Содержание

• О ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ПОСТРАДАВШИХ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
  Э. А. Лебедев
  Российский нейрохирургический институт им. проф. А. А. Паленова (Санкт-Петербург)
• СОСТОЯНИЕ ГЛАЗНОГО ДНА У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
  Э. Д. Лебедев
  Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова (Санкт-Петербург)
• ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
  Э. А. Лебедев
  Российский нейрохирургический институт и.4. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург) 

О ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ПОСТРАДАВШИХ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
Э. А. Лебедев
Российский нейрохирургический институт им. проф. А. А. Паленова (Санкт-Петербург)

Изучены истории болезни 1918 стационарных больных с ушибами головного мозга (УГМ) средней и тяжелой степени, лечившихся в различных нейрохирургических отделениях Санкт-Петербурга в 1994-1995 гг. Состояние алкогольного опьянения было зарегистрировано у 696 человек (36,3%), в том числе у 605 мужчин и у 91 женщины. По данным В. В. Яра и др. (1990) в бывшем Советском Союзе состояние алкогольного опьянения при черепно-мозговой травме (ЧМТ) отмечено в 10-15% случаев. Однако все эти данные являются явно занчжснкыми.так как пострадавшие с ЧМТ нередко обращаются за медицинской помощью через 2-3 суток после травмы, когда признаков алшгольной интоксикации уже обычно нет. Нередко дежурным врачом отмечается явный запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, а при исследовании крови алкоголь не обнаруживается, что также занижает процент лиц в состоянии опьянения. Иностранные авторы указывают на более высокую частоту алкоголизации при ЧМТ - до 44-50% (Е. Хейккинен и др„1981; С. Галбрайт, 1987).

Исследование крови на содержание алкоголя должно проводиться каждому пострадавшему с ЧМТ, особенно при дррожно-транспоргных происшествиях и производственной травме. Но это требование соблюдается далеко не всегда: из 6% больных с клиническими признаками алкогольного опьянения у 261 человек (37,5%) кровь на содержание алкоголя не была исследована, а у 45 пациентов (6,5%) кровь на анализ была взята, но результатов исследования в историях болезни не обнаружено. Еще у 54 человек (7,8%) имелся чёткий запах алкоголя в выдыхаемом воздухе при поступлении, но алкоголь в крови не обнаружен. Содержание алкоголя в крови у больных с ЧМТ составляло от 0,05 о/оо (остаточные явления опьянения) до 2,5 — 4,0 о/оо и более (опьянение тяжелой степени).

Лица в состоянии алкогольного опьянения должны рассматриваться как группа повышенного риска в плане возможности получения ЧМТ, так как они часто теряют контроль за своими действиями. Наличие алкогольной интоксикации значительно утяжеляет течение ЧМТ и нередко затрудняет своевременную диагностику. Имеется опасность не распознать наличие травматического сдавлеяия головного мозга у этих пациентов. Поэтому данная группа большк требует особого внимания со стороны дежурного медицинского персонала больниц. Во всех стационарах для взрослого населения Санкт-Петербурга в составе приёмных отделений выделены специальные изо-таторы, где пациенты, поступившие в состоянии алкогольного опьянения, наблюдаются дежурными врачами и средним медперсоналом от нескольких часов до суток и более. За это время проводятся все необходимые диагностические исследования (краниограммы, ЭхоЭС, КТ-сканирование), осмогры смежными специалистами. Осуществляется дезинтоксикаци-онная терапия. По мере выхода больных из состояния алкогольного опьянения уточняется анамнез и диагноз. Если убедительных данных за наличие ЧМТ не устанавливается, то пациенты отпускаются домой. При признаках сдавления головного мозга решается вопрос о переводе пострадавших в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии и о целесообразности оперативного вмешате.пэства.

Таким образом, больные в состоянии алкогольного опьянения должны рассматриваться как группа повышенною риска в плане возможности получения тяжёлой ЧМТ; поэтоиу т])ебуют повышенного внимания со стороны медицинского персонал.1 скорой помощи, приемных отделений больниц. Наличие алкоголы-ой интоксикации загрудняет диагностику ЧМТ и утяжеляет течение травмы.

СОСТОЯНИЕ ГЛАЗНОГО ДНА У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Э. Д. Лебедев
Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова (Санкт-Петербург)

Проанализированы истории болезни 1103 больаьк с ушибами головного мозга (ИМ) средней и тяжелой степени, мторые лечились в 1994-1995 гг. в различных нейрохирургических отделениях Санкт-Петербурга. Все они осмотрены окулистами, в основном (8" ,5%) в первые три дня после госпитализации.

У 103 пострадавших (9,3%) выявлены застойные диски зрительных нервов (ДЗН). Чаще всего эти изменения носили начальный характер в виде смытости контуров сосков и рагширения вен. У больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) отмечался рез-ко выраженный отёк ДЗН с кровоизлияниями в их ткань. Укачанные изменения на глазном дне встречались чаще и были сильнее выражены при УГМ тяжелой степени (85 чел.), реже и менее выражены - при УГМ средней степени (18 чел).

Застойные изменения наблюдались с обеих сторон у 70 человек, на правом глазном яблоке - у 22 чел. и на левом глазном яблоке - у 11. Они встречались как при сдавлениях головного мозга, так и без таковых. Начальные застойные ДЗН (одно- и двусторонние) выявлены у 21 больного без каких либо данных за наличие сдавления мозга. Например, у мальчика 10 лет с диагнозом “сотрясение головного мозга” имели место стойкие двусторонние начальные застойные ДЗН.

