. Продолжительность сенсорного блока в первые сутки достигала 8-12 часов, двигательного - 3-4 часа. Повторная доза была обычно менее эффективна, ночью пациенты требовали ввести наркотические анальгетики. Однако сразу потребность в них уменьшилась в 2,5-3 раза. Курс лечения составлял обычно 7-10 дней. Далее держать катетер было небезопасным с точки зрения возникновения инфекционных осложнений. Хотя опасность таких осложнений преувеличена: ни в одном случае не было воспалительной реакции вокруг катетера. Убедились, что если за 10 дней постоянного купирования патологической боли не произошло благоприятного изменения в течении патологического процесса, то далее надеяться на успех нет оснований. Надо отметить, что не было пациентов, у которых не произошло изменения отношения к своей боли, все стали боль переносить легче. Практически у всех пациентов характер боли приобрел тип сильного дискомфорта, который уменьшался при беседе с пациентом, при назначении седативных препаратов вместе со спазмоанальгетиками, с обязательным введением на ночь и в течение ночи наркотического анальгетика. У 6 пациентов (из них 2 после ампутации обеих бедер) сохранилась явная боль.
Вывод: длительная сакральная блокада может положительно изменить течение патологического процесса при фантомных болях. стр. 138 - 139
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ИСХОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.
Д.В.Морозов, Н.В.Шаповалова, И.М.Губкин, О.Ю.Загнедко Воронежская областная клиническая больница, г.Воронеж
Внимание многих исследователей занимает вопрос о взаимосвязи интенсивности послеоперационного болевого синдрома (ПБС) и частотой послеоперационных осложнений и исходом оперативного вмешательства, а также роль современных методов аналгезии в предотвращении негативных эффектов некупированной боли.
Материал и методы: исследования проведены у больных, подвергшихся травматичным вмешательствам по поводу опухолей пищевода и антрального отдела желудка (гастрэктомия, пластика пищевода по Льюису, трансмедиастинальная пластика пищевода), которые сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью. Исследуемые группы различались по применяемому методу периоперационного обезболивания: продленная эпидуральная аналгезия (уровень ТhIII-V) с использованием комбинации местного анестетика (бупивакаин) в низкой концентрации, липофильного опиоида (фентанил) и адреналина в основной группе и системное введение опиоидов в контрольной. Использовались клинические (болевые опросники, рейтинговые шкалы, тесты адекватности анестезии), лабораторные (контроль коагуляционных и реологических показателей, гликемии) и инструментальные (анализ показателей центральной и периферической гемодинамики, Sa O2, Хол-теровский мониторинг ЭКГ) методы оценки послеоперационной боли и адекватности аналгезии.
Результаты: интенсивность ПБС в основной группе была значительно ниже, чем в контрольной. Также в основной группе была ниже частота сердечно-сосудистых (ЭКГ-признаки ишемии миокарда, аритмии) и легочных осложнений. Послеоперационная летальность составила в основной группе 9,6%, в контрольной 21,8%.
Выводы: в связи с недостаточно большим числом наблюдений в основной группе(28) по сравнению с контрольной (101) статистически достоверные выводы о положительном влиянии регионарных методов аналгезии на исход оперативного вмешательства считаем преждевременными. Однако, учитывая высокую эффективность ЭДА в предотвращении интенсивного ПБС и снижении частоты послеоперационных осложнений, можно рекомендовать эту методику периоперационной аналгезии как метод выбора при травматичных оперативных вмешательствах в торакальной хирургии. стр. 140
РЕГИОНАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д.В.Морозов, Н.В.Шаповалова, И.М.Губкин, Л.П.Каширина
Областная клиническая больница, г. Воронеж
Возникающий после абдоминальных операций интенсивный болевой синдром активирует спинальную рефлекторную дугу, угнетающую сократительную активность мышц пищеварительного тракта. Кроме этого, хирургический стресс приводит к симпатической гиперактивности, которая оказывает угнетающее влияние на перистальтику. Сочетанное воздействие указанных факторов приводит к парезу кишечника, который существенно осложняет течение послеоперационного периода. В частности, невозможность раннего назначения энтерального питания по причине послеоперационного пареза приводит к замедлению репаративных процессов и увеличению частоты септических осложнений. Методы анестезии и аналгезии, способствующие предотвращению или ускорению разрешения послеоперационного пареза, могут существенно снизить послеоперационную летальность и сократить продолжительность госпитализации больных.
Наиболее распространенными методиками послеоперационного обезболивания являются системное введение опиоидов и эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов. Эпидуральное введение местных анестетиков блокирует ноцицептивную афферентную импульсацию и прерывает афферентное звено спинальной рефлекторной дуги. Кроме того, разрывается эфферентное звено рефлекса через блокаду симпатических эфферентных нервов. Еще одним физиологическим эффектом симпатической блокады является повышение регионарного кровоснабжения оперированной зоны, что способствует не только ускорению восстановления перистальтики, но и улучшению репаративных процессов в наложенных анастомозах. Системно назначенные опиоиды, оказывая центральное аналгетическое действие, не прерывают спинальной рефлекторной дуги. Кроме того, опиоиды обладают прямым угнетающим влиянием на перистальтику.
Проведенные нами исследования показывают, что продленная высокая послеоперационная эпидуральная аналгезия с применением комбинации местного анестетика в низкой концентрации и липофильного опиоида в течении 48-72 часов после обширных вмешательств на органах брюшной полости способствует ускорению восстановления перистальтики и улучшению течения послеоперационного периода. стр. 141
СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЕТАНОВА И КЕТАМИНА ПОВЫШАЕТ КАЧЕСТВО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Ю.Ю Кобеляцкий Государственная медицинская академия. Днепропетровск
Цепь работы. Развитие первичной и вторичной гипералгезии является основой послеоперационного болевого синдрома. Для более полного устранения проявлений гипералгезии изучено совместное использование кетанова (кеторолака трометамина) и кетамина.
Методы. Работа проводилась в соответствии с этическими принципами клинических исследований с письменного согласия больного. Обследовано 37 больных после холецистектомий, которые по виду послеоперационного обезболивания были разделены на 3 группы: 13 человек (кетонал), 12 человек (кетамин), кетонал + кетамин (основная) 12 человек. Изучались время первого требования аналгетика после операции (ВПТ), количество аналгетиков в 1 и 2 послеоперационные сутки. Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 6 часов в 1 и через 12 часов во вторые сутки.
Результаты. Как кетанов, так и кетамин являлись эффективными аналгетиками при использовании в виде предупреждающей аналгезии и уменьшали выраженность болевого синдрома. Совместное их использование позволило значительно повысить эффективность послеоперационного обезболивания, что проявлялось в увеличении ВПТ на 94 мин. (р<0.05) в основной группе. Отмечено также достоверное снижение выраженности болевого синдрома как в 1, так и во 2 послеоперационные сутки соответственно на 24%. (р<0.05) и 11,2:% (р<0.05). Эти данные подтверждены снижением количества использованного трамадола в 1 сутки после операции в основной группе (264±32 мг).
Заключение. Совместное использование кетанова и кетамина позволяет лучше контролировать послеоперационный болевой синдром, чем раздельное назначение этих препаратов. стр. 142
ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ БУПРЕНОРФИНОМ И КЛОФЕЛИНОМ
С.Хатем, В.И. Страшнов, А.А.Зайцев
Медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург
Целью работы являлось сравнительное изучение бупренорфина, клофелина и их комбинации как вариантов эпидурального обезболивания в раннем послеоперационном периоде у общехирургических больных.
Наблюдения выполнены у 91 больного обоего пола, которым проведены плановые хирургические операции аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия, простатэктомия и некоторые другие. Обезболивание в первые сутки после операции осуществляли эпидуральным введением (L2-3) бупренорфина (0,3 мг), клофелина (100 мкг) или их комбинации в указанных дозах. Осуществляли мониторинг показателей гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния, выраженность болевого синдрома оценивали по модифицированной нами VAS.
Бупренорфин при однократном эпидуральном введении вызывал полную и необычайно длительную (12-24 ч) аналгезию, тормозил проявления симпато-адреналовой активации, вызванные болью в области оперативного вмешательства, однако индуцировал выраженное тахипноэ и снижение минутного объема дыхания. Достоверный болеутоляющий эффект клофелина сохранялся 5-6 ч. На его фоне дыхание не угнеталось, но развивались отчетливая артериальная гипотензия (на 15-20%) и брадикардия. При комбинированном введении бупренорфина и клофелина длительность аналгезии практически не увеличивалась, сохранялось снижение артериального давления. Частота и глубина дыхания не изменялись, на адекватном уровне были показатели кислотно-основного состояния и гормонов “стресса” в крови. Очевидно, что и бупренорфин, и клофелин, с учетом ряда противопоказаний могут самостоятельно использоваться для длительного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Так, клофелин позволяет отказаться от традиционных для послеоперационного этапа промедола и других опиатных аналгетиков, он безопасен с наркологической точки зрения. Однако комбинация бупренорфина с клофелином представляется более адекватной и безопасной схемой послеоперационного обезболивания у более широкого круга пациентов. стр.143
КЕТАМИН ПОТЕНЦИРУЕТ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ МОРФИЯ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭПИДУРАЛЬНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ
Г.Г.Карапетян. А.М.Галстян, Э.М.Карапетян Онкологический научный центр МЗ, г.Ереван
Кетамин в настоящие время является единственным антагонистом N-метил-D-аспартат рецепторов, который используется для блокировки опиотропных рецепторов спинного мозга в клинической практике.
Цель: 1 фаза этого исследования оценивает болеутоляющую эффективность болюсного эпидурального введения кетамина и его смеси с подболеутоляющими дозами морфина для послеоперационного обезболивания онкологических больных.
Методы: совокупность пациентов состояла из пациентов 1-3 класса ASA, подвергшихся внутриполостным онкохирургическим операциям. 94 пациента были беспорядочно разделены на 4 группы, каждая из которых получила одно из четырех различных видов послеоперационного эпидурального обезболивания. В группе А больные получали кетамин (0,3 мг/кг), смешанный в 10 мл физ. р-ра, в группе В - кетамин (0,5 мг/кг) смешанный в 10 мл физ. р-ра, группа С - 2мг морфия в 10 мл физ. р-ра, группа D - кетамин (0,3 мг/кг) плюс 0,5 мг морфия гидрохлорида в 10 мл физ. р-ра. Интенсивность боли, выраженная пациентами, показатели А/Д, ЧСС, ЧД, изменения уровней антидиуретического гормона (АДГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, побочные эффекты, были зарегистрированы и изучены, также, как и количество в/м морфия (10 мг), введенного для усиления недостаточного обезболивания в любой из групп.
Результаты: а) Кетамин, введенный эпидурально (0,3 мг/кг), не привел к значительному обезболиванию, б) Кетамин, введенный эпидурально (0,5 мг/кг), привел к значительному облегчению боли, но у 3-х больных наблюдались седативные явления, в) 2 мг морфия, привели к значительному облегчению боли, но сопровождалось высокой частотой побочных эффектов, г) Использование смеси подболеутоляющих доз кетамина (0,3 мг/кг) и морфия (0,5 мг) произвело сильное обезболивание при понижении частоты побочных эффектов.
Заключение: кетамин, хотя не является непосредственно болеутоляющим агентом, потенцирует обезболивающий эффект морфия. Возникающая в результате потенцирования возможность понижения дозировки эпидурального морфия, в свою очередь, уменьшает появление возможных побочных эффектов. Введение эпидурально одновременно морфия и кетамина может стать новым перспективным методом послеоперационного обезболивания. стр.144
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СМЕСИ ПОДБОЛЕУТОЛЯЮЩИХ ДОЗ КЕТАМИНА И МОРФИНА ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ МЕТОДОМ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ(ПЭИ)
Г.Г.Карапетян, А.М.Галстян. Э.М.Карапетян Онкологический научный центр МЗ, г.Ереван
Это исследование является 2 фазой исследования, посвященного изучению потенцирующего действию кетамина на обезболивающие свойства морфина.
Цепь: Изучение и оценка сравнительной эффективности смесей подболеутоляющихдоз кетамина и морфина, вводимых эпидурально болюсным и методом ПЭИ для послеоперационного обезболивания.
Методы: Совокупность пациентов состояла из пациентов 1-3 класса ASA, подвергшихся онкохирургическим операциям на органах верхнего этажа брюшной полости. 32 пациента были беспорядочно разделены на две группы, каждая из которых получила обезболивание по одной из двух методик. Группа D - кетамин (0,3 мг/кг) плюс 0,5 мг морфия гидрохлорида в 10 мл физ. р-ра болюсно, при уровне боли более 3 баллов по 10-и балльной шкале ASA, группа Е - суточная доза - кетамин (0,05 мг/кг/час) и морфия (0,001 мг/кг/час) разбавленные в 24 мл физ. р-ра, вводились через эл.инфузор со скоростью 1 мл/час. Интенсивность боли, выраженная пациентами, показатели А/Д, ЧСС, ЧД, изменения уровней адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, возможные побочные эффекты были зарегистрированы и изучены.
Результаты: Ни в одной из групп не возникло необходимости введения в/м морфия для усиления недостаточного обезболивания. Использование метода ПЭИ у группы Е дало следующие преимущества по сравнению с группой D: а) уменьшились суточные дозы каждого из препаратов, что привело к снижению частоты и выраженности побочных явлений; б) показатели гемодинамики стали более стабильными; в) степень аналгезии соответствовала таковой в группе D или была лучше; г) уровень аналгезии оставался адекватным и стабильным как в покое, так и во время активности больных; д) улучшились функциональные показатели.
Заключение: Послеоперационная аналгезия подболеутоляющими дозами кетамина и морфина методом ПЭИ более эффективна, сбалансирована и функциональна, чем обезболивание методом болюсного эпидурального введения кетамина и морфина. После всестороннего изучения метод ПЭИ низкими дозами кетамина и морфина, может стать весьма перспективным для послеоперационного обезболивания онкологических больных. стр.145
ДЕГИДРАТАЦИОННОЕ ДЕЙСТВИЕ ОБЩЕГО АНЕСТЕТИКА КЕТАМИНА НА НОРМАЛЬНЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ТКАНИ
А.А.Даниелян Центр биофизики НАН Армении, г.Ереван
Предполагается, что в основе возникновения патологической боли лежит появление генераторов патологически усиленного возбуждения, состоящих из гиперактивных нейронов (Крыжановский,1993). Известно также, что внутриклеточное содержание воды- гидратация клеток является важным детерминантом их функциональной активности (Ayrapetyan, 1980, Haussinger, 1996). Она играет роль своеобразного мессенджера, посредством которого осуществляется воздействие различных факторов на клеточный метаболизм. Ранее было показано (Ayrapetyan, 1998), что активность нейронов регулируется изменениями клеточного объема, что может лежать в основе действия некоторых обезболивающих средств. Эффективность кетаминной анестезии при нейропатических и канцерных болевых синдромах, при развитии толерантности к другим средствам аналгезии (опиатам) Zun et al 1993, Mercadante et al, 1996), защитные свойства кетамина в критических ситуациях (Takenaka et al 1994) вызвало интерес определить действие кетамина на гидратационное состояние нормальных и опухолевых тканей.
Методы исследований- дегидратация тканей и определение содержания воды г/г сухого вещества; определение изменений связывания радиоактивного уабаина тканями, как следствие объемных изменений. Исследовались нормальные ткани крыс после в/в введения наркотической дозы кетамина, а также in-vitro кусочки нормальных и опухолевых тканей молочной железы после операции радикальной мастектомии в НИИ онкологии Армении.
Обнаружено дегидратационное действие кетамина на все исследованные ткани. Была выявлена избирательная чувствительность опухолевых тканей к 10-кратному уменьшению концентрации кетамина в растворе.
На основе полученных данных можно объяснить механизм наблюдаемого в некоторых случаях защитных свойств кетаминной анестезии не только способностью кетамина уменьшать вход Са2* в клетку, но и его дегидратационным действием. стр.146
ß -ЭНДОРФИН - МАРКЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЯХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
З.В. Павлова. К.П. Лактионов, М.Е. Исакова, Н.Е. Кушлинский Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г.Москва
Цепь работы - изучение влияния болевого синдрома на содержание ?-эндорфина в плазме крови и ликворе в зависимости от эффективности различных видов обезболивания при острой послеоперационной и хронической болях.
Методы. Исследования проведены у 3 групп больных. В I группе (22 чел.) выполнены операции на легких, пищеводе, проксимальном отделе желудка. Послеоперационное обезболивание осуществлялось введением 5.0 мг морфина эпидурально через постоянный катетер по общепринятой методике. Во II группе (15 чел.) проведены операции по поводу рака желудка. Послеоперационное обезболивание проводилось с помощью центральной эпидуральной электронейростимуляции (ЦЭЭНС), которая предусматривает электровоздействие на антиноцицептивные структуры спинного и головного мозга в рамках единого метода. Использовали импульсный ток, генерируемый электронейростимулятором "Дельта-301". Ill группу (30 чел.) составили больные с генерализацией опухолевого процесса различной локализации и выраженным хроническим болевым синдромом. Обезболивание проводилось введением 5.0 мг морфина эпидурально (10 чел.), а также 2.0мг морфина (11 чел.) и 5.0мг(9чел.)-субарахноидально. ß -эндорфин исследовали радиоиммунологическим методом.
Результаты и заключение. Установлено, что послеоперационный болевой синдром независимо от вида хирургического вмешательства сопровождается значительным повышением содержания ß -эндорфина в плазме крови. Напротив, при хроническом болевом синдроме у инкурабельных больных отмечается снижение концентрации ß -эндорфина в плазме крови и ликворе, что обусловлено, вероятно, истощением, недостаточной выработкой ß -эндорфина под влиянием постоянного ноцицептивного раздражителя. При эффективной опиат-аналгезии и ЦЭЭНС у больных с послеоперационной болью отмечается снижение ß -эндорфина в плазме крови. Под влиянием эффективной спинальной аналгезии морфином (эпидуральная и субарахноидальная) у больных с хроническим болевым синдромом содержание ß -эндорфина в плазме крови и ликворе, напротив, возрастает. Изменение содержания ß -эндорфина находится в прямой зависимости от вида болевого синдрома, его интенсивности и эффективности анальгезии, что может служить критерием оценки обезболивания. стр.147
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ АНАЛЬГЕТИКАМИ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
Г.А.Новиков, М.А.Вайсман, Б.М.Прохоров, С.В.Рудой
Московский научно-исследовательский институт им.П.А. Герцена, РНУМЦ лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, кафедра онкологии с курсом паллиативной помощи ФППО ММА им.И.М. Сеченова, г.Москва
На протяжении многих лет в России и странах СНГ сильнодействующие наркотические анальгетики были представлены в виде инъекционных лекарственных форм (промедол, омнопон, морфина гидрохлорид), что значительно ограничивало возможность проведения противоболевой терапии в соответствии с принципами, рекомендованными экспертами Всемирной организации здравоохранения: индивидуальная эффективная анальгетическая доза, неинвазивные пролонгированные лекарственные формы, применение препарата “по часам” и “по нарастающей” силе действия. В данной ситуации особенно проблематично соблюдение этих принципов в амбулаторных и домашних условиях, так как это сопряжено с необходимостью многократных инъекций наркотического анальгетика, что требует вовлечения в этот процесс патронажных медицинских сестер и выездов бригад скорой медицинской помощи. При этом эти усилия не могут гарантировать эффективного обезболивания, создавая стрессовую ситуацию вокруг пациента, нуждающегося в облегчении страданий.
Последние десятилетия ознаменованы революционными успехами фармакологов в области создания неинвазивных и пролонгированных лекарственных форм опиоидных (трамал лонг, трамундин, дигидрокодеин) и опиатных (морфина сульфат, трансдермальный фентанил), которые позволяют контролировать боль от 10-12 до 72 часов.
Механизм действия подобных препаратов основан на строго дозированном выделении активного вещества из ретардных систем, что позволяет достичь адекватного обезболивания в период проведения противоболевой терапии без достижения пиковых концентраций опиоидных и опиатных анальгетиков в плазме крови и соответственно с менее выраженными проявлениями побочных свойств. Важным преимуществом препаратов нового поколения является вариабельность дозировок, позволяющая подобрать адекватную индивидуальную аналгетическую дозу для каждого пациента.
Накопленный нами опыт применения этих препаратов у наиболее тяжелой категории больных, плохо поддающихся противоболевой терапии с помощью традиционных инъекционных форм наркотических анальгетиков, позволяет судить о высокой эффективности данного подхода, что дает возможность контролировать боль у подавляющего большинства пациентов (до 87%).
Пролонгированные формы центральных аналгетиков позволяют адекватно контролировать висцеральную и соматическую боль, а при лечении нейропатической боли целесообразна их комбинация с регионарными методами обезболивания и применение ряда адъювантных средств патогенетического действия. В ряде случаев возможно применение непролонгированных опиоидных и опиатных аналгетиков с помощью различных типов дозаторов, позволяющих поддерживать необходимую концентрацию анальгетика, сводя до минимума опасность развития побочных эффектов. Однако эффективность такого подхода значительно ниже в связи с инвазивностью данной методики.
Таким образом, пролонгированные методы противоболевой терапии должны по праву занять достойное место в лечении болевых синдромов онкологического генеза. Внедрение их в онкологическую практику позволит эффективно применять их в амбулаторных, домашних и стационарных условиях, коренным образом изменяя ситуацию, когда страдающий от боли пациент и члены его семьи являются “заложниками” системы здравоохранения. стр.148
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ И НЕЙРОЛИТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В СТАДИИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
А.М.Долгунов, В.Б.Шуматов, Н.В.Силин, А.А.Денеж
Приморский краевой онкологический диспансер, г.Владивосток
Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных в стадии генерализации опухолевого процесса до сих пор остается трудной и нерешенной проблемой. Целью нашей работы являлось проведение сравнительной оценки эффективности эпидуральной аналгезии (ЭА) наркотическими анальгетиками (НА) и нейролитическими препаратами (НП), а также их сочетание у данной категории больных.
Метод эпидуральной опиатной аналгезии (ЭОА) и эпидуральной химической денервации (ЭХД) применялся нами у инкурабельных онкологических больных при неэффективности традиционного системного обезболивания наркотическими препаратами.
За период с 1995г. эпидуральная аналгезия наркотическими препаратами была применена у 36 больных (1 гр.), эпидуральная аналгезия нейролитическими препаратами у 27 больных (2гр.) и у 15 больных был применен метод эпидуральной опиатной аналгезии в сочетании с эпидуральной химической денервацией этиловым спиртом (Згр.). Методика катетеризации эпидурапьного пространства и введения НА и НП была общепринятой, доза НА составляла 3-8мг. морфина, доза этилового спирта 96% 2-4мл. Катетер в эпидуральном пространстве находился до 45дней.
Эффективность обезболивания оценивалась по шкале вербальных оценок, визуально-аналоговой шкале, показателям уровня гормонов стресса и глюкозы, общепринятым клиническим данным и показателям физического состояния больного.
Нами получены следующие результаты - хороший эффект обезболивания наблюдался у 50% (18) больных первой группы, у 37% (10) больных второй группы и 93% (14) больных третьей группы, удовлетворительный эффект у 39% (18) больных первой группы, 33% (9) больных второй группы и 7% (1) больной третьей группы. У остальных больных эффективность обезболивания признана неудовлетворительной.
Осложнений в виде респираторной депрессии мы не наблюдали ни в одной из групп. У больных первой группы наблюдались только побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, кожного зуда и рефлекторной задержки мочи в 25% случаев. Во второй группе у одного больного имело место раздражение твердой мозговой оболочки и у 5 больных слабость в ногах. У одного больного третьей группы также отмечалась слабость в ногах и у 3 больных рефлекторная задержка мочи.
Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности эпидуральной аналгезии наркотическими и нейролитическими препаратами у больных в стадии генерализации опухолевого процесса. Наилучший эффект обезболивания наблюдался у больных третьей группы, в то время как число осложнений и побочных эффектов по группам практически не отличалось. Это позволяет нам сделать вывод о целесообразности сочетания эпидуральной опиатной аналгезии и эпидуральной химической денервации этиловым спиртом при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных.стр.149
