ЭПИДУРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЯСНИЧНОГО ДИСКОГЕННОГО РАДИКУЛИТА
Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург
Цель исследования: оптимизация лечения пациентов с выраженным вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков, методом эпидуральной анальгезии и изучение при этом состояния центральной и региональной гемодинамики. 78 больным (44,6 ± 1,2 года) проводили эпидуральную анальгезию с использованием комбинации местных анестетиков, наркотических анальгетиков, центральных a2-адренопозитивных препаратов и кортикостероидов. МРТ-диагностика показала наличие у обследуемых 117 грыжевых дефектов межпозвонковых дисков: на одном уровне у 43 (55,1 %), на двух - у 16 (20,5%), на трёх - у 19 (24,4%). Пациенты в зависимости от применяемого местного анестетика - 2% раствора лидокаина 2 мг/кг (n=26), 0,5% раствора маркаина 0,4 мг/кг (n=37) или 0,75% раствора наропина 0,55 мг/кг (n=15), были разделены на три группы. Дозы адъювантов, добавляемых к местным анестетикам, уравнивались во всех изученных группах. Поэтапно изучали центральную и сегментарную гемодинамику больных при помощи методов импедансометрии и реовазографии ("Диамант-РКС"), определяли уровень кортизола и пролактина. Лечебный эффект оценивали используя 10-бальную ВАШ (%), модифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (слова-дескрипторы), опросник нарушения качества жизни Освестри (ODI, %), тест нарушения физического состояния Шобера (см, %). Результат считали положительным при уменьшении болевого синдрома более чем на 75% от исходного уровня по данным указанных методик.
На фоне болей региональный кровоток характеризовался снижением определяемых
параметров на стороне компрессии спинномозгового корешка по сравнению с противоположной
("здоровой") н/к: на 62,5% достоверно уменьшался объёмный кровоток (t = 3,6; p 
0,001),
на 45,6% ухудшалось пульсовое кровенаполнение (t = 2,3; p 0,05), отмечалась тенденция к
затруднению венозного оттока на 7,7% (t = 1,3; p 
0,05), КА достигал верхней границы
нормы. Начало анальгезии после эпидуральной блокады было примерно одинаково во всех
группах, но достоверно длительнее при использовании маркаина и наропина (t = 2,7 и 3,1
по сравнению с группой "лидокаин" при р 0,01 соответственно). Изменения регистрируемых
параметров в группах "маркаин" и "наропин" носили идентичный характер (таблица).
Период временного улучшения кровотока после анальгезии переходил в стадию стабильной
нормализации. Об этом свидетельствовало сравнение показателей кровоснабжения н/к на фоне
КБС с аналогичными данными на 300 минуте и на следующий день после блокады в группах
"маркаин" и "наропин": на 62,5% усиливался объёмный кровоток, на 66,7% увеличивалось
пульсовое кровенаполнение сосудов н/к, на 27,4% улучшался венозный отток, снижался КА на
53,6%. Выраженный обезболивающий эффект подтверждался уменьшением уровня стресс-гормонов
в плазме крови, снижением ODI до 10,4 ± 2,7%, увеличением показателя прироста сгибания в
поясничном отделе позвоночника (тест Шобера) на 53,6%, регрессом симптомов натяжения
корешков. Десяти больным (18,5%) при возобновлении болевого синдрома, в среднем до 5,1 ±
1,2 балла, выполняли повторные процедуры общим количеством до 3-х через 4-15 дней после
предыдущей. Преимущественно это были пациенты с длительностью болей свыше 3-х месяцев,
имеющим грыжи на 2-х и более уровнях и суммарной величиной грыж 8-16 или >16 мм.
Полное купирование болевого синдрома отмечали у 15 больных (57,7%) в группе, где эпидурально вводили лидокаин с адъювантами, и у 41 пациента (78,9%) в случае использования маркаина или наропина. Значительное облегчение состояния (от 60 до 75% по данным оценочных шкал) отметили 8 человек (30,8%) группы "лидокаин" и 11 (21,1%) - групп "маркаин" и "наропин". У 3-х больных (11,5%) группы "лидокаин" анальгетический эффект блокады был признан неудовлетворительным. У 70 (89,7%) из 78 больных КБС был купирован в течение всего периода наблюдения (до 7 лет). Все они проходили ежегодное амбулаторное профилактическое лечение без пребывания на больничном листе по поводу дорсалгии. Пяти пациентам, спровоцировавшим обострение болей в спине физической нагрузкой, в ранние сроки повторялись эпидуральные блокады с выраженным анальгетическим эффектом, быстрым регрессом болевого синдрома и выпиской на работу в кратчайшие сроки. Импедансометрический и вазографический мониторинг позволил объективизировать состояние центральной и периферической гемодинамики пациентов на фоне выраженного болевого синдрома и проследить период нормализации измеряемых показателей после проведения эпидуральной блокады.
Таблица
Клинико-лабораторная оценка анальгетического эффекта эпидуральной блокады в группах "маркаин" и "наропин"
Данные | На фоне КБС | Через 60 мин после блокады |
Через 300 мин после блокады | На следующий день после блокады |
Через 7 дней после последней блокады | |||||
| 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | |
| РИ, ом | 0,6 ± 0,1 | 0,7 ± 0,1 | 0,7 ± 0,1 | 0,9 ± 0,2 | 0,8 ± 0,1 | 0,9 ± 0,1 | 0,7 ± 0,1 | 0,9 ± 0,2 |  1,0 ± 0,1 | 1,1 ± 0,1 |
| Vg100, мл/м см | 0,8 ± 0,1 |  1,3 ± 0,1 | 0,9 ± 0,2 | 1,3 ± 0,1 | 1,0 ± 0,1 | 1,2 ± 0,1 | 1,0 ± 0,1 | 1,2 ± 0,1 |  1,3 ± 0,1 | 1,5 ± 0,1 |
| ДСИ, % | 37,2 ± 4,3 | 40,3 ± 4,3 | 39,3 ± 3,9 | 43,5 ± 4,8 | 40,2 ± 5,3 | 42,8 ± 4,7 | 35,3 ± 4,6 | 37,0 ± 3,8 | 47,4 ± 7,3 | 47,8 ± 3,9 |
| КА, % | ||||||||||
| САД, мм рт. ст. |  |
|||||||||
| СИ, л/ мин м | ||||||||||
| УИ, мл/м | |
| | |||||||
| ОПСС, дин/с см | |
| | | ||||||
| Кортизол нМ/л | | | ||||||||
| Пролактин мЕ/л | | | ||||||||
| ВАШ, баллы | |
| