Профилактика и лечение приступов мигрени

С.С.Павленко
Сибирский межрегиональный противоболевой фонд, г.Новосибирск.

Мигрень справедливо считается одним из частых заболеваний, которыми страдает человечество. Данные о её распространении в популяции часто значительно отличаются вследствие использования различных диагностических критериев. Тем не менее, Wolff (1963) считает, что 70% людей в течение всей жизни перенесли один или несколько приступов мигрени.

По оценкам Linet et al. (1984) от 16 до 18 миллионов американцев страдают от мигрени. В течение жизни приступами мигренозной головной боли страдают от 8 до 29% женщин и от 4 до 19% мужчин. Распространённость мигрени в популяции оценивается по данным различных авторов (Pluvinage ,1961; Brewis и др. ,1966;Waters, O’Connor,1971г; Dalsgaard-Nielsen, Ulrich ,1973; Barolin ,1975; Ziegler,1978; Abramson и др.,1980) от 3,2 до 19%.

В 3/4 случаев начало мигрени отмечается до 30 - летнего возраста, а наибольшая частота заболевания - в возрасте от 25 до 44 лет.

Соотношение женщин и мужчин составляет преимущественно 3 : 1.

Wolff (1963) отмечал своеобразные психологические черты людей, страдающих мигренью. По его наблюдениям это амбициозные личности с навязчивыми идеями, чувствительные и уязвимые, с нарцистическими тенденциями и высокой культурой. Обычно жизненный успех имеет для них исключительное значение, и боязнь неуспеха может провоцировать приступ. Такие люди отличаются аккуратностью, работа для них - наиважнейшая часть жизни. Они трудно приспосабливаются к обстоятельствам, имеют мало друзей и болезненно относятся к тем, кто не соответствует их моральным взглядам.

Известно, что мигренью страдали З.Фрейд, Ч.Дарвин, Б.Шоу, Л.Толстой, Ф.Шопен.

Приступ головной боли - основной клинический признак заболевания. Сам термин “мигрень” пришёл из Франции и произошёл от греческого слова “гемикрания”, что означает “половина головы”. Однако, несмотря на тяжелейшие и частые приступы, иногда до нескольких раз в неделю, от 25 до 55% лиц, страдающих мигренью, предпочитают не обращаться к врачу и прибегают к самостоятельному поиску лекарственных средств, купирующих приступ боли.

Отсутствие веры и убеждения в эффективность медицинской помощи основано на нерациональном использовании врачами многочисленного арсенала средств для предупреждения и лечения головной боли.

Это обусловлено нечёткими представлениями о диагностических критериях приступа мигрени, неумением провести дифференциальную диагностику с другими видами головных болей и правильно выбрать соответствующие лекарственные препараты.

В настоящее время в клинике используется классификация головной боли и критерии диагноза мигрени, разработанные Международным обществом головной боли, опубликованные в 1988 г.

Классификация головной боли

1. Мигрень
2. Головная боль напряжения.
3. Кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.
4. Различные формы головной боли, не связанной со структурным поражением.
5. Головная боль, связанная с травмой головы.
6. Головная боль, связанная с сосудистыми расстройствами.
7. Головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами.
8. Головная боль, связанная с употреблением определённых веществ или отказом от их приёма.
9. Головная боль, связанная с инфекцией.
10. Головная боль, связанная с метаболическими нарушениями.
11. Головная боль или лицевая боль, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых или черепных структур.
12. Краниальные невралгии, невропатии, и деафферентационная боль.
13. Неклассифицируемая головная боль.

Диагностические критерии мигрени

Мигрень без ауры

А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B-D.

B. Длительность приступа от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении)

С. Головная боль имеет, как минимум, два из перечисленных ниже признаков:

1.Односторонняя локализация.

2.Пульсирующий характер.

3.Умеренная или сильная по интенсивности (снижает или препятствует повседневной деятельности).

4.Усиливается при подъёме по ступеням или подобных обычных физических нагрузках.

D. Приступ головной боли сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов:

1. Тошнота и/или рвота.

2. Фотофобия и фонофобия.

E. Наличие, по меньшей мере, одного из следующих условий:

1. Анамнез, физикальное и неврологическое обследование не выявляют органических или системных нарушений, которые могут быть причиной вторичных головных болей.

