Тезисы Российской научно-практической конференции
"Патологическая боль", 14 - 16 октября 1999 г. (под ред. чл.-корр. РАМН Н.Н. Яхно, д.м.н. М.Л. Кукушкина, к.м.н. С.С. Павленко), Новосибирск, - 1999 г.

БОЛЬ В ОНКОЛОГИИ И ХИРУРГИИ. НЕЙРОХИРУРГИЯ БОЛИ

часть 2

• ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕЛИЙ - НЕОНОВОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСЕ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  А.А.Денеж, А.М.Долгунов, А.В.Грицай, Е.В.Хученко.
  Приморский краевой онкологический диспансер, г.Владивосток
• ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЕУТОЛЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ IV КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ
  А.В. Николаев, г. Новосибирск
• ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
  А.В.Николаев г. Новосибирск
• ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ- II В ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
  В.В. Атаманов
  МНТК “Микрохирургия глаза” Новосибирский филиал
• ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА (ТТС) ФЕНТАНИЛА ДЮРОГЕЗИК В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ РАКОВОЙ БОЛИ
  Н.А.Осипова, Г.А.Новиков, Б.М.Прохоров, М.И.Вайсман, Г.Р.Абузарова, Н.А.Лосева
  Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, г.Москва
• ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
  В.Л. Кром, Л.Я. Лившиц, Г.И. Гуревич, И.Л. Кром
  Медицинский университет, онкологический диспансер, г. Саратов
• РЕЦИДИВЫ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ ПОСЛЕ НЕЙРОЭКЗЕРЕЗА
  В.Е. Гречко, А.В. Степанченко, А.М. Корниенко, А.М. Добровицкая, М.Н. Шаров.
  Московский медицинский стоматологический институт, г.Москва
• ПЛАСТИКА ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПРИ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯХ
  С.Б.Рогожкин, А.Ф.Рехалов, А.Ю.Полюшко
  Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А. Семашко, г.Нижний Новгород
• ОПЫТ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОД КАУДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
  А.Ф.Рехалов, С.Б.Рогожкин, А.Ю.Полюшко, А.В.Неделяев
  Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, г.Нижний Новгород
• МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПРИ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЯХ ВТОРИЧНЫХ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
  В.Н.Перепелицин, Н.Е. Устюжанцев
  Кафедра оперативной хирургии ПГМА, нейрохирургическое
  отделение МСЧ №11, г.Пермь
• ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА МЕТОДОМ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ
  А.М. Тулеусаринов, А.В. Чемерис, В.В. Боровский
  Кафедра традиционной медицины АГИУВ, г.Алматы
• ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ, ЗУД, ТРЕВОГА, ДЕПРЕССИЯ У ГЕМОДИАЛИЗНЫХ БОЛЬНЫХ
  Ю.Д.Игнатов, Н.П.Ванчакова, К.В.Рыбакова, А.А.Енькин
  Кафедра фармакологии, кафедра психиатрии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, областная клиническая больница, г.Санкт-Петербург.
• ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОЙ СИМПТОМАТИКИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
  Г.А.Блувштейн, Н.В.Богомолова, В.Ю.Томников
  Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕЛИЙ - НЕОНОВОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСЕ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А.А.Денеж, А.М.Долгунов, А.В.Грицай, Е.В.Хученко.
Приморский краевой онкологический диспансер, г.Владивосток

