Содержание

• ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
  В. И. Ларькин, И. И. Ларькин, В. В. Мишкин
  Детская городская клиническая больница Ns 3 (Омск)
• ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У РЕБЕНКА С СОПУТСВУЮЩЕЙ АНОМАЛИЕЙ АРНОЛЬДА-КИАРИ
  И. И. Ларькин, В. И. Ларькин
  Детская городская клиническая больница No 3 (Омск)
• НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ ДЕТСКОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ
  И. И. Ларькин, В. И. Ларькин
  Детская городская клиническая больница No 3 (Омск)

ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
В. И. Ларькин, И. И. Ларькин, В. В. Мишкин
Детская городская клиническая больница Ns 3 (Омск)

Проанализированы исходы лечения 154 пациентов пролеченных в отделении нейрохирургии в период с 1993 по 1999 год. Критерием отбора больных служила перенесённая тяжелая ЧМТ, сопровождающаяся при поступлении коматозным состоянием, оцененным по шкале ком Глазго от 3 до 8 баллов. Однодневную кому перенесло 45 детей, кому до 5 дней - 48 , до 10 дней - 29, до 20 дней - 21, более 20 дней - 11 детей. Мальчики составили 63% (97 детей), девочки 37% (57 детей). Возраст больных варьировал от 7 дней до 15 лет. 101 больной имел различные хирургические формы повреждения головного мозга: изолированные оболочечные гематомы; очаги ушиба и размозжения головного мозга в сочетании с оболочечной гематомой; очаги ушиба и размозжения головного мозга; очаги ушиба и размозжения головного мозга в сочетании с вдавленным переломом; очаги ушиба и размозжения головного мозга в сочетании с оболочечной гематомой и вдавленным переломом. Показания к оперативному лечению определялись клинико-морфологической формой очагового поражения мозга и фазностью клинического течения ЧМТ. Предпочтение отдавалось операциям декомпрессивной направленности (89 случаев), костно-пластическая трепанация выполнена у 5 больных, метод длительного эндокапсулярного наружного дренирования применен 7 раз у детей первого года жизни. Летальность в группе оперированных больных составила 17,8% (18).

Значительная часть больных (53) лечилась консервативными методами, летальность в этой группе составила 33,9 % (18). Среди 36 умерших больных 69,4% имели политравмы. Сочеганные повреждения органов брюшной полости (разрывы паренхиматозных органов) имели 16% больных; тяжелую торакальную травму (ушиб легкого и сердца, множественные переломы ребер, пневмо- и гемоторакс) - 16%, множественную скелетную травму (переломы позвоночника, таза, конечностей) - 22%; геморрагический шок III ст. -5%; травму лицевого скелета - 8,3% больных. Переломы костей основания черепа имели 75%, а картину травматического шока 61% погибших. Смерть больных в первые сутки после травмы наступала от несовместимых с жизнью повреждений, в более поздние сроки - от осложнений травмы. Из 154 больных выжили с хорошим восстановлением 63,6% (98). выжили с серьезным неврологическим дефицитом - 12,9% (20), в вегетативном состоянии остался один больной, умерло - 23,3% (36) больных.

Таким образом, наличие у больного тяжелой ЧМТ и сочетап-ной травмы, сопровождающейся травматическим шоком и мозговой комой, оцениваемой по шкале ком Глазго в 3-4 балла, значительно ухудшают прогноз. Наличие перелома костей основания черепа делает прогноз более серьезным. Интенсивная терапия вазогенного отека мозга в комбинации с активной хирургической тактикой позволяет значительно улучшить результаты лечения тяжелой ЧМТ.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У РЕБЕНКА С СОПУТСВУЮЩЕЙ АНОМАЛИЕЙ АРНОЛЬДА-КИАРИ
И. И. Ларькин, В. И. Ларькин
Детская городская клиническая больница No 3 (Омск)

Повреждения черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста занимает 40 - 50 %. Исследуя пострадавших детей с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), мы выявили, что различные аномалии развития центральной нервной системы (ЦНС) существенно влияют на клинические проявления травмы. Сочетанная патология ЦНС встречалась в виде: гидроцефалии, микроцефалии, арахноидальных кист головного мозга, аномалией развития краниовер-тебральной области, частичного краниостеноза, мегацефалии и др. В таких случаях трудности диагностики и правильность оценки клинических проявлений пострадавшего с ЧМТ во многом зависят от умения врача правильно интерпретировать имеющиеся данные, заподозрить наличие аномалии развития ЦНС. во многих случаях компенсированных до травмы.

Это в полной мере относится к аномалии Арнольда-Киари. Различные ее варианты, возможность сочетания с различными аномалиями развития кранио-вертебральной области затрудняют клиническую интерпретацию и выбор лечения.

