Травма нервной системы:
материалы научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов

Содержание

• ПРЕДИСЛОВИЕ
  Почетный профессор ОГМА,
  Лауреат Государственной
  премии России Ю. Н. Савченко
• РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ
  Ю. Н. Савченко
  Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ОГМА (Омск.)
• СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ВЫВИХАХ В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ТРАВМЫ
  В. П. Берснев, Н. П. Рябуха, В. М. Драгун, В. Н. Мусихин
  Санкт-Петербургская медицинская академия последи пломного образования, Ленинградская Областная клиническая больница (Санкт-Петербург 

ПРЕДИСЛОВИЕ
Почетный профессор ОГМА,
Лауреат Государственной
премии России Ю. Н. Савченко

Материалы очередной ежегодной конференции неврологов и нейрохирургов посвящены травматическим заболеваниям нервной системы. Как известно, черепно-мозговая травма вызывает психопатологические, неврологические и соматические нарушения.

Со времен прежних исследований на значительной каторге пациентов - бойцов и командиров Великой Отечественной войны, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, установлено тесное переплетение органического и функционального как при тяжелых формах повреждения, так и при так называемой легкой черепно-мозговой травме (Н. И. Савченко).

Легкая черепно-мозговая травма - одно и i наиболее частых неврологических заболеваний. Согласно Д. Р. Штульману, О. С. Левину, больные с легкой черепно-мозговой травмой составляют около 80% от числа госпитализируемых, что в абсолютном выражении составляет в различных странах от 130 до 200 на 100 тыс. населения.

Во все времена легкая черепно-мозговая гравма оставалась в тени более драматично протекающей тяжелой черепно-мозговой травмы. В процессе обсуждения проблемы травматических повреждений нервной системы предполагается установить особое внимание на последствиях и характере постгравматичееких расстройств (головные боли, головокружение, снижение р;Юотоспособности, быстрая утомляемость, нарушения сна, памяти и внимания). Предполагается обсудить известную в прошлом концепцию “функциональной асинапсии”, сопоставив ее с возникшей ныне концепцией Alexandera (цит. по Штульману) о “физиогенезс, трансформируемом в психогенез” у конкретного больного.

Одним из важных вопросов является вопрос организации специализированной помощи при нейротравматизме, обоснование и постановка реабилитационной службы с учетом патогенеза заболевания, функциональных особенностей организма и предшествующих заболеваний пострадавших. Социальная проблема лиц, перенесших нейротравму, вызывает острую необходимость участия в конференции представителей администрагщи го]х>да и области.

РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ
Ю. Н. Савченко
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ОГМА (Омск.)

В обществе, как и в межличностных отношениях, неизбежна порой необходимость выяснить понятия, чтобы хотя бы не доводить до вьшснения отношений. Трактовка понятий необходима и для чистоты научных помыслов, поисков и их трактовки. Примеров на этот счет много. Например, понятие Стресс- это понятие наслуху: от стресса "предупреждают, предостерегают", а многочисленные целители "снимают" и т.д. А между тем, "стресс -напряжение" - понятие предельно ясное - "без стресса нет нельзя на свете жить". В прошлом Ганс Селье в его институте экспериментальной медицины и экспериментальной хирургии в Монреале, а в последующем и в Ленинграде разъясняя проблему, предусмотрел издание новых публикаций переведенных на русский и обозначенных как "Стресс и Дистресс", "Стресс без Дистресса". Поэтому становится понятно, что дело не столько в стрессе, а сколько в нашем предрасположении к дистрессу.

Реабилитация, как понятие, в медицине часто фигурирует в словесных прениях и тоже нуждается в уточнении. Согласно советскому энциклопедическому словарю означает "восстановление в правах". Однако медицинская трактовка понятия реабилитация точно излагается в Dorland's Medical Dictionary.

Реабилитация - восстановление больным или травмированным пациентом до уровня самодостаточности, либо доходного трудоустройства, используя максимальные способности (профессиональный уровень) в минимально короткий период времени. Данное определение понятия реабилитации носит явный социальный отзвук и должно сопоставляться по иному, чем близкие понятия, как например, регенерация, реституция и другие, означающие также состояние возрождения применительно к ткани, органу, клетке, популяции.

На протяжении четверти века клиника неврологии и нейрохирургии является признанным центром - школой передового опыта в области медицинской реабилитации (эти достижения подтверждены решением коллегии Минздрава от 14.10.86, протокол 24/55).

Клиника исповедует известные направления систематизации и классифицирования психологических и психопатологических проявлений у больных, обобщая в реабилитации направленность тенденций, различая нозоцентрическую - установка на болезнь, антропоцентрическую - установка на человека, социоцентрическую - установка на связь личности с социальной средой.

Ноэдцентрическая направленность способствует оценке нарушения сознания, сензорно-моторных функций и функций высших отделов вегетативной нервной системы. Это уровень реанимации. Представляется, как это следует также из обзорной лекции Лорда Волтона, что восстановление структур мозга пораженных болезнью или травмой невозможно. Возможно улучшение функций при воздействии на перифокальные зоны. Это при любом виде заболевания:

о) рассеянного склероза, при котором перифокальной зоной являются структуры рядом с бляшкой, нарушающие способности проведения импульса в патогенезе болезни.

Другим примером может являться проблема инсульта и проблема реабилитации, а также вторичной профилактики с целью обеспечения независимости по показателям деятельности повседневной жизни. Известны сроки, продолжительность. В целом, как следует из Европейского соглашения, проблема реабилитации звучит так: снижение бремени последствий инсультов на уровне личности, семьи и общества в целом является значимым вызовом современному здравоохранению и научному сообществу.

Ставя целью привлечь внимание общественности, предполагается решать задачи не только с литературных воззрений, но и по опьггу работу клиники неврологии, нейрохирургии, реабилитации областной клинической больницы.

Структура клиники сложившейся за 40 лет нашей деятельности в Омске позволяет решать последовательно задачи реабилитации на уровне поликлиники, специализированных стационаров, включая реанимацию, восстановительного периода и реабилитации в условиях специализированных отделений.

Проблема острого периода, начального периода заболевания или травмы, исходя из реальных возможностей решается путем изучения так называемой ишемической полутени (penebrum) универсальной реакции мозга на любой процесс.

Соблазнительным является направление связанное с трансплантацией вообще (методика Румянцева 40 годов) и трансплантации эмбриональной ткани осуществленная в эксперименте С.И. Ере-ниевым при совместной курации с кафедрой В.В. Семченко. Личное

мнение о возможности реституции нейрона или его отростков остается сомнительным поскольку, на наш взгляд, нет достаточных оснований несмотря на сообщение из Калифорнии, Москвы и собственные впечатления.

Важно здесь же отметить известные мнения о невозможности стойких компенса1щй. "Время не лечит, а проявляет скрытые очаги поражения, рубцы мозга и души". С прошлых исследований Н.И. Савченко о некоторых патогенетических факторах травмы подчеркивается необходимость комплексного воздействия направленного на лечение не только на страдающий орган - мозг, но и на последствия этих страданий, выражающихся и длительно продолжавшихся нарушений всех видов обмена повышенного кроветворения и т.д. Поэтому внешнее воздействие, физиотерапия являются и сейчас актуальными в процессе восстановительного периода. Кинезотера-пия, спорт и труд в условиях восстановительного периода способствуют приближению условий для реальной социолизации сто.ть сложные в настоящих условиях жизни.

Необходимость широкого медико-биологического и социального подхода при организации оказания специализированной медицинской помощи неврологическому контингенту больных способствовала разработке системы лечебно-восстановительной помощи, которая используется как модель областного региона.

Начальный этап лечения предусматривает оказание первой помощи заболевшему или пострадавшему, госпитализация в специализированный стационар, в частности, в областную клиническую больницу с проведением патогенетической и симптоматической терапии. По смягчению острых проявлений патологического процесса приступают к медико-социальным мероприятиям. На качальном этапе реабилитации осуществляется физиотерапевтическое лечение с широкой гаммой воздействия (массаж, обтирания, УВЧ, дерсанвализация, общее УФО, электрофорез и др.).

Приступая к психологическим исследованиям, уточняется необходимость патогенетической психотерапии в плане ориентации больного на возвращение к трудовой деятельности, варианты возвращения к труду оцениваются постепенно и осуществляются позже в зависимости от физических возможностей больного, его личностных особенностей, опыта окружающего его специалистов, сложившихся социальных условий.

Реабилитационные мероприятия в условиях отделения реабилитации направлены на сохранение социально-личностного статуса.

Продолжается медикаментозная терапия. Однако удельный вес ее в комплексном лечении значительно уступает физиотерапевтическому лечению, лечебной физкультуре, психо- и трудотерапии.

