Белослюдцева В.Ю., Зайцев О.В., Чиркина М.Г. Казакова Т.В., Проникова Г.М.
Гастроэнтерологическое отделение, отделение функциональной диагностики МУЗ ЦГБ.г.Ковров.

Известно, что причиной болей в животе могут быть заболевания органов и систем: не относящихся к желудочно-кишечному тракту. Так как больные с абдоминалгией концентрируются в гастроэнтерологическом отделении, специалист должен обладать широким спектром знаний о самой разнообразной патологии и за абдоминальной маской увидеть истинную причину страдания. Для этого в арсенале его диагностических средств могут присутствовать самые необычные для гастроэнтерологии методики. Так в нашем отделении для расшифровки некоторых неясных абдоминальных алгий была применена электроэнцефалография/ЭЭГ/.Поводом для ее использования послужили наблюдаемые нами случаи висцеро-вегетативных кризов, которые сопровождаются интенсивными болями в животе.

Эти кризы могут быть проявлением особых форм эпилепсии, в диагностике которой ЭЭГ играет важнейшую роль. Хорошо известно, что бессудорожные формы эпилепсии не всегда вовремя диагностируются. Наиболее затруднительна для дифференциальной диагностики клиника висцеро-вегетативных пароксизмов, которые могут протекать с комплексном сложных ощущений на уровне брюшной полости/2/.Такие состояния разными авторами называются по разному: брюшная эпилепсия, пищеварительная эпилепсия, висцеральная эпилепсия.

Заболевание характеризуется острыми брюшными болями, жгучими неожиданными приступами, с резким дебютом, сосудистыми реакциями/1/.Это дает повод для самых различных толкований клинической картины заболевания, что ведет к неверному диагнозу и неэффективному лечению. Тогда как при достаточно подробном наблюдении за больным можно обнаружить стержневые симптомы эпиактивности:

• - субъективные болевые ощущения без объективных симптомов раздражения брюшины;
• - отсутствие температурной реакции;
• - отсутствие лейкоцитоза;
• - выражена лабильность сосудистых реакций с бледностью кожных покровов или
• гиперемией лица, профузным потом;
• - однотипность и приступообразность болей; возможность ауры;
• - после приступов больной изнурен, астенизирован, впадает в глубокий сон/1,2/.

Исключая по очереди различные заболевания брюшной полости, протекающие со схожей клинической картиной, принимая во внимание некоторые ее особенности при висцеро-вегетативных кризах, врач может прийти к правильному диагнозу. При этом реальную помощь ему может оказать анамнез /перенесенная черепно-мозго-вая травма (ЧМТ), наличие эпиактивности в анамнезе /,неврологическое обследование, и ,конечно, электроэнцефалограмма. Однако, если при эписиндроме ЭЭГ имеет четкую диагностическую картину, то при функциональных заболеваниях головного мозга (неврозы, депрессии и т.п.), которые также могут протекать с вегето-висцеральными проявлениями, электроэнцефалографическая диагностика не всегда простая и четкая. В этих случаях при использовании ЭЭГ в диагностических целях необходимо сопоставлять ее с клинической картиной заболевания. ЭЭГ является лишь вспомогательным методом диагностики при различных неврозах. Тут ЭЭГ помогает составить суждение о функциональном состоянии мозга, пределах его работоспособности и сохранности его основных механизмов/5/.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить возможность ЭЭГ в расшифровке неясных болевых абдоминальных синдромов, уточнить показания к ее проведению у гастроэнтерологических больных, а также определить ее роль в оценке правильности назначения некоторых психотропных препаратов.

МЕТОДЫ: для исследования отбирались пациенты по следующим критериям:

• - рецидивирующие, стереотипные, трудно поддающиеся обычной терапии абдоминальные алгии, приводящие к повторным госпитализациям в ГЭО;
• - сочетание болей в животе/самой разнообразной локализации/с вегетативными проявлениями или психопатологическими отклонениями/неврастения, истерия, депрессия и т.д./;
• - не вполне ясные рецидивирующие абдоминальные алгии при относительно "спокойных" результатах дополнительных методов исследования/УЗИ,ФГС,
• - лабораторные исследования/.