Застойные изменения на глазном дне значительно чаще встречались у больных со сдавлениями головного мозга (82 чел. или 79,6%). Причём эти изменения чаще были двусторонними (55 чел.), реже на стороне сдавления мозга (18 чел.) и на противоположной очагу сдавления стороне (9 чел.)

Вероятно, наличие начальных застойных изменений на глазном дне при так называемой “лёгкой” ЧМТ должно давать врачам право ставить диагноз УГМ даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, при удовлетворительном состоянии больного - ситуация, аналогичная таковой при переломах костей черепа или при наличии крови в ликворе у пострадавших с клинической картиной сотрясения головного мозга.

На нашем материале застойные изменения на глазном дне чаще всего наблюдались при внутричерепных травматических гематомах. Причём, после оперативного удаления гематом постепенно происходило обратное развитие этих явлений вплоть до полной нормализации картины глазного дна. Известно, что указанные изменения на глазном дне являются следствием повышения венозного и ликворного давления. После устранения сдавления головного мозга циркуляция ликвора и венозной крови в полости черепа постепенно нормализуется и явления застоя на глазном дне регрессируют.

Таким образом, несмотря на широкое применение КТ и МРТ-исследований в целях диагностики при ЧМТ нейроофтальмологиче-ские данные у пациентов с этой патологией имеют важное значение, позволяют правильно оценить тяжесть травмы, динамику регресса повреждения головного мозга.

Наличие даже начальных застойных изменений ДЗН дает основание ставить диагноз УГМ даже в случаях так называемой “легкой” ЧМТ при отсутствии очаговой неврологической симптоматики.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Э. А. Лебедев
Российский нейрохирургический институт и.4. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург)

Проанализированы истории болезни 1918 пациентов с ушибами головного мозга (УГМ) средней и 'тяжёлой степени, лечившихся в различных нейрохирургический огделениях Санкт-Петербурга в 1994-1995 гг. Эпилептический синдром отмечен у 257 больных (13,4%). Чаще наблюдались генерализованные (87,9%), реже - фокальные судороги (9,7%). Эпилептический статус зарегистрирован у 6 человек (2,4%).

Имеются определённые трудности своевременной диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у пациентов с судорожным синдромом. Нередко такие больные доставляются машинами скорой помощи в приёмные отделения больниц с неопределённым диагнозом “после судорожного припадка”. Они обычно наблюдаются дежурными врачами в условиях приёмного покоя от нескольких часов до суток и более. В течение этого времени проводятся все необходимые диагностические мероприятия (обзорные кранио-граммы, Эхо-ЭС, КТ-сканирование полости черепа, исследование ликвора, осмотры смежных специалистов). Одновременно проводится консервативная терапия (дегидратация, противосудорожные препараты). По мере выхода больных из судорожного состояния уточняется анамнез. Если при обследовании и наблюдении за больным в динамике данных за ЧМТ не выявляется, то такие пациенты отпускаются домой с рекомендацией явки в поликлинику к неврологу. В случаях обнаружения травматического сдавления головного мозга решается вопрос о целесообразности оперативного лечения.

На нашем материале встретились пострадавшие, доставленные после генерализованного судорожного приступа. При осмотре в приёмном отделении клинических данных зе сдавление головного мозга не было выявлено, а при секционном исследовании обнаруживались внутричерепные гематомы. Так, больной Ц. 25 лет (и.б. № 22914, больница № 16) доставлен с улицы после генерализованного судорожного приступа. Осмотрен дежурными неврологом и реаниматологом. Состояние тяжёлое, сопор. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет. Обзорные краниограммы и Эхо-ЭС - без патологии. Ликвор кровянистый. Умер в приёмеом отделении через 1 час после поступления. На секции - массивная субдуральная гематома правого полушария головного мозга объемом 150 мл.

Судорожный синдром может быть одним из ранних и даже единственным клиническим проявлением травматических внутричерепных гематом, особенно - субдуральных. Наличие фокальных судорог в конечностях нередко позволяет врачам правильно локализовать гематомы в контрлатеральном полушарии головного мозга даже без ЭхоЗС и КТ-данных.

Выявлены случаи, когда на протяжении нескольких месяцев и даже лет после ЧМТ пациенты с эпилептическим синдромом лечились у невропатологов по поводу “эпилепсии”, получали разнообразные противосудорожные препараты без особого эффекта. Только КТ или МРТ-сканирование головного мозга позволяло поставить правильный диагноз внутричерепной гематомы и провести оперативное лечение.

Т. Цвимпфер и др. (1997) относят больных эпилепсией к группе риска в плане возможности получения тяжёлой ЧМТ. Авторы рекомендуют проводить как можно раньше КТ-исследование головного мозга при ЧМТ, полученной во время эпилептического приступа с целью исключения внутричерепной гематомы.

Таким образом, наличие эпилептического синдрома у пострадавших с ЧМТ в анамнезе должно настораживать врачей в плане исключения травматического сдавления головного мозга. Пациенты с повторными судорожными приступами при отсутствии эффекта от консервативной антиконвульсивной, рассасывающей и дегидрата-ционной терапии с наличием в анамнезе даже “лёгкой ЧМТ” нуждаются в КТ или МРТ-исследовании для исключения травматических внутричерепных гематом.

Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. профессора А. Ю. Савченко -Омск , 1999. стр. 39 - 45