Содержание

• АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
  Ю. В. Лосев, В. А. Пирогов, Е. А. Стародубцева
  Областная клиническая больница (Омск)
• АКТУАЛЬНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ СТВОЛА У ДЕТЕЙ
  С. Ю. Лоханова, В. И. Ларькин
  Детская городская клиническая больница № 3 (Омск)
• ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
  Е. В. Маренко, В. И. Ларькин, И. В. Захаров
  Детская городская клиническая больница 3 (Омск) 

АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Ю. В. Лосев, В. А. Пирогов, Е. А. Стародубцева
Областная клиническая больница (Омск)

Главная задача анестезии - поддержание адекватной перфу-зии путем стабилизации среднего артериального давления (АДср) и профилактики увеличения внутричерепного давления (ВЧД). Церебральное перфузионное давление ЦПД=АДср-ВЧД является основной детерминантой церебрального кровотока (ЦК) и, следовательно, транспорта кислорода к мозгу, особенно в ситуациях, когда церебральная ауторегуляция нарушена. Проходимость дыхательных путей, восстановленная немедленно, существенно снижает риск вторичного ухудшения и улучшаются шансы на выздоровление. У большинства больных безопасный предел снижения АДср составляет 50 мм рт ст, при этом в мозге не происходит истощения источников энергии, и не нарушается его электрическая активность. У пациентов с гипертонической болезнью нарушены пределы ауто-регуляции, поэтому для них АДср должно превышать 50 мм рт ст. При внутричерепной гипертензии до вскрытия твердой мозговой оболочки нужно избегать использования дилататоров с прямым механизмом дейстиия, а применять не увеличивающие внутри-мозговой комплайнс альфа-, бета-адреноблокаторы: лабеталол, эсмо-лол. ЦПД следует поддерживать на величинах выше 60 мм рт ст. Гнпервентиляция способствует снижению церебрального кровотока, церебрального объема и внутримозгового давления, но ее эффективность ограничена менее, чем 24 часами. С помощью постоянного измерения насыщения кислорода в яремном синусе (SjO;) и периодического контроля уровня лактата в цереброспинальной жидкости, может быть выбрана правильная тактика лечения с более высоким уровнем надежности. Эффект применения трисамина (2 мл/кг/час в течение часа с последующим снижением до 1 мл/кг/час) связан с улучшением показателей внутричерепного давления и уровня лактата в спинномозговой жидкости. В случае вазоспазма -лечение: гипертензия-гемодилюция-гнперволемия. В качестве растворов предпочтительнее использование NaCI 0,9%, а также коллоидных растворов, если артериальное давление снижено до критического уровня и под угрозой находится адекватная перфузия мозга. Инфузия 3% NaCI в значительной мере снижает ВЧД. Легкая гипо-термия (центральная температура около 34°С) эффективна в плане удлинения толерантности мозга к ишемии, если она используется во время или сразу iiocne церебрального повреждения. У пациентов с ЧМТ пропофол снижает внутричерепное давление и мозговой кровоток, ауторегуляция мозговой циркуляции на изменение системного артериального давления не нарушена, СО₂-реактивность сохранена. Используя анестезию пропофола с альфентанилом при медленном введении гипотонического эффекта удается избежать, не требуется добавления закиси азота. Влияние мидозолама на ЦК и уровень метаболизма мозга (УММ) находится между эффектами, вызьваемыми наркотиками и барбитуратами. Барбитураты высоко эффективны в качестве вспомогательной терапии коррекции ВЧД. но применение их оправдано лишь в единичных случаях, в частности, при тяжелой ЧМТ с высоким ВЧД, рефракторном к обычной терапии при отсутствии сердечно-сосудистых осложнений. Мы придерживаемся слебующих терапевтических принципов:

1. Использование легкой гипокапнин (в отличии от глубокой гипокапнии, которая должна быть исключительной мерой).

2. Поддержание нормального АДср и ЦПД путем поддержания нормоволемии, гематокрита на уровне 30% и нетяжелой анестезии, обеспечивающей быстрое пробуждение.

3. Использование для инфузионной терапии кристаллоидов (Na('l 0,9% вместо Рингера-лактата и 5% глюкозы), учитывая их влияние на осмолярность.

4. Оптимизация состояния мозга с помощью использования соответствующих методов анестезии, маннитола (во избежании гипср-осмолярности и резкой церебральной вазоднлатации рекомендуется вводить в дозе 0,25-0,5 г/кг). возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ СТВОЛА У ДЕТЕЙ
С. Ю. Лоханова, В. И. Ларькин
Детская городская клиническая больница № 3 (Омск)

По данным литературы опухоли мозгового ствола у детей составляют примерно 20% новообразований головного мозга. Они

часто располагаются в области моста, затем прорастают ствол головного мозга на значительном протяжении. Раннее распознавание первичных опухолей стволовой локализации у детей встречает ряд трудностей, что обусловлено относительно длинным бессимптомным течением, связанным с поздним развитием гипертензионного синдрома. При появлении расстройств со стороны глазодвигательных нервов часть детей попадают на прием к окулисту и наблюдаются по поводу косоглазия, так как на глазном дне в этот момент не выявляются застойные явления дисков зрительных нервов. Центральные гемипарезы в возрасте детей до года могут расцениваться как проявление ДЦП. Па консультацию нейрохирурга дети с опухолями стволовой локализации чаще попадают в период клинической декомпенсации, на КТ и МРТ головного мозга визуализируется опухоли ствола больших размеров с диффузным ростом на значительном протяжении.