В качестве примера приводим историю болезни больного С., 9 лет, поступившего 03.09.98. с диагнозом: Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Линейныи перелом левой височной кости с переходом на основание. Отогемолик-ворея слева. Отек пиювного мозга. Дислокационный синдром. При поступлении состояние тяжелое, уровень сознания - сопор, анизокария S>D, парез взора внерх. левосторонний умеренный гемипарез, патологические стопные знаки с 2х сторон. Брадикардия 60- 66 в мин. Рентте-нологачески: линейный перелом левой височной кости. Эхо-31 : дислокации срединных структур не выявлено. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации. В первые сутки сохранялась анизокария, появилась выраженная диссоциация оболочечных знаков, стволовая симптоматика с дислокационной окраской, нарастание брадикардии до 50-56 в мин. Нейроофтальмолог выявил стушеванность границ дисков зрительных нервов, расширение вен. По экстренным показаниям, для исключения гематомы задней черепной ямки (ЗЧЯ) проведена МРТ, которая выявила аномалию Арнольда-Киари 2 типа. Ко вторым суткам оглушен, гемипарез регрессировал до легкого, появилась тенденция к нормализации частоты пульса. Учитывая положительную динамику и состоянии больного на фоне проводимой консервативной терапии, декомпрессия ЗЧЯ не проводилась. На 6 сутки исчезла брадикардия, на S сутки менингеальные знаки. Дальнейшее лечение привело к исчезновению патологических знаков и пареза взора вверх. Выписан на 30 сутки в удовлетворительном состоянии.

Описанный случай иллюстрирует трудности клинической диагностики и лечения ЧМТ, сочетающейся с аномалией Арнольда-Киари 2, и определяет важюйшую роль МРТ в диагностике и выборе тактики лечения.

НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ ДЕТСКОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ
И. И. Ларькин, В. И. Ларькин
Детская городская клиническая больница No 3 (Омск)

Отделение детской нейрохирургии создано на базе ДГКБ-3 в 1993 году. В состав отделения входили: заведующий отделением - врач нейрохирург, 5 врачей тржматологов, из которых 1 имел специализацию по нейротравмагологии, нейроофтальмолог, нейрофизиолог. Отделение оказывало неотложную помощь детям с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), врожденными аномалиями развития центральной нервной системы. В настоящее время в отделении работают 9 враней-нейрохирургов (два из которых имеют высшую категорию, один первую, один вторую по нейрохирургии), нейроофтальмолог, нейрофизиолог, отоневролог. Все врани-нейрохирурги имеют первичную специализацию по нейрохирургии, 4 окончили клиническую ординатуру. Изменения качественного состава изменило и показатели работы отделения.

В своей работе мы изучили 122 истории болезни детей с ЧМТ, находящихся на лечении в отделении нейрохирургии с 1993 по 1998 гг. Для анализа были отобраны истории болезни детей, оперированных по поводу различных “объемных” форм тяжелой ЧМТ и которым в последующем выполнялась краниопластика. Вторую группу составили дети, которым первично выполнена первичная обработка вдавленного перелома. Для анализа взяты результаты работы за 1993-1994 и в качестве сравнения за 1997-1998 гг. В 1993-1994 гг. оперировано 29 детей по поводу тяжелой ЧМТ. В 12 случаях первично произведена костно-пластическая трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом. В связи с отсутствием положительной динамики и нарастанием признаков отека и дислокации мозга в послеоперационном периоде больные реоперированы, костные лоскуты были удалены. Во всех случаях процедива гематом не наблюдалось, а ухудшение в состоянии больных было связано с уникальной отечной реакцией мозга ребенка на травму, при отсутствии достаточного эластического резерва мозга. Ликворо-краниальный индекс у детей составляет 2,1±0,9% (Takeda, Matsuzawa 1984).

Реконструктивные операции на своде черепа проводились в среднем через 5,1 месяца. Первичная нейрохирургическая обработка вдавленных переломов проводилась в 8 случаях, репозиция отломков и первичная краниопластика измельченной костью выполнена в 2-х случаях. Летальность при лечении тяжелой ЧМТ составила 36.3%. За период 1997-1998гт оперировано 55 детей с тяжелой ЧМТ. Повторно оперировано 3. Реконструктивные операции на костях свода черепа проводились в средние сроки 4 мес. Первичная нейрохирургическая обработка вдавленных переломов проводилась в 17 случаях, первичная краниопластика в 10 случаях, КПТ с репозицией отаомиов в 6 случаях. Пластика основания ПЧЯ с применением биологического клея М-8 выполнена 4 пациентам, в связи с массивной носовой ликвореей. Летальность при лечении тяжелой ЧМТ составила 20,7 %.

Проведение ранних реконструктивных операций на костях свода и основания черепа позволяет значительно улучшить результаты лечения детей с ЧМТ.

Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. профессора А. Ю. Савченко -Омск , 1999. стр. 35 - 39