Болевой синдром в послеоперационном периоде является одним из основных факторов развития осложнений, причиной плохого самочувствия пациентов, поводом для большого расхода анальгетиков и связанных с ними побочных реакций.
Известно, что лазерное излучение усиливает основные биоэнергетические процессы в организме и понижает рецепторную чувствительность тканей, что является следствием уменьшения их отёчности, а так же действия прямого лазерного пучка на нервные окончания.
В этой связи, целью данной работы является оценка применения гелий-неонового лазера в комплексе противоболевой терапии.
Нами было пролечено 374 женщины в возрасте от 35 до 75 лет, оперированных по поводу рака молочной железы, после радикальных мастэктомий и секторальных резекций, различных стадий опухолевого роста. Местное облучение и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводилось при помощи гелий-неонового лазера ЛА-2, производства заводов Владивостока, с длиной волны электромагнитного лазерного излучения 632,8 нм., сопряженным с моноволокнистым оптическим световодом (мощность излучения на конце световода 2 мВт.), который через иглу после венепункции или катетер вводился в вену. Время экспозиции составляло 15-20 мин., курс проводился от 7 до 15 дней.
На вторые сутки после лечения больные отмечали значительное уменьшение болей в операционной ране, улучшение подвижности верхней конечности со стороны операции, прекращали получать аналгетики. В тоже время пациентки, не получавшие ВЛОК, нуждались в обезболивании в течение 7-10 дней. Кроме того, в результате применения лазерного излучения обнаружено улучшение тканевого дыхания, активизация ферментов, ускорение реакции иммунитета, тенденция к купированию сопутствующей органной патологии, сокращение сроков лечения.
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что метод наружного облучения послеоперационной раны и ВЛОК является эффективным лечебным воздействием в комплексной терапии оперированных пациентов, оказывая положительное влияние на субъективное состояние больного, позволяет снизить количество и дозы обезболивающих препаратов, что имеет существенный экономический эффект, улучшает “качество” жизни больных. стр.150

ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЕУТОЛЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ IV КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ
А.В. Николаев, г. Новосибирск

На базе областного онкологического диспансера с 1994 по 1999гг. нами проводилось исследование, в котором принимали участие 20 женщин в возрасте от 32 до 67 лет со средним весом 65 кг. Все наблюдаемые страдали раком молочной железы и испытывали сильные боли в костях таза и позвоночника. Условно пациенты были разделены на две группы по 10 человек в каждой. По основным клиническим и параклиническим показателям обе группы были сравнимы. Диагностику хронического болевого синдрома (Х.Б.С.) строили на применение простых неинвазивных методов оценки боли, качества жизни и переносимости лечения боли. Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводили по пятибалльной шкале вербальных (словесных) оценок. Качество жизни больного оценивали по разработанной в МНИОИ им. Герцена шкале физической активности. Осуществлялся контроль гемодинамики (АД, ЧСС, ПУЛЬС, ЧДД). При появлении болей первой группе пациентов эпидурально вводили стадол в дозе от 1 до 3 мг, второй группе при аналогичной ситуации эпидурально вводили морфин в дозе от 5 до 10 мг. Действие как морфина, так и стадола начиналось через 7-10 минут. Длительность обезболивающего эффекта морфина 16-18 часов, стадола 17-19 часов. Продолжительность эпидуральной аналгезии 35 -40 дней. В период исследования мы отметили, что как морфин, так и стадол, обладают достаточно сильным и продолжительным эффектом, однако большинство нежелательных свойств, затрудняющих лечение болевого синдрома, в значительной степени присущи морфину, чем стадолу. При длительном применении морфина отмечается четкая прямо пропорциональная зависимость между увеличением дозы препарата и частотой проявления побочных эффектов, что нехарактерно для стадола. Интенсивность Х.Б.С. по шкале вербальных (словесных) оценок у пациентов, получающих эпидурально с целью обезболивания стадол, 0-1 балл, качество жизни и физическая активность от 1 до 3 баллов. На фоне лечения морфином болевой синдром устранялся почти полностью (0-1 балл), однако качество жизни и физическая активность значительно снижались ( 3-4 балла ), что было обусловлено адинамией, сонливостью, эвакуаторными нарушениями. У одного пациента в результате гиповентиляции, ухудшения дренажной функции бронхов и угнетения кашлевого рефлекса развилась двусторонняя нижнедолевая пневмония, что значительно снизило качество и продолжительность жизни. Структурная схожесть с налоксоном делает стадол перспективным при лечении боли в различных разделах медицины. Фармакологические свойства препарата обеспечивают возможность его использования не только в условиях клиник, но и в домашних условиях для проведения аутоанальгезии, а это открывает новые возможности как для врачей, так и для пациентов.
Таким образом, стадол является довольно серьезной альтернативой опиатам, пригоден к длительному эпидуральному использованию. При дозах, обеспечивающих адекватную анальгезию, препарат не имеет побочных эффектов, опасных для жизни, следовательно, заслуживает практического использования и будет интересен для дальнейшего изучения. стр.151

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
А.В.Николаев г. Новосибирск

