Травма нервной системы:
материалы научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов

Содержание

• ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
  А. А. Бородина, В. Я. Мартыненков, I';. Б. Колотов
  Государственный институт последипломного усовершенствования врачей (Новокузнецк.)
• ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
  А. М. Власов
  Городская клиническая больница скорой и неотложной помощи № 1 (Омск)
• ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА
  А. Н. Горячев.. Л. С. Попов
  Кафедра травматологии ОГМА (Омск)

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
А. А. Бородина, В. Я. Мартыненков, I';. Б. Колотов
Государственный институт последипломного усовершенствования врачей (Новокузнецк.)

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью сочстанных повреждений и встречается в 79,8-89,4% от всех сочетанных повреждений, сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и её органов составляет 24,3 % .

Лечение больных с сочетанной ЧМТ и повреждениями грудной клетки сопровождается частыми осложнениями и высокой летальностью. Исход лечения этих больных находится в прямой зависимости от: качества оказания первой помощи больным уже на догоспитальом этапе, от транспортировки пострадавшего, от своевременной диагностики истинного характера и тяжести ЧМТ, обусловленных вторичными повреждениями головного мозга на фоне гиповентиляции легких при повреждениях органов грудной клетки и ее каркасности.

Материалы и методы. Сочетанная ЧМТ с повреждением грудной клетки и её органов прослежена у 52 бол! ных, находившихся в реанимационном отделении с 1995-98гт. Мужчин было - 46, женщин - 6. Возраст пострадавших от 4 до 70 лет. До 50 лет было 34, старше 50-ти - 18. Травматический шок отмечен у 16 больных. Травма в алкогольном опьянении получена 29 больными.

ЧМТ преобладала в клинической картине у 33 пострадавших, травма грудной клетки у 19. Самой частой причиной сочетанной травмы были транспортные происшествия - 30 пострадавших, падение с высоты - 14, в драке сочетанную травму получили 8 пострадавших. В зависимости от выраженности клинических проявлений больные разделены на три группы.

I группа - 23 больных с тяжёлой ЧМТ в сочетании с тяжёлой травмой грудной клетки (множественные, в том числе, флоттирую-щие переломы ребер, переломы грудины, разрывы лёгких, гемо-пневмоторакс, ушиб сердца, гематомы средостения).

II группа - 19 больных с лёгкой и средней степенью тяжести ЧМТ в сочетании с тяжёлой травмой грудной клетки.

III группа-10 больных с тяжёлой ЧМТ и лёгкой травмой грудной клетки.

Такое деление позволяло четко определиться в последовательности использования лечебно-диагностических пособий, направить усилия на главный фактор, угрожающий жизни. Помощь таким больным приобретает этапность при участии нейрохирурга, травматолога, реаниматолога.

У больных с флоттирующими переломами рёбер восстановление “каркасности” грудной клетки проводилось комплексом мероприятий, включающих подвешивание флоттирующего участка на демпферной тяге, эпидуральная блокада на уровне повреждения рёбер.

У 8 больных I группы и 4 больных III группы были выявлены внутричерепные гематомы, по поводу которых они были оперированы.

Результаты и их обсуждение. Респираторные расстройства как наиболее частое осложнение сочетанной ЧМТ и травмы грудной клетки имели место в 88,5 % (46 больных). Из них прямое повреждение лёгочной ткани отмечено у 32 из 46 пострадавших (ушибы и разрывы легких, внутрилегочные кровотечения, плевральные осложнения, аспирационные синдромы, пневмомедиастинум). У 14 больных через 3-5 суток после поступления обнаружены легочные осложнения с развитием интерстициального отека, посттравматической пневмонии, прогрессирующего нарушения газового состава крови.

Наиболее тяжелым течение ЧМТ было у больных I группы, что обусловлено не только тяжелой ЧМТ, но и тяжелой травмой

грудной клетки и ее органов. Это указывает на необходимость профилактики и интенсивного лечения “шокового лёгкого”, своевременного перевода таких больных на ИВЛ, предупреждения избыточных трансфузий жидкостей, своевременного назначения противоотёчного, антибактериального лечения, лечения прямыми антикоагулянтами. Анализируя 23 истории умерших, мы нашли, что у 6 больных лечение респираторных осложнений было запоздалым, его следовало начать па догоспитальном уровне. У 14 больных второй группы, с лёгкой и средней степени тяжести ЧМТ и сохранностью сознания применяли вспомогательную вентиляцию лёгких и несмотря на тяжёлую травму грудной клетки в этой группе летальность была наименьшей. У 2-х больных причиной смерти был множественный перелом рёбер слева, ушиб сердца, инфаркт миокарда.

