Николаев А.В., Войцицкий В.Е.
ООО Медсервискомпания отделение ИТНАР,
Областной онкологический диспансер, г. Новосибирск, Россия

Резюме: нами проведено наблюдение за 20 пациентами, которым была выполнена субтотальная резекция по поводу рака желудка. Возраст больных варьировал от 35 до 60 лет. Во всех случая удаление опухоли сопровождалось техническими трудностями. Вероятность развития ОПП была очень высока. С целью лечения и профелактики острого послеоперационного панкреатита (ОПП) мы использовали эпидуральную блокаду с применением даларгина и лидокаина. Нами отмечена хорошая эффективность данного способа лечения и профилактики ОПП у онкологических больных.

Одной из сложных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости остается проблема острого панкреатита. Данная патология по распространенности выходит на третье место среди заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и холециститу, и составляет 0,47% всех соматических заболеваний и 6 – 9 % хирургической патологии живота (Богер М.М., 1984).

Одним из самых тяжелых осложнений после операций на органах брюшной полости часто становится острый панкреатит. При резекции желудка и гастроэктомии по поводу рака он осложняет течение послеоперационного периода в 7,8 – 25% случаев. Летальность при тяжелых формах острого послеоперационного панкреатита достигает 50 – 80% (Помелов В.С., Нишанов Х.Г., Вишневский В.А., 1981, Лупальцов В.И., 1988).

Однако, причины возникновения острого панкреатита очень разнообразны. Данные отечественной и зарубежной литературы указывают на сотни факторов и их комбинаций, вызывающих или способствующих развитию острого панкреатита. Это обстоятельство вполне закономерно привело к заключению о том, что острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание (Шелогуров А.А.., 1970; Шот А.В., и др., 1981). Не достаточные знания о патогенезе острого панкреатита, полиморфизм его клинических проявлений, неудовлетворенность лечения тяжелых форм острого панкреатита породили противоречия и множество рекомендаций лечения этого заболевания. Ещё 30 – 40 лет назад большинство хирургов считали, что каждого больного острым панкреатитом следует оперировать, то в настоящее время их точка зрения резко поменялась в пользу консервативного лечения.

В результате серьёзного прогресса современной медицинской науки и техники появились новые морфофункцональные, биохимические, радионуклидные, ангиографические и ультразвуковые методы исследования поджелудочной железы, которые коренным образом изменили наши представления об остром панкреатите. Полученные при обследование пациентов новые данные позволили во многом уточнить характер патологических процессов, протекающих в железе и средах организма при остром панкреатите и обосновать патогенетические методы лечения.

Одним из ведущих звеньев патогенеза острого послеоперационного панкреатита (ОПП) являются гемодинамические расстройства в поджелудочной железе (ПЖ), развивающиеся в интра- и послеоперационном периодах, что приводит к инфаркту ацинарных клеток. Причиной этого могут быть различные стрессорные реакции, приводящие к спазму сосудов, гиповолемии, гиперкоагуляции. Часто радикальные операции на органах брюшной полости по поводу онкологического процесса сопровождаются значительными техническими трудностями, которые способствуют механическим повреждениям ПЖ, что отрицательно влияют на течение послеоперационного периода.

Местный процесс в поджелудочной железе довольно быстро оказывает влияние на весь организм. В кровь и лимфу поступает большое количество токсогенных полипептидов, липидов и других продуктов ферментной аутоагрессии, панкреатических ферментов, биогенных аминов, которые обусловливают развитие токсемии, сопровождающейся изменениями плазминовой и тромбиновой систем крови, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, функциональной недостаточностью паренхиматозных органов и токсемическими осложнениями.

Ведущим и наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является резкая боль. Болевой синдром может быть выражен различно и имеет диапазон от незначительного до не невыносимого. Однако следует отметить, что болевой синдром не может быть выявлен в условиях панкреатогенного шока, делириозного синдрома или панкретогенной комы. Тошнота и рвота – второй ведущий симптом острого панкреатита. Рвота нередко мучительна и не приносит облегчения. Окраска кожи и слизистых оболочек чаще бледная, иногда цианотичная. Бледность обусловлена интоксикацией и недостаточностью сердечно-сосудистой системы, акроцианоз – легочной недостаточностью и действием ферментов на сосудистую стенку. При тяжелых приступах кожа холодная, покрытая липким потом.