Критерии исключения - четко установленный диагноз, как причина болей в животе. Проводилось сопоставление результатов ЭЭГ клинической картине заболевания, прежде всего - поиск абдоминального варианта ВВС эпиактивности, анамнестическим указаниям на ЧМТ, эффективности тех или иных психотропных средств. ЭЭГ проведена 17 пациентам ГЭО 4 мужчинам и 14 женщинам в возрасте от 15 до 75 лет, которые соответствовали выше приведенным критериям. Полученные данные сведены в таблицу.

Где ХП - хронический панкреатит; НЯД - неязвенная диспепсия; СДепр - соматизированная депрессия; ЭВВ-эпилепсия с висцеро-вегетативным синдромом; ПХЭС- постхолецистэктомический синдром/чаще дисфункция сфинктера Одди/; ИСС - ирритация стволовых структур головного мозга; ДБЭА - дезорганизация биоэлектрической активности головного мозга; ЭПИ- эпи-активность по ЭЭГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Из 17проведенных ЭЭГ, эпиактивность выявлена только у одного/N 5/ пациента. При этом только у 5 и 10-ого пациентов клинически можно было заподозрить висцеро-вегетативный вариант эпилепсии, на основании критериев представленных выше/3/. Но в случае 10 боли были обусловлены неязвенной диспепсией и хорошо купировались прокинетиком, а эписиндром, который фиксировался по ЭЭГ и клинически на протяжении последних нескольких лет шел как сопутствующее заболевание и не обусловливал боли в животе/эпиактивность в период исследования не зафиксирована/. Пациент 5 дала отчетливый положительный клинический эффект на фоне приема противосудорожных препаратов/фенобарбитал/. У остальных 12 пациентов имело место сочетание абдоминальной патологии с вегетативной дисфункцией как проявлением астено-невротического синдрома, невроза или депрессивного синдрома что на ЭЭГ проявлялось ввиде различной степени ирритации стволовых структур ( легкая и умеренная - 9 случаев) на разных уровнях, преимущественно диэнцефальных, что свидетельствовало об умеренной субкомпенсации расстройств ЦНС, а в 3-х случаях легкие диффузные изменения общемозгового характера, выраженные в лёгкой и умеренной дезорганизации биоэлектрической активности (легкая межполушарная асимметрия, нарушения зонального распределения основного ритма). У данных больных не отмечалось патологического раздражения стволовых структур (ирритации). Все эти пациенты лучше реагировали на сочетанное лечение как специальными гастроэнтерологическими средствами так и психотропными препаратами. При этом пациенты №N1 и 4 указали на плохую переносимость амитриптиллина: " ухудшение сна, усиление абдоминальной симптоматики, появление "нервных" пятен на коже". Этот факт показал, что назначение амитриптиллина при абдоминальных алгиях или дискомфортах в частности при функциональных расстройствах ЖКТ/6, 7/ требует тщательного предварительного изучения психологического статуса пациента, т.к. при наличии ИСС его использование может привести к нежелательным результатам ввиду ещё большей активации подкорковых структур головного мозга. Мы придерживаемся дифференциального подхода в назначении психотропных препаратов гастроэнтерологическим больным, как это рекомендует Логинов/4/.Большую группу пациентов составили больные с так называемым функциональными расстройствами ЖКТ (неязвенная диспепсия, дисфункция сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника - 11 человек),у которых эпиактивность не подтверждена по ЭЭГ. В 7,12 и 13 случаях алгии в животе носили отчетливый психогенный характер, однако в этих случаях ЭЭГ-изменения были ввиде те же ИСС и ДБЭА, что подтверждает положение о неспецифичности изменений на ЭЭГ при функциональных заболеваниях головного мозга (депрессии, неврозы и т.д.), сопровождающихся висцеральными (абдоминальными) проявлениями. Пациентка, которой был выставлен диагноз висцеро-вегетативного варианта эпилепсии, в дальнейшем направлена на лечение к невропатологу. Таким образом, в16 случаев из 17 по данным ЭЭГ зафиксирована неспецифическая реакция срединных структур головного мозга, что требовало подключения различных психотропных препаратов с учетом конкретной клиники. Это соответствовало нашим клиническим наблюдениям за этими пациентами - они отмечали улучшение и уменьшение симптоматики как вегетативной, так и абдоминальной на фоне приема психотропных препаратов различных фармакологических групп (амитриптиллин, эглонил, феназепам и т.д.) Поэтому, учитывая сложность и дороговизну такого обследования коим является ЭЭГ - на наш взгляд направлять на это исследование надо тех пациентов, у которых имеются основательные подозрения на "брюшную" эпилепсию, после подробного и полного гастроэнтерологического обследования.