2. Анамнез и/или физикальное и/или неврологическое обследование предполагают такие заболевания, но они не подтверждаются соответствующими дополнительными исследованиями.

3. У больного имеются подобные заболевания, но приступы мигрени впервые возникли вне тесной временной связи с ними.

Мигрень с аурой

А. Не менее двух приступов, соответствующих критерию В.

В. Наличие не менее трёх из четырёх следующих условий:

1. Одного или больше полностью обратимых симптомов ауры, указывающих на фокальную дисфункцию коры или ствола мозга.

2. По меньшей мере, одного симптома ауры, развивающегося постепенно более чем за 4 минуты или развитие двух и более симптомов одновременно.

3. Никакие симптомы ауры не продолжаются более 60 минут. Если возникает хотя бы ещё один признак ауры, то продолжительность периода пропорционально увеличивается.

4. Длительность "светлого" промежутка между аурой и головной болью не превышает 60 минут. Однако головная боль может наступать перед или одновременно с аурой.

С. Наличие не менее одного из следующих условий:

1. Анамнез, физикальное и неврологическое исследование не выявляют органического заболевания или метаболических расстройств, которые могут вызывать вторичные головные боли.

2. Анамнез и/или физикальное и/или неврологическое исследование предполагают такие заболевания, но они не подтверждаются дополнительными исследованиями.

3. У больного имеются такие заболевания, но приступы мигрени впервые возникли вне тесной временной связи с ними.

Следует заметить, что во многих случаях мигрень может сочетаться с другими видами головной боли и чаще с головными болями мышечного напряжения.

Предполагается, что 70-75% больных мигренью имеют головную боль напряжения (Rasmussen, 1995). Один из наиболее часто встречающихся больных - это пациент с приступами мигрени, частыми головными болями напряжения и головной болью, вызванной злоупотреблением лекарствами (Олесен, 1966).

Для врача необходимо знать факторы, провоцирующие приступ мигрени. S.Diamond, D.J.Dalessio (1992) считают важнейшими из них:

1. Стресс и утомление. Один из исследователей мигрени (Blau,1982) обнаружил, что многие из его пациентов прерывают приступ мигрени сном, засыпая в среднем на 2,5 часа.

2. Психологические факторы. Например, сдерживаемая враждебность, подавленный гнев или другие негативные эмоциональные реакции. Вследствие скрытых внутренних конфликтов пациенты становятся навязчивыми, надоедливыми, ригидными. Они требовательны к окружающим, страдают ситуационными неврозами.

3. Диета. Часто для уменьшения частоты и интенсивности приступов мигрени достаточно рекомендовать исключающую диету. К продуктам, провоцирующим головные боли, относятся:

• алкоголь, особенно красное вино, пиво, шампанское;
• продукты, содержащие тирамин: твёрдые и выдержанные сыры, маринованная сельдь, куриная печень, бобы, фасоль;
• продукты и напитки, содержащие аспартам (Nutra Sweet), искусственный подсластитель;
  продукты, содержащие sodium nitrit, придающий им красный цвет: хот доги, бекон, ветчина, салями;
• некоторые молочные продукты (сметана, шоколадное молоко);
  продукты, содержащие monosodium glutamat (острые китайские соусы - “синдром китайского ресторана);
• шоколад, шоколадный сироп, кока-кола;

4. Гипогликемия. Снижение содержания сахара в крови ведёт к церебральной вазодилатации, что может спровоцировать приступ мигрени. Поэтому пациенты должны придерживаться сбалансированного трёхразового питания, избегать чрезмерной углеводной нагрузки, избегать пересыпания.

5. Гормональные изменения. У 70% женщин приступы мигрени связаны с менструальным циклом. Известно также учащение приступов мигрени при использовании оральных контрацептивов.

В патогенезе приступа мигрени имеют ведущее значение три основных процесса.

Во-первых, происходит последовательный спазм сосудов в бассейне наружной сонной артерии, а затем их избыточное расширение с резким снижением тонуса. Внутри сосудов активизируется агрегация тромбоцитов с высвобождением серотонина. Происходит нейрогенный воспалительный отёк сосудистой стенки с экстравазацией и выделением активных болевых нейропептидов - вазодилататоров - кальцитонингенсвязанного пептида, субстанции Р, нейрокинина А и др.