В комплексном лечении ЧМТ, сочетанной с тяжёлой травмой грудной клетки проводилась продлённая эпидуральная блокада на шейно-грудном уровне у 25 больных (8 больных первой группы, 14 больных второй и 1 больной третьей группы).

Выводы:

Резервы для улучшения результатов лечения больных с черепно-мозговой и торакальной травмой представляются в:

1. Проведении комплекса мероприятий по нормализации внешнего дыхания как на госпитальном, так и на догоспитальном этапе.

2. Своевременной диагностике и удалении внутричерепных гематом.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
А. М. Власов
Городская клиническая больница скорой и неотложной помощи № 1 (Омск)

Сочетание повреждений головного мозга и костей лицевого скелета составляют 16,2 % от общего числа больных с черепно-мозговой травмой. Лечение пострадавших с сочетанным повреждением головного мозга и костей лицевого скелета в условиях клинического отделения ГКБСМП проводится дифференцировано, в зависимости от тяжести повреждений. Все больные условно разделены нами на четыре группы.

1 группа - 121 (10,3%) больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелыми повреждениями костей лицевого скелета. В эту группу входят больные с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор 2 и 3, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лида, сопровождающимися ушибами головного мозга тяжелой и средней степени тяжести, сдавлениями его внутричерепными гематомами, вдавленными осколками костей свода черепа.

Тактика лечения таких больных обусловлена, в основном. тяжестью состояния больного и все усилия направлены, главным образом, на стабилизацию состояния, нормализацию жизненно важных функций организма, комплексное лечение острой черепно-мозговой травмы. Интубация (трахеостомия) при нарушении внешнего дыхания, ИВЛ, остановка наружного кровотечения. восполнение кронопотери, противошоковая терапия, коррекция водно-электролитного баланса, дегидратационная терапия. Выполняются неотложные нейрохирургические вмешательства: удаление гематом, гидром, декомпрессивная трепанация черепа, первичная нейрохирургически обработка вдавленных переломов. Одновременно осуществляется временная иммобилизадия отломков челюстей, обработка ран мягких тканей, удаление вывихнутых зубов. В отдельньх случаях одновременно с нейрохирургическим вмешательством проводится полная первичная хирургическая обработка ран лиц.1, включая репонирование и постоянную иммобилизацию отломкое, вопрос о возможности такого вмешательства решается с челюстно-лицевым хирургом, после выведения больного из тяжелого С01ТОЯНИЯ обычно на 5-7 реже 10-12 сутки осуществляется постоянная иммобилизация отломков костей лица. Применялись: двучелюстное шинирование с зацепными петлями и межчелюстным вьпяжением с наложением пращевидной или бинто-марлевой теменно-подбородочной повязок, остеосинтез проволочным швом, остеосинтез спицами Киршнера, фиксация отломков по Фальтину-Адамсу. В отдельных случаях проводилась хирургическое репонирование огломков. При переломах нижней челюсти применялись назубные шины с зацепными петлями, остеосинтеч проволочным швом или спицами Киршнера. В дальнейшем периоде назначалась массивная инфузионная, антибактериальная, гормональная, противовоспалительная, сосудистая, противосудорожная, симптоматическая, восстановительная терапия, а также физиолече-ние. Тактика ведения таких больных определяется совместно с челюстно-лицевым хирургом.

2 группа 143 (12,2%) больных с тяжелой черепно-мозговой и легкой челюстно-лицевой травмой. В нее входят больные с тяжелыми ушибами, размозжением вещества головного мозга, сдавлениями его, переломами свода и основания черепа. В сочетании с повреждениями нижней челюсти, верхней челюсти по типу Ле Фор 1 и переломы скуловой кости.

Тактика лечения таких пациентов схожа с первой группой: на фоне массивного лечения черепно-мозговой травмы в условиях нейрохирургического отделения. Консультация челюстно-лицевого хирурга проводится в течение 4 суток для определения тактики ведения и сроках иммобилизации отломков, которая выполняется на месте, либо, по стабилизации состояния, больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения.

3 группа 277 (23,6%) больных с легкой черепно-мозговой и тяжелой челюстно-лицевой травмой. В нее вошли пострадавшие с ушибом легкой степени и сотрясением головного мозга, в сочетании с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор 2 и 3, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица. Такие пациенты, после осмотра челюстно-лицевого хирурга или стоматолога переводятся в профильное отделение по мере стихания общемозговой симптоматики.