Пациенты №№ 5 и 10 с эпиактивностью ( в том числе и анамнестической) имели в анамнезе указание на перенесенную ЧМТ. У остальных 15 пациентов с висцеро-вегетативной симптоматикой и ИСС картиной на ЭЭГ ЧМТ в анамнезе зафиксирована только в 4-х случаях. Таким образом, указание на перенесенную ранее ЧМТ может явиться дополнительным аргументом в пользу проведения ЭЭГ у больного с неясным абдоминальным болевым синдромом.

ВЫВОДЫ:

1/ ЭЭГ полезна и показана при реальном подозрении на висцеральную эпилепсию.

2/ ЭЭГ выявляла чаще ИСС, клиническим эквивалентом которой является висцеро-вегетативная симптоматика, требующая назначения различных психофармакологических средств.

3/ ЭЭГ показало неверность слепого назначения антидепрессантов без учета всей психопатологической картины заболевания у больных с висцеро-вегетативной симптоматикой, что рекомендуется некоторыми гастроэнтерологическими клиниками. Наличие ИСС у большинства обследованных пациентов делает необходимы осторожное применение амитриптиллина, несмотря на его возможное анальгетическое действие через редукцию депрессии.

4/ Учитывая неспецифичность изменений ЭЭГ при различных функциональных расстройствах головного мозга, её диагностическая ценность в таких случаях невелика.

5) Анамнестические указания на перенесенную ЧМТ могут явиться дополнительным аргументом в пользу проведения ЭЭГ у больных с сочетанием абдоминальной алгии и висцеро-вегетативной дисфункции.

6/ Необходимо помнить о возможности эпиактивности как причины болевого абдоминального синдрома.

По данным медицинской литературы и собственным наблюдениям висцеральная эпилепсия не такое уж редкое заболевание. При внимательном и детальном обследовании возможно заподозрить эпи и направить больного на ЭЭГ для уточнения диагноза. Поэтому никогда нельзя забывать о возможности появления таких больных у гастроэнтеролога, иначе, согласно мнению Пэунеску, из-за ошибочного диагноза они "... подвергаются различным операциям, их считают симулянтами, табетиками, порфинуриками, психовисцеропатами, их направляют от одного специалиста к другому, пока не будет выставлен действительный диагноз, обычно, после многих волнений, предположений, попыток разных предписаний."/1/.

ЛИТЕРАТУРА:

1/Пэунеску Подяну А. " Трудные больные, неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания" Медиц. Издат-во. Бухарест 1976г стр 142-143

2/Рачков Б.М. "Молодым родителям и врачам/ рекомендации по профилактике и лечению больных детей с травматической эпилепсией и пограничными состояниями/".Ленинград 1990 стр.9-11

3/ Полякова В.Б. "Электроэнцефалографические критерии поражения ствола головного мозга" Детская неврология. Периодический сборник им.А.Ю.Ратнера 6-1997г С.П.

4/ Логинов А.С.,Парфенов А.И. "Болезни кишечника" М.Медицина 2000г стр.225-229.

5/ Справочник по психиатрии под ред. В.А.Снежневского (интернет-сайт Центра психического здоровья. www.psychiatry.ru)

6)Вейн А.М., Авруцкий М.Я. “Боль и обезболивание” М.Медицина 1997г. стр. 132-143

7) Краткий справочник по гастроэнтерологии под ред. Ивашкина В.Т. М.Медицина 2001г..