Во-вторых, снижается активность антиноцицептивных систем. Развивается феномен “распространяющейся депрессии”, который заключается в распространении волны торможения с затылочной области коры головного мозга кпереди, сопровождающейся олигемией - снижением кровообращения в этих областях.

И, наконец, в патогенез приступа включается тригеминальная система, которая становится гипервозбудимой, усиливая ноцицептивную стимуляцию и восприятие боли.

Важное участие в развитии приступа принимает серотонин (5 НТ). Клинические наблюдения показали, что во время приступа наблюдается первоначальный рост 5НТ в плазме крови и затем его резкое снижение с одновременным увеличением его содержания в моче. Внутривенная инъекция серотонина (5НТ) облегчает или снимает головную боль при мигрени, однако сопровождается неприемлемыми для пациента побочными эффектами.

В настоящее время для лечения головной боли используется значительное число препаратов различного механизма действия. Однако их невысокая эффективность по отношению к мигренозным атакам способствует полипрагмазии, возникновению лекарственной зависимости или обузусных головных болей.

Имигран (суматриптан) английской фармацевтической компании Glaxo Wellcome является принципиально новым препаратом, предназначенным для быстрого купирования приступа мигрени. Препарат представляет собой специфический селективный агонист 5НТ1 серотониновых рецепторов, которые расположены преимущественно в черепно-мозговых кровеносных сосудах системы сонных артерий.

В областном противоболевом центре на базе Новосибирской областной клинической больницы проведено исследование с целью изучения эффективности имиграна при лечении головных болей.

Проведено лечение 24 больных в возрасте от 22 до 57 лет с пароксизмальными головными болями соответствующим диагностическим критериям мигрени.

Состояние пациента оценивалось по времени нормализации самочувствия и возврата к обычной деятельности и в баллах Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ - 100 баллов). Пациенты были разделены на 2 группы.

В первой (10 человек) диагноз мигрени был очевиден и полностью соответствовал диагностическим критериям с учётом анамнеза, динамического наблюдения и данных стандартных дополнительных методов исследования.

Во второй группе (14 пациентов) несмотря на схожее описание приступов, не исключались головные боли смешанного характера и головные боли, обусловленные другими заболеваниями, но без структурных поражений нервной системы.

Все пациенты получали имигран в дозе 100 мг при возникновении приступа.

В первой группе эффект был получен у всех пациентов и наступал независимо от времени приёма препарата в интервале от 30 мин до 1 часа и выражался в нормализации самочувствия и возможности возвращения к обычной деятельности. Интенсивность боли по ВАШ изменилась, в среднем, с 95,6 до 3,7 баллов.

В другой группе эффективность лечения имиграном была значительно ниже. Через 4 часа после приёма имиграна самочувствие улучшилось только у 30% пациентов. Интенсивность болевого ощущения уменьшилась, в среднем, с 85,6 до 60,3 баллов. Пациенты вынуждены были принимать другие анальгетики. Повторный приём имиграна у 3 больных не принёс ощутимого результата.

У 10 из 14 пациентов второй группы отмечались неприятные ощущения различной степени интенсивности: тяжесть в руках и ногах, давящие боли в груди и области сердца, тошнота, шум в голове, боль в горле при глотании.

Таким образом, применение имиграна отличается высокой эффективностью у лиц, достоверно страдающих мигренозными головными болями. Его использование быстро нормализует самочувствие и восстанавливает способность к повседневной деятельности, что значительно повышает качество жизни пациентов. Однако назначение препарата предъявляет строгие требования к врачу на знание клинических критериев и обоснование диагноза мигрени.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Вейн А.М. Головная боль. ЖНП 1996; 3: 5-7.
2. Олесен Дж. Диагностика головной боли. Неврологический журнал 1996; 3: 4-11.
3. Боконжич Р. Головная боль: пер. с сербохорв. - М.:Медицина,1984.
4. Wolff H.G. Headache and other head pain. Oxford Univ. New York, 1963.
5. Brewis M. и др.: Acta neurol.scand.,1966,42,suppl. Linet M.S., Stewart W.F. Migraine headache: Epidemiologic perspectives. Epidemiol. Rev. 1984; 6:107-139.
6. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain, Headache Classification Commitee of the International Headache Society. Cefalalgia 1988; 8: 7: 1-96.
7. The Practicing Physician’s approach to headache /edited by S. Diamond, D. J. Dalessio. / - 5th ed.1992.