4 группа 631 (53,8%) больных с легкой черепно-мозговой и легкой челюстно-лицевой травмой. Это сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени в сочетании с изолированными повреждениями нижней челюсти, скуловой кости, верхней челюсти по типу Ле Фор 1, травматическая экстракция и вывихи зубов.

Все хирургические вмешательства (остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка ран, удаление зубов и др.) выполняется при поступлении пациента. Постоянная фиксация отломков производится после стихания общемозговой симптоматики, как правило, на 3-4 сутки стоматологом или челюстно-лицевым хирургом в отделении, либо, если позволяет состояние, больной переводится в профильное отделение.

Выводы:

1. Данные проведенного анализа показывают актуальность вопроса о выборе правильной тактики ведения этой категории больных.

2. Своевременный осмотр стоматолога или челюстно-лицевого хирурга улучшает качество лечения данной патологии.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА
А. Н. Горячев.. Л. С. Попов
Кафедра травматологии ОГМА (Омск)

Нами за 20 лет накоплен клинический опыт по диагностике. консервативному и оперативному лечению 132 больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Увеличение числа публикаций связано не с увеличением заболеваемости, а с улучшением диагностики с применением, кроме ставшей традиционной рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, нацеленности и настороженности на возможность остеомиелита позвоночника. Ещ; В. Ф. Войно-Ясенецкий говорил: “Если бы исследование позвоночника было бы правилом у патологоанатомов при всяком тяжелом септическом заболевании, то врачи скоро бы отказались от мнеяия о большой редкости остеомиелита позвоночника”.

Наиболее типичная локализация первичной костной деструкции при остеомиелите позвоночника - субхондральная область, а именно край позвонка между диском и передней продольной связкой. На профильной рентгенограмме это дает картину разрушения “переднего угла” тозвонка, чаще верхнего. В первые 1,5-2 месяца заболевания деструкция распространяется по всей поверхности за-мыкательных пласгинок позвонков и становится контактной. Характер деструкции при остеомиелите преимущественно плоскостной, с небольшой лакуна здой уэурацией контактных поверхностей. Глубина деструкции в п])еобладающем числе наблюдений (82,7%) не превышает 1/3 высоты тел позвонков. Могут встречаться более глубокие разрушения (17,3%), вплоть до субтотальных, что может затруднять диагностику. Склерозирование костной ткани позвонков отмечается на 6-8 неделе заболевания, вначале в виде вала, отграничивающего зону деструкции. Формирование краевых костных разрастании на уровне пораженных позвонков (“скоб”) наблюдается у большинства больных и бывает отчетливо выраженным к концу 3-го месяца воспаления, иногда и раньше. Образование костных “скоб” нередко встречаете я у соседних с пораженными позвонков. Их образование не свидетельствует о затихании процесса.

Оптимистичным в плане ранней диагностики остеомиелита позвоночника может быть применение КТ и МРТ. МРТ обладает значительными преимуществами перед другими методами диагностики. Эта техника позволяет визуализировать спинной мозг, связки, сухожилия. Снижение сигнала Т1 свидетельствует об инфильтрации и воспалительной экссудации. В режиме Т2 при воспалении появляется более интенсивный сигнал. Все это приближает метод по чувствительности к исследованию с радионуклидами. Опыт применения МРТ у 50 больных показывает высскую чувствительность этого метода. Преимуществом этого метола является и тот факт, что в режиме Т2 могут быть выявлены изменения в мягких тканях, прилегающих к зоне воспаления, очевидно в связи со вторичным отеком в этой зоне.

Из 132 наблюдаемых нами больных у 125 были поражены тела позвонков, а дужки и остистые отростки только у 7 больных. Наш клинический опыт по диагностике и лечению ге^уатогенного остеомиелита позвоночника, данные КТ и МРТ позволяют также утверждать, что первоначальный гнойный процесс возникает не в фиброзном кольце диска (“дисцит”, как полагает Г. Т. Малюков, 1994), а в субхондральном отделе тела позвонка. Периферия позвонка состоит из средне- и мелкоячеистых участков, более богатых сосудами. Центрально располагается малососудистый барьер крупных ячеек, который защищает позвонок от общей гаэйной инфильтрации.