В нейрохирургическом отделении ДГКБ № 3 в период 1993-1999 гг. лечилось 52 больных с опухолями ЦНС, из них 9 больных с опухолями стволовой локализации (17,6%). Среди больных преобладают мальчики. Распределение детей по возрастам: до 1 года - 1 ребенок, с 1 года до 6 лет - 5 детей, с 7 до 14 лет - 3 детей. Из 9 больных только ребенок С. 3 месяцев имел локальную форму опухоли среднего мозга. Двое детей 4-х и 5 лет доставлены из ЦРБ в терминальном состоянии: период клинических проявлений составил 4-6 месяцев, в двух случаях родители отказались от предложенного хирургического лечения. У двоих детей диагностировали кистозные опухоли ствола головного мозга, период клинических проявлений составил 3-5 месяцев, оба ребенка поступили в отделение в период клинической декомпенсации. В большинстве случаев проведены паллиативные хирургические вмешательства (вентрикуло-цистер-нальное соустье по Торкильдсену, дренаж Оммайя, опорожнение хирургическим путем). Во всех случаях хирургического лечения получено улучшение состояния в послеоперационном периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
Е. В. Маренко, В. И. Ларькин, И. В. Захаров
Детская городская клиническая больница 3 (Омск)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) признается одной из самых важных медицинских и социальных проблем. Ее особенную актуальность определяют следующие факторы: черепно-мозговые повреждения занимают первое место среди всех травм в детском возрасте, требующих госпитализации и составляют до 37,6% от всей детской травмы вообще; по данным ВОЗ отмечен постоянный рост частоты нейротравмы на 1-2% в год. а в последнее десятилетие, по данным ряда авторов. нейротравма стала занимать первое место в структуре детской смертности; по современным прогнозам в ближайшие десятилетия будет сохраняться рост частоты и тяжести ЧМТ у детей; нейротравма является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей с развитием гидроцефалии, эпилепсии, слабоумия и т.д.

Нами изучена эпидемиология ЧМТ у детей в крупном промышленном центэе (город Омск). Проанализированы данные нейрохирургического отделения детской клинической больницы № 3, которое круглосуточно оказывает неотложную и плановую нейрохи-рургическую помощь всему детскому населению города. Проанализировано 6276 случаев госпитализации по поводу ЧМТ за период с 1995 по 1998 гг.

Первое место из общего количества ЧМТ занимает легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга) - 4591 (73,2%), на втором месте ЧМТ средней степени тяжести - 1572 (25%), третье место занимает ЧМТ тяжелой стетени - 113 (1,8%). Среди детей, госпитализированных по поводу лггкой ЧМТ 96,3 % составили дети с закрытыми травмами, а 3,7% - с открытыми. В структуре среднетяжелой ЧМТ 68,8% приходится на ушибы головного мозга без повреждения костей черепа и в сочетании с различными повреждениями мягких тканей головы (ссаддны, раны, гематомы). 31,2% - ушибы головною мозга с повреждениями костей черепа различной локализации. Среди общего количества тяжелой ЧМТ 44,3% составляют внутричерепные гематомы различной локализации (эпи-. субдуральные. внутримозговые). 33% - ЧМТ с повреждениями к'>стей черепа (переломы основания черепа, лобной, височной, тешенной и костей лицевого черепа); 22,7% - изолированные ушибы головного мозга с размозжением тканей мозга.

Наибольшее число госпитализаций по пово/.у ЧМТ падает на младший, средний и старший школьный возраст (7-14 лет) - 64,8% т общего числа госпитализированных, так как в этом возрасте дети приобретают известную самостоятельность и бесконтрольность. Госпитализированные дети в возрасте до 1 года составили 6,5% (исключая случаи интранатальной ЧМТ), от года до 3 лет - 10,5%, от 3 -7 лет- 18,2%.

Смертность среди общего числа госпитализированных составила 0,27%; среди случаев тяжелой ЧМТ - 23,3%. При анализе по годам общее количество и структура ЧМТ примерно одинаковые -ежегодно поступает около 1500 детей с ЧМТ, преимущественно легкой степени тяжести (сотрясение головного мозга). Отмечено сезонное увеличение количества случаев ЧМТ в летний период. Примерно половина всех госпитализированных д.^тей - это дети с сочетанной травмой, что утяжеляет течение и прогноз заболевания.

Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. профессора А. Ю. Савченко -Омск , 1999. стр. 45 - 48