Медико-социальные мероприятия являются одной из важных составляющих медицинской помощи. Состояние больных тесно связано с их психологическим статусом, участием в повседневной жизни и производственной деятельности. Больным рекомендуется сохранять максимально возможную активность во всех областях жизнедеятельности, если это соответствует степени индивидуальной физической выносливости и способности больного и исключает частые переутомления. Как следует из исследований академика Е.И. Гусева и сотрудников, именно такие изменения в методах ведения больных и использование реабилитации в сочетании с симптоматическим лечением и изменили клиническую картину течения рассеянного склероза, даже его первично прогрессирующих форм.

Важной областью построения реабилитационных программ является проблема вторичной профилактики мероприятий у больных перенесших острую фазу инсульта. Здесь предусматривается комплексная терапия с активной совместной работой невролога и кардиолога, а в случае каротидных стенозов и ангиохирурга. Хирургия каротидной артерии предлагается в ранние сроки после острой фазы инсульта. Оптимальная медикаментозная терапия включает антиагреганты. Научным приоритетом данной проблемы является определение: взаимосвязи питания и повторных сосудистых катастроф; - улучшение показателей здоровья в связи с модификацией факторов риска; - влияние длительного снижения артериального давления и уровня липидов крови у больных с инсультом; - эффективность альтернативных антиагрегантов при прямом сравнении с аспирином у больных с выраженной ишемией; - длительное лечение антикоагулянтами (без инсульта) больных с неклапанной фибрил-ляцией предсердий; - оптимального времени проведения каротидной хирургии после инсульта.

Одной из главных самостоятельных целей реабилитации больных с инсультом является повышение качества жизни (важно пытаться прибавить не только годы жизни, но и жизнь годам - один из лозунгов ВОЗ).

Проблема травматических повреждений центральной нервной системы подробно изучена в условиях клиники неврологии и нейрохирургии. Издан тематический сборник, в котором приняли участие наряду с неврологами и нейрохирургами представители травматологии и ортопедии, рентгенологии, судебной медицинской экспертизы, анестезиологии и реанимации - всего 27 публикаций с приложением списка литературы по вопросу.

Именно при позвоночно-спинномозговой травме возникла идея и реализована с целью использования адаптированных видов спорта в системе реабилитации больных с поражением позвоночника и спинного мозга. У ряда пациентов включение в активную спортивную деятельность приобрело ведущее значение в общем комплексе физической подготовки. Следует учитывать, что психологическим воздействием по-видимому обладает сам фактор соревнований. По-видимому, этот фактор и представляет ведущий био-психосоциальный потенциал личности, способствующий изменению направленнссти индивида, повышению уровня адекватных притязаний и самоутверждения личности.

За разработку и реализацию практической модели системы организации восстановительного лечения больных Главный Комитет ВДНХ постановлением N 505-Н от 16.07.1981 г. отметил комплексную клинику неврологии и нейрохирургии дипломом II степени, равно как и активных участников разрабатываемой проблемы.

Подробное исследование производилось и с пациентами неи-ронкологического плана. А. Ю. Савченко в процессе работы над докторской диссе)тгацией изложил методологию воздействия и условия компенсаторных возможностей пациентов в процессе физической и психологической адаптации в раннем и отдаленном периодах после хирургического и комбинированного лечения в интересах социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации при опухолях головного мозга.

Оценка физического состояния пациентов, уточняемая биохимическими и гемодинамическими показателями создала возможность уточнить модель реабилитационной службы созданной в Омске для разнообразной, охватывающей все этапы болезни, помощи лицам с дефицитом функции нервной системы. Достигнута цель изменения качестьа жизни пациентов посредством содействия сано-генетическим механизмам и достижениям соматической и психологической адаптации пациентов в новых условиях жизни.

Преемственность на этапах реабилитации предусматривает необходимость тесного контакта лечебного учреждения с учреждениями социальной поддержки инвалидов, постоянный диалог в сфере информационнiro обмена с Администрацией Омской области и города.

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ВЫВИХАХ В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ТРАВМЫ
В. П. Берснев, Н. П. Рябуха, В. М. Драгун, В. Н. Мусихин
Санкт-Петербургская медицинская академия последи пломного образования, Ленинградская Областная клиническая больница (Санкт-Петербург

При хирургическом лечении осложненных вывихов шейных позвонков на первый план после устранения вьцц-ха и ликвидации сдавления спинного мозга выступает проблема надежной внутренней фиксации оперированного сегмента позвоночника. Целью настоящей работы было изучение эффективности различных способов фиксации при осложненных вывихах шейных позвонков.