При остром панкреатите наступают значительные гематологические изменения: снижение количества гемоглабина и эритроцитов, развитие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появление лимфопении, эозинопении, ускорение СОЭ.

Все это побудило нас использовать в комплесе терапии острого панкреатита длительную лечебную эпидуральную блокаду (ДЛЭБ) с применением даларгина и лидокаина.

В процессе разработки способа лечения острого панкреатита с применением ДЛЭБ мы столкнулись с тем, что большинство больных находились в тяжелом состояние. Поэтому комлексное лечение начинали с трансфузионной терапии. Использовали коллоидные и кристаллоидные растворы, декстраны, белковые препараты. За первые 8 часов вводили до 7 литров жидкости. После восстановления ЦВД до 80 – 90 мм вод.ст. в целях ускорения процессов детоксикации применяли форсированный диурез.

Производили аспирацию кислого желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда. Кроме того, наличие зонда в желудке позволяет проводить декомпрессию, что позволило уменьшить вздутие и парез кишечника. При сопутствующем поражение желчевыводящих путей назначали антибиотики.

Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал) мы применяли только однократно в начале лечения с целью связывания циркулирующих в крови ферментов поджелудочной железы, так как на активность ферментов в самой железе они не влияют (Веремеенко К.М., 1971) из - за того, что кровообращение железы резко нарушено. Только убедившись в стабилизации гемодинамики, мы приступали к эпидуральной блокаде.

Проводилось наблюдение за 20 пациентами, которым была выполнена субтотальная резекция по поводу рака желудка. Возраст больных варьировал от 35 до 60 лет. Во всех случая удаление опухоли сопровождалось техническими трудностями. Вероятность развития ОПП была очень высока. С целью послеоперационного обезболивания, профилактики и лечения ОПП на уровне между 7 и 8 грудными позвонками устанавливали эпидуральный катетер. Первое введение даларгина и лидокаина выполняли сразу же после установления катетера в эпидуральное пространство. Доза даларгина для однократного введения составляла 1мг, лидокаина – 40мг, кратность введения – 2 раза в сутки. Осуществляли контроль гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС, ЦВД), фиксировали исходный уровень диастазы в крови. Нами отмечено, что через три часа после операции уровень диастазы крови в среднем был 300 г/ч? л ± 20 г/ч? л, что значительно выше, чем до операции (35 г/ч? л ± 5 г/ч? л), однако в течение 12 часов послеоперационного периода, на фоне терапии с применением даларгина и лидокаина, была выявлена четкая тенденция к ее нормализации. Только у одного больного в течение суток отмечалось стойкое повышение диастазы крови (280 г/ч? л) и мочи (650 г/ч? л), несмотря на проводимую терапию, при этом клинических проявлений ОПП мы не наблюдали.

Применение длительной лечебной эпидуральной блокады даларгином и лидокаином в послеоперационном периоде прерывает патогенетические механизмы развития ОПП, способствует полноценному снятию болей в этом периоде, на ранних этапах нормализует моторику кишечника и улучшает заживление послеоперационной раны, что значительно уменьшает время пребывания больного на койке, снижает стоимость лечения. На наш взгляд эпидуральное применение даларгина и лидокаина для профилактики ОПП у онкологических больных, оперированных по поводу рака желудка, патогенетически и клинически обосновано и будет перспективным и интересным при дальнейшем изучение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.

2. Николаев А.В., Войцицкий В.Е., Кузнецов Д.И. Профилактика и терапия острого послеоперационного панкреатита у онкологических больных. Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам муниципальной клинической больницы №1, том IV, г.Новосибирск-2000, с.119 - 121.

3. Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике. // Методические рекомендации для врачей – курсантов //. Новокузнецк, 1993.

4. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, - № 6. – с. 59 – 61.

5. Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1996, - с. 7 – 8.