Поражение шейного отдела отмечено у 6 б-эльных. Все больные оперированы в первые дни постановки диагноза. У двух из них были признаки компрессии спинного мозга с явлениями тетрапаре-эа. У одной больной процесс локализовался в передней дуге С1 позвонка, с переходом на переднюю суставную поверхность зуба С2.

Диагноз удалось поставить с помощью компьютерной томографии. Выявлены зоны деструкции сливного характера в передней дуге и зубовидном отростке с выраженным паравертебральным мяг-котканным компонентом преимущественно справе.. У больной наряду с повышением температуры и воспалительными изменениями в крови отмечались явления тетрапареза, сильная головная боль, явления нестабильности. После 1гредоперационной подготовки передним доступом выполнена операция резекции части передней дуги атланта, агланто-зубовидного сустава и зуба С2 позвонка. Передний спондилодез аутотрансплантатом. Рана дренироиана. После установления гистологического диагноза - остеомиелит, к проводимой антибиотикотерапии добавлено физиолечение (УВЧ, магнитотера-пия). Иммобилизация в процессе операции и первые семь дней осуществлялась скелетным вытяжением за скуловые дуги, затем гипсовой торако-краниальнои повязкой. Выздоровление. На контрольной компьютерной томофамме (серия) отмечена положительная динамика, уменьшение зоны деструкции в передних отделах атланта, выраженные процессы остеосклероза.

Лечение гематогенного остеомиелита позвоночника должно быть комплексным и включать консервативные мероприятия:

1. Покой иммобилизация.

2. Антибактериальная терапия (линкомицин, далацин С).

3. Иммунокоррекция.

4. Коррекция нарушений гомеостаза.

5. Инфузионная терапия.

6. Физиолечение (УВЧ).

7. Детоксикация, УФО крови.

8. ГБО.

Хирургическое пособие к резекции тел пораженных позвонков, замещение дефекта ауготрансплантатом.

Всего операции по поводу гематогенного остеомиелита проведены у 65 больных. У 5 из них процесс локализовался на шейном уровне, у 5 в грудном и у 55 в поясничном отделах позвоночника, у 5 больных процесс локализовался в дужках и остистых отростках. Все они оперированы, произведена резекция дужек или остистых отростков. Задний спондилодез не проводился.

Мы придерживаемся мнения ряда авторов, что оперативное вмешательство при остром гематогенном остеомиелите должно быть ранним, радикальным и, по возможности, одномоментным. По срочным показаниям оно должно выполняться при первых симптомах эпидурита и компрессии позвоночного канала. Мы располагаем наблюдениями поздней диагностики у 4 пациентов, которые в статистику не вошли. Больных авторы консультировали в других лечебных учреждениях. Процесс развивался по единому сценарию:

высокая температура, интоксикация, боли в позвоночнике, гнойный дисцит, прорыв в спинномозговой канал, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов, сепсис. Все больные погибли от сепсиса и полиорганной недостаточности. Поздняя диагностика не позволила своевременно выполнить хирургическую санацию гнойного очага. Это позволяет оценивать гематогенный остеомиелит как тяжелое заболевание.

Правомочно деление операций на неотложные и плановые. Первые производятся в тех случаях, когда консервативное лечение не оказывает должного воздействия ни на общее состояние больно

го, ни на местный процесс. У больных держится стойкая субфеб-ри.тьная температура, наблюдается выраженная интоксикация, остаются воспалительные изменения со стороны крови. Плановые операции являются конечным звеном, завершающим консервативное лечение при значительной деструкции позвонион, наличии очагов деструкции, секвестров, признаках нестабильности, интоксикация. Цель операции при гематогенном спондилите - экономная резекция пораженных участков тел позвонков и замещение дефекта костным трансплантатом. На безопасность и целесообразность костной пластики после резекции тел позвонков и диска при о.л-еомиелите есть указания в работах Я. Л. Цивьяна (1964). Д. Г. Коваленко (1974) и др.

Заключение:

Гематогенный остеомиелит не является редким заболеванием. Возможна и важна ранняя диагностика остеомиелита позвоночника с учетом клинической картины, рентгеновских данных, КТ и МРТ. Применение МРТ позволяет поставить диагноз на нторой неделе заболевания. Программа лечения должна включать хирургическую санацию очага с костной аутопластикой дефекта, ан гибактериальную терапию, иммунокоррекцию, коррекцию нарушений гомеостаза

Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. профессора А. Ю. Савченко -Омск , 1999. стр. 11 - 19