Материалы и методы. Оперировано 47 больных. Из них 37 мужчин и 10 женщин в возрасте от 17 до 64 лет. Средний возраст составил 35 лет. Частота вывихов распределилась следующим образом: СЗ - 2 (4,3%), С4 - 9 (19,1%), С5 - 21 (44,7%) С6 - 14 (29,8%), С 7 - I (2,1%). В 22 случаях (46,8%) вывихи сочетались с переломами задних структур позвонков. У 2 больных (4,3%) вывихи были одно-стооонними. У 16 больных (34%) наблюдался синдром полного поперечного нарушения проводимости спинного мозга, у 31 (66%) бьию частичное повреждение спинного мозга или его корешков.

22 больным произведено вправление вывиха из переднего доступа с фиксацией аутотрансплантатом.

В 25 случаях передний спондилодез аутотршсплаитатом дополнялся различными способами внутренней фиксации позвонков. Ич них 11 больным произведена фиксация скобой из никелида титана с термомеханической памятью формы, которая лнедрялась в тела смежных с поврежденным позвонков. В 14 случаях произведена комбинированная передне-задняя операция. Из ни:< 6 больным осуществлен задний проволочный спондилодез за д:/жки и остистые отростки, в 8 случаях задний спондилодез производился скобами из никелида титана.

Результаты и обсуждения. Целесообразность фиксации аутотрансплантатом объясняется возможностью моде-шрования трансплантата, однородностью его и фиксируемых mi тел позвонков.

отсутствием необходимости повторных операций. Однако, до образования костного блока необходима внешняя иммобилизация, которую мы осуществляли гипсовым головодержателем.

В группе больных, оперированных без дополнительной фиксации аутотрансплантата у 5 (23%) развился рецидив вывиха, что потребовало повторных оперативных вмешательств.

Использование дополнительных методов фиксации трансплантата позволило нам отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать проводить реабилитационные мероприятия и рано активизировать больных.

При применении скобы из никелида титана для переднего спондилодеэа обеспечивается неподвижность позвонков и трансплантата, при дозированной компрессии создаются оптимальные условия для костного сращения. Существенным недостатком данного способа фиксации является возможность миграции устройства вследствие резорбции кости. Мы наблюдали данное осложнение в одном случае, что привело к развитию пролежня пищевода. Скоба была удалена. Наложен жесткий головодержатель. Нарушения оси позвоночника при этом не произошло.

Стремясь восстановить прочность заднего опорного комплекса и одновременно устранить переднюю компрессию спинного мозга разрушенным межпозвонковьм диском мы применяем комбинированную передне-заднюю операцию, дополняя передний споидилодез аутотрансплантатом задними способами фиксации.

При заднем проволочном спондилодеэе основную проблему составляют технические трудности при проведении проволоки под дужками позвонков, что может привести к повреждению спинного мозга. Это осложнение развилось у одного больного и привело к значительному углублению неврологической симптоматики. Проводимые реабилитациониые мероприятия привели к частичному регрессу неврологического дефицита.

Стараясь исключить возможное осложнение при использовании проволоки мы стали применять скобы из никелида титана для заднего спондилодеза. Крючья скоб закрепляются за края дуг смежных с поврежденным позвонков, а не проводятся под всей поверхностью дужек. При использовании скоб из никелида титана для заднего спондилодеза каких-либо осложнений, связанных с данным способом фиксации не наблюдалось.

Выводы:

1. При вывихах шейных позвонков передний спондилодез аутотрансплантатом требует жесткой внешней иммоби

лизации торако-краниальной гипсовой повязкой до завершения формирования костного блдка, что неприемлемо у тяжелых больных и не предохраняет от развития рецидива вывиха.

2. Комбинированные передне-задние огерации обеспечивают первичную прочность и надежность фиксации оперированного сегмента позвончник;1, позволяют отказаться от внешней иммобилизации и рано начинать проводить реабилитационные мероприятия.

3. Использование скоб из никелида татана для заднего спондилодеза исключает возможность повреждения спинного мозга, значительно сокращает время операции.

Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. профессора А. Ю. Савченко -Омск , 1999. стр. 3 -13