С целью премедикации и у онкологических больных мы использовали синтетический аналог лей-энкефалина, нейропептид-ДАЛАРГИН. Исследованы две группы онкобольных по 12 человек в каждой в возрасте от 35 до 68 лет массой тела от 68 до 70 кг, со злокачественными опухолями органов грудной и брюшной полостей. По общему состоянию и сопутствующей патологии все больные в наблюдаемых группах были сравнимы. До и после введения препаратов осуществлялся контроль АД, ЧСС, ЧДД, уровня гликемии, кортизола, оценивали психическое и соматическое состояние пациентов. Всем больным сообщалось о предстоящем оперативном вмешательстве за одни сутки. С этого момента пациентам основной группы начинали внутримышечное введение даларгина по 1 мг. два раза в день, в контрольной группе с той же кратностью вводили реланиум по 1 С мг. внутримышечно. На следующий день за 30 минут до доставки больного в операционную внутримышечно вводили даларгин -2мг (первая группа), а пациенту из второй группы, реланиум - 20 мг. В результате наших наблюдений отмечено - даларгин оказывает стресс-протекторный эффект, что демонстрирует устойчивая гемодинамика (снижение АД не более 10-15% от исходного). Уровень кортизола и гликемии оставался в пределах нормы или незначительно повышался, а у больных при применении реланиума исследуемые параметры были гораздо выше. У пациентов, получающих даларгин, не наблюдалось явного седативного эффекта, характерного для бензодиазепинов, но в тоже время не было отмечено беспокойства и возбуждения, создавался более устойчивый эмоциональный фон с положительным настроем на оперативное вмешательство. Следовательно, синтетический нейропептид-даларгин способствует приближению состояния пациентов к аутогенной норме нервно-психического благополучия. В группе больных, получающих даларгин в предоперационном периоде и оперируемых по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, на операционном столе зондом эвакуировалось меньше желудочного содержимого, что, по мнению ряда авторов связано с угнетением желудочной секреции и секреторной способности поджелудочной железы, а также отмечено стимулирующее влияние на сократительную функцию привратника. В отличие от премедикации бензодиазепинами использование даларгина имеет ряд важных преимуществ, которые мы наблюдали в данном исследовании. Использование даларгина для премедикации значительно расширяет возможности анес-тезиолога-реаниматолога, повысит безопасность пациента на этапах операции и в послеоперационном периоде и, на наш взгляд, является оправданным и заслуживает дальнейшего изучения. стр.153

ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ЦИКЛООКСИГИНАЗЫ- II В ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В.В. Атаманов
МНТК “Микрохирургия глаза” Новосибирский филиал

В нашей клинике проведены наблюдения сравнительного применения лекарственных препаратов селективных ингибиторов циклооксигеназы II - Ибупрофен (Д/В Ибупрофен), Месулид (Д\В Нимесулид), Мовалис (Д\В Мелоксикам) у пациентов перенесших некоторые офтальмологические хирургические вмешательства. Вышеуказанные препараты применялись у 142 пациентов в возрасте от 9 до 72 лет. Оперативные вмешательства были поделены на две группы: 75- малоинвазивные операции и 67-оперативных с большими хирургическим вмешательством . Для оценки эффективности препаратов, применялось определение суммарной субъективной, болевых ощущений - в пассивном состоянии (спонтанная боль) и болевые ощущения при активном движении глазным яблоком. Первичная оценка болевых, ощущений проводилась через 3-5 часов после вмешательства. При приеме Месулида обезболивающий эффект наступал в среднем через 25-40 минут, при приеме Мовалиса через 35 -60 минут, при приеме Ибупрофена через 50-75 минут. Также при приеме Месулида и Мовалиса отмечалось уменьшение послеоперационного отека несколько быстрее (в течение 2-3 дней, чем при применении ибупрофена 3-5 дней). Побочные действия при применении Ибупрофена — 2 диспепсических расстройства и 3 случая гастроэнтерологического дискомфорта. При применении Мовалиса - 1 случай диспепсического расстройства и 1 случай гастроэнтерологического дискомфорта. При применении Месулида - 2 случая гастроэнтерологического дискомфорта. У детей в возрасте до 14 лет Ибупрофен и Мовалис не применялись, т.к. нет подтвержденных данных безопасности его приема у детей.

Вывод: Нами рекомендуется прием препаратов, селективно ингибирующих циклооксигеназу -II (Месулид и Мовалис), что является более эффективным и более безопасным в обще клинической практике.
Особое внимание следует обратить на то, что только Месулид имеет наиболее благоприятный профиль переносимости и является препаратом из данной группы не имеющем противопоказаний при применении детям до 14 лет. Месулид и Мовалис являются препаратами, способствующими наиболее эффективному подавлению отека и обладающие выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием в послеоперационном периоде. стр.154

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА (ТТС) ФЕНТАНИЛА ДЮРОГЕЗИК В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ РАКОВОЙ БОЛИ
Н.А.Осипова, Г.А.Новиков, Б.М.Прохоров, М.И.Вайсман, Г.Р.Абузарова, Н.А.Лосева
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, г.Москва

Цепь исследования: оценить эффективность и безопасность ТТС Дюрогезик (накожный пластырь) у инкурабельных онкологических больных с хроническим болевым синдромом (ХБС).

Материалы и методы. Исследования выполнены у 30 пациентов 31-72 (54,5±8,6)лет обоего пола с ХБС средней и высокой интенсивности. Аппликация на кожу пластыря ТТС и удаление использованного производились каждые 4 дня. Оценивали общее состояние больных по шкале Карновски, интенсивность боли по шкале IASP и ВАШ, качество обезболивания, характер и выраженность побочных эффектов Дюрогезик в процессе терапии.

Результаты. Преобладали пациенты с сильным ХБС, получавшие опиоидные аналгетики (в среднем 75,7±78,1 мг/сутки в расчете на морфин) в сочетании с адъювантными средствами. Начальная доза дюрогезика, эквивалентная предшествовавшей дозе морфина, колебалась от 20 до 100 (40±24,2) мкг/ч. На последующих этапах проводилась ее коррекция в сторону повышения с учетом переносимости препарата. Согласно протоколу, за пациентами сохранялось право, в случае недостаточной эффективности ТТС, использовать для дополнительной аналгезии ранее применявшийся опиоид (морфин, омнопон, бупренорфин, кодеин, просидел, трамал). На этапе подбора дозы дополнительная аналгезия использована большинством пациентов (21 из 30), к 10 дню терапии таких пациентов осталось 8, а к 20 дню - только 4. Качество аналгезии дюрогезиком 20 пациентов оценили как “отличное”, 8 как “хорошее” и 2 как “удовлетворительное”. Эти оценки значительно превосходят те, которые были сделаны пациентами на фоне прежней терапии. “Удовлетворительное” обезболивание (недостаточная аналгезия) отмечено у 2-х больных с ХБС нейропатического характера, что потребовало дополнительной патогенетической терапии (финлепсин, сирдалуд). В целом Дюрогезик оказался значительно эффективнее других сильных опиоидов у 27 из 30 пациентов (90%). Частота побочных эффектов (тошнота, запоры, депрессия дыхания) Дюрогезика в сравнении с предшествовавшей опиоидной терапией у 67,9% пациентов уменьшилась, имевшие место побочные эффекты во всех случаях хорошо поддавались медикаментозной коррекции и не требовали прекращения терапии дюрогезиком. Общая активность больных по шкале Карновски к концу терапии ТТС у 50% больных повысилась на 10-30%, у 28,6% не изменилась и у 21,4% снизилась на 10-20% за счет прогрессирования заболевания. Большинство пациентов отдали предпочтение дюрогезику перед другими опиоидами в оральных и сублингвальных формах.

Заключение. ТТС дюрогезик является высокоэффективным и хорошо переносимым средством устранения ХБС онкологического генеза. Особым преимуществом является удобный, универсальный, неинвазивный способ введения опиоида. стр.156

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В.Л. Кром, Л.Я. Лившиц, Г.И. Гуревич, И.Л. Кром
Медицинский университет, онкологический диспансер, г. Саратов

Целью исследования явилась попытка оптимизации исходов лечения онкологических больных с вторичным выраженным болевым синдромом (БС), часто осложняющимся психическими дисфункциями.
Исследование проведено у 32 больных (19 женщин и 13 мужчин), лечившихся в Саратовском городском онкологическом диспансере в 1997-1998г. г. по поводу рака молочной железы или рака легких. Давность заболевания составляла от 1 года до 10 лет. У всех больных имелся хронический БС, различный по степени его интенсивности. В соответствии с классификацией, принятой в Саратовском межобластном противоболевом центре, интенсивность боли колебалась от незначительной до нестерпимой. Большинство больных испытывали тягостные боли, и только у 11,4% их можно было расценить как слабые. Наличие онкологического заболевания и длительность существующего болевого стресса явились причиной формирования практически у всех пациентов психических нарушений в виде депрессивной симптоматики (снижение фона настроения, адинамия, апатия, нарушение сна), всегда носившей невротический уровень.
Больные были разделены на 2 группы: в первой (15 человек) в течение 4 недель применяли амитриптилин “сольно” в дозировке 75 мг/сут; во второй (17 человек) амитриптилин (50 мг/сут) сочетали с тиоридазином (75 мг/сут) в течение 3 недель. Эффективность лечения оценивали с помощью стандартных шкал.
Анализ результатов показал, что комплексное назначение ами-триптилина с тиоридазином на фоне адекватного специфического противоопухолевого и противоболевого лечения весьма существенно нормализует психическую деятельность; одного амитриптилина обычно недостаточно. Вышеизложенное делает показанным расширение комплекса лечебных мероприятий при БС онкологического генеза за счет дифференцированных психофармакологических средств, что способствует повышению качества жизни у этой тяжелой категории больных. стр.157
 
РЕЦИДИВЫ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛИИ ПОСЛЕ НЕЙРОЭКЗЕРЕЗА
В.Е. Гречко, А.В. Степанченко, А.М. Корниенко,
А.М. Добровицкая, М.Н. Шаров.
Московский медицинский стоматологический институт, г.Москва

Одним из методов хирургического лечения тригеминальной невралгии (ТН) является нейроэкзерез ветвей тройничного нерва, в зоне иннервации которых реализуется болевой пароксизм. У всех изучаемых 28 больных (ж-20, м-8), средний возраст 61,5+6,3 года. После нейроэкзереза алгические пароксизмы или прекратились (20 чел.) или значительно уменьшились (8 чел.), показатели интенсивности боли по данным визуально-аналоговой шкалы уменьшились в 2,88 раза (до операции 9,28+0,2 см., после 3,22+0,3см.), а пороговые значения электровозбудимости пульпы зубов по сравнению с интактной стороной возросли (соответственно 24,27+2,38 и 47,62+3,1 мкА).
Рецидивы тригеминальных пароксизмов в первые 6 месяцев возникли у 4, в последующие 6 месяцев у 8, спустя 2 года - у 4-х, 3 года - у 3-х, 4 года - у 3, через 5 лет у 6 больных. Средняя продолжительность ремиссии после нейроэкзереза составила 21,4 месяца. Изменился и характер болевых пароксизмов, они стали более продолжительными, менее интенсивными, а болевой рисунок имел тенденцию к укорочению. Сенсорный дефект регрессировал у 22 больных.
При сравнении сроков рецидивов таких альтернативных методов хирургического лечения, как микроваскулярная декомпрессия тригеминального корешка и радиочастотная терморизотомия (Meglio М., Cioni В., 1989), оказалось, что они короче полученных нами результатов (соответственно 6,5 и 18,5 мес.).
Поэтому нейроэкзерез представляет собой достаточно эффективный метод лечения. стр.158

ПЛАСТИКА ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПРИ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯХ
С.Б.Рогожкин, А.Ф.Рехалов, А.Ю.Полюшко Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А. Семашко, г.Нижний Новгород

При тотальном удалении опухолей мостомозжечкового угла больших размеров, часто сопровождающихся выраженным болевым синдромом в лицевой области, порой не удается сохранить целостность лицевого нерва, который часто оказывается, распластан на опухоли (чаще всего это невриномы слухового нерва или менингиомы ММУ).
Таким образом, возникает необходимость производить пластику лицевого нерва спустя 1-2 месяца после удаления опухоли, когда состояние больного стабилизируется. В 1895г. Ballance впервые сшил периферический конец поврежденного лицевого нерва с центральным концом добавочного.
Целью работы стало изучение отдаленных результатов хирургического лечения пациентов сданной патологией. В результате в нашей клинике разработана своя оригинальная методика пластики лицевого нерва.
Описание операции: разрез кожи проводят от основания сосцевидного отростка височной кости по заднему краю кивательной мышцы длиной 5-6 см. Скелетируют сосцевидный отросток пирамиды височной кости и вскрывают канал лицевого нерва путем трепанации шаровидной фрезой основания сосцевидного отростка. Лицевой нерв выделяют в костном канале на протяжении 1 см., пересекают его как можно проксимальнее и иммобилизуют. Кивательную мышцу отводят кверху и на ее медиальной поверхности находят добавочный нерв, который идентифицируют электростимуляцией. Добавочный нерв пересекают на уровне деления его на конечные мышечные ветви и иммобилизуют на протяжении 3-4 см. Пластика осуществляется посредством эпиневрального шва конец в конец, который укрывают фрагментом консервированной ТМО. Операция проводится под общим наркозом. В клинике выполнено по этой методике 7 операций. При этом решена проблема слюнных свищей послеоперационной раны. Таких осложнений не было. А нахождение лицевого нерва по костным ориентирам значительно удобнее и быстрее при наличии соответствующего оборудования.
При описанной технике рецидивов болевого синдрома в лицевой области не встречалось. стр.158
 
ОПЫТ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОД КАУДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
А.Ф.Рехалов, С.Б.Рогожкин, А.Ю.Полюшко, А.В.Неделяев
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, г.Нижний Новгород

Спинномозговое обезболивание является разновидностью региональной анестезии. Оно осуществляется с помощью спинномозговой пункции и введения анестетика в субарахноидальное пространство.
В нейрохирургическом отделении ОКБ им. Н.А.Семашко под каудальной анестезией микрохирургически прооперировано 45 человек с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации. В 5 случаях удалены 2 грыжи соседних сегментов, в 2х объем операции был расширен до гемиламинэктомии. Средняя доза скандикаина составила 15 мл (10 мл минимально и 20 мл максимально), обычно вводилась дробно и определялась индивидуальными особенностями больного и этапом операции, потребовавшим дополнительной анестезии. Постоянный контакт пациента с лечащим хирургом способствовал установлению положительных эмоциональных связей и укреплению веры в благоприятный исход лечения. Каудальная анестезия способна обеспечить надежную анестезию удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В послеоперационном периоде не наблюдается осложнений, обычных для интубационого или внутривенного наркоза. стр.159
 
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПРИ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЯХ ВТОРИЧНЫХ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
В.Н.Перепелицин, Н.Е. Устюжанцев
Кафедра оперативной хирургии ПГМА, нейрохирургическое
отделение МСЧ №11, г.Пермь

Одной из наиболее актуальных проблем современной функциональной нейрохирургии является проблема стойких болевых синдромов (БС).
Целью настоящей работы стала оценка противоболевой эффективности операций микрохирургического невролиза, ангиолиза вторичных стволов плечевого сплетения (ПС), сопровождающихся стойким болевым синдромом. Выполнено 12 операций невролиза, ангиолиза вторичных стволов ПС у пациентов с компрессионно-ишемическими поражениями. У всех больных в клинической картине доминировал БС, а у 9 пациентов наблюдались неврологические выпадения различной степени. В 5 случаях БС возник после проведения радикального комбинированного лечения рака молочной железы, в 6 имела место скелетная травма на уровне плечевого сустава и хирургической шейки плечевой кости. В одном наблюдении БС явился осложнением аксиальной ангиографии. Возраст больных варьировал от 32 до 72 лет. Среди пациентов было 7 женщин и 5 мужчин. Во всех случаях использован аксиальный доступ к вторичным стволам ПС с Г-образным кожным разрезом. Операции проводились под 10-16 кратным увеличением операционного микроскопа фирмы “Leica” с применением микроинструментария фирмы “Medicon”. Рубцовое сужение сосудисто-нервного пучка, в той или иной степени, обнаружено во всех случаях. В 5 наблюдениях отмечено грубое сращение нервных элементов с подлопаточной мышцей и капсулой плечевого сустава. У 5 пациентов имело место вовлечение в рубцовый процесс длинного грудного нерва на значительном протяжении от медиального ствола. И, наконец, в 1 случае обнаружено посттравматическое аневризматическое расширение стенки подключичной вены с компрессией медиального и латерального стволов ПС. У 2 пациентов операция завершалась пластикой кожных рубцов от предыдущих операций. Оценка противоболевого эффекта оперативного лечения проводилась по следующим критериям:
-хороший результат: практически полное отсутствие болевых ощущений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде
-удовлетворительный результат: значительное снижение БС, что не требовало медикаментозной коррекции, либо требовался не постоянный прием малых доз анальгетиков
- плохой результат: сохранение БС на дооперационном уровне.
Хороший результат получен в 5 случаях; в остальных 7 случаях -удовлетворительный результат.
Таким образом, операция невролиз, ангиолиз вторичных стволов плечевого сплетения с использованием микрохирургической техники является достаточно эффективным способом устранения БС при компрессионно-ишемических поражениях различной этиологии. стр.160
 
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА МЕТОДОМ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ
А.М. Тулеусаринов, А.В. Чемерис, В.В. Боровский
Кафедра традиционной медицины АГИУВ, г.Алматы

Проблема лечения раннего периода развития острого панкреатита (ОП), является одной из важных в системе экстренной хирургии. Поскольку в запущенных случаях острый панкреатит дает значительный процент тяжелых полиорганных осложнений, приводя к высокой смертности и инвалидизации пациентов. Наиболее значимым моментом в комплексном лечении ОП остается терапия болевого синдрома, которая до конца не решена.
Нами использовалась методика лечения острого панкреатита методом иглорефлексотерапии (ИРТ). Обследовано 26 больных, которые поступили в хирургическую клинику института. Верификация диагноза проводилась на основании клинической картины заболевания, данных биохимических анализов и ультразвукового исследования (УЗИ) железы и ультразвуковой допплерографии аорты, брыжеечной артерии и чревного ствола. У 22 больных отмечалась отечная форма ОП, а у 4 пациентов - геморрагический панкреонекроз. Всем больным в динамике проводился ежедневный ультразвуковой мониторинг, для коррекции проводимой терапии. Клиника ОП характеризовалась интенсивным болевым синдромом, который являлся превалирующим симптомом заболевания. Акупунктура проводилась ежедневно, а при выраженных, повторных приступах боли соответственное количество сеансов. В зависимости от длительности и течения заболевания, стадии патологического процесса больным проводилось от 5 до 11 сеансов ИРТ. После каждого из сеансов ИРТ проводилось обязательное ультразвуковое исследование с определением величины, формы и структуры железы и изучением его кровотока. Подбор точек акупунктуры на каждый сеанс проводился индивидуально, с учетом клиники заболевания, в зависимости от времени воздействия и существующей пульсовой диагностики.
После проводимой акупунктурной терапии отмечалось восстановление эхоструктуры, размеров и контуров поджелудочной железы. Болевой синдром снижался на сеансе акупунктуры и постепенно, в течении 3-4 суток, полностью купировался. Для купирования болевого синдрома не применялись наркотические аналгетики. Режим ведения больных сохранялся таким же, как при стандартных методиках. Дополнительных способов лечения не проводилось. В основном, проводился курс стабилизирующей иглотерапии. Отмечено, что проведение ИРТ благоприятно влияет на течение ОП, только у 1 больного отмечалось прогрессирование процесса, закончившееся тотальным геморрагическим панкреонекрозом и хирургическим вмешательством, причем прогрессирование процесса проходило при улучшении общего самочувствия и уменьшении болевого синдрома. У 4 больных возникла клиническая картина гепатотоксического, гастро-дуоденального и ренального синдромов. У 1 пациента в дальнейшем отмечался пульмональный синдром, связанный с нарастанием интоксикации и прогрессированием процесса. Больному продолжалась ИРТ, которая позволила на 4 сутки стабилизировать процесс, снизить явления дыхательной недостаточности, купировать бронхоспазм.
Таким образом, ИРТ является альтернативным методом для лечения болевого синдрома и способствует стабилизации начавшегося деструктивного процесса в поджелудочной железе и снижает вероятность применения хирургических вмешательств. Причем ИРТ может применяться при всех стадиях развития патологического процесса в ПЖ. стр.161
 
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ, ЗУД, ТРЕВОГА, ДЕПРЕССИЯ У ГЕМОДИАЛИЗНЫХ БОЛЬНЫХ
Ю.Д.Игнатов, Н.П.Ванчакова, К.В.Рыбакова, А.А.Енькин
Кафедра фармакологии, кафедра психиатрии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, областная клиническая больница, г.Санкт-Петербург.

Цепь исследования. Исследовали психическую и соматическую составляющие синдромов хронической боли и зуда для выделения критериев применения психотропных препаратов.

Методы. В работе использовались клинический метод, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, 100 мм визуальная аналоговая шкала боли (VAS), Дартмунская шкала боли, шкала зуда (SCORAD-индекса).

Результаты. У 16 из 29, получавших гемодиализ по поводу ХПН, имелась хроническая боль, у 8- хронический зуд. Возраст 36±1,2 года. Длительность диализа 45,2±17,6 месяцев. Диализ был адекватным. Боли локализовались в конечностях, в спине в области позвоночника, в тазовых костях. По визуальной шкале от 4 до 7 баллов. Количество часов с болью было от 2-3 до 20 в сутки. В описании боли пациенты использовали среднее количество слов. Индекс боли 1,37±0,4. У больных с болью показатели депрессии составили 16,1±1,6, тревоги 15,6±1,8 баллов. У больных без боли 10,0±1,8 и 9,5±1,4 соответственно. Зуд локализовался в области нижних конечностей, спины, реже был диффузным. Зуд был умеренным, но мучительным. В описании зуда пациенты использовали среднее количество слов. Интенсивность зуда по визуальной шкале была от 3 до 5 баллов. У всех больных с зудом имелась сухость кожи, у одного - экскориации. Нарушений сна, обусловленных зудом, не было. SCORAD-индекс составил 21,1±1,8 баллов. Уровень тревоги и депрессии составили 10,6±2,1 и 13,0± 1,4 соответственно.

Заключение. В результате исследования установлено, что у гемодиализных больных между показателями тревоги, депрессии, боли, зуда имелась прямая зависимость. Зуд был ассоциирован со средними показателями аффективных расстройств, а боль - с более высокими. Сопоставление показателей выявило, что больные с зудом были более депрессивны, чем тревожны; а больные с болью были в равной степени депрессивны и тревожны. Такая структура расстройств позволяет сделать предположение, что при проведении психофармакотерапии у гемодиализных больных с зудом будут эффективны антидепрессанты тимолептического действия, у больных с болью - тимолептического и анксиолитического действий. стр.162
 
ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОЙ СИМПТОМАТИКИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Г.А.Блувштейн, Н.В.Богомолова, В.Ю.Томников Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов

Цепь работы: изучение особенностей клинической (болевой) симптоматики у больных старше 60 лет с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Методы исследования. Настоящая работа основана на изучении клинических проявлений язвенной болезни у 112 лиц пожилого и старческого возраста, поступивших в экстренное отделение БСМП г. Энгельса в течение 1993 -1996 гг. с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Проведен также анализ результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и 12 - перстной кишки у 52 больных.

Результаты. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в отличие от больных, возраст которых не превышает 60 лет, у пациентов изучаемой возрастной категории обострения язвенной болезни, а также ее осложнения в большинстве случаев не сопровождаются классическим болевым симптомокомплексом. У 23 больных, или в 20,5 % случаев развитие осложнений вообще не сопровождалось болевыми проявлениями, а у 29 больных, или в 25,9 % случаев болевой синдром был выражен лишь в незначительной степени. В 15,7 % случаев развитие гастродуоденального кровотечения сопровождалось исчезновением болей за счет ощелачивания кровью желудочного содержимого.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка и 12 - перстной кишки у большинства (78,5 %) пожилых пациентов со сниженной болевой симптоматикой были выявлены выраженные атрофические изменения и признаки деструкции нервных окончаний.

Заключение. Представленные результаты исследования свидетельствуют о наличии специфических особенностей клинико - морфологической картины и болевой симптоматики язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки у пожилых пациентов. В первую очередь это проявляется в отсутствии или слабой выраженности характерных болевых проявлений, что создает сложности диагностики развития осложнений у этой категории больных. Во многих случаях именно это является причиной поздней госпитализации и несвоевременной терапии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и обусловливает высокую вероятность неблагоприятных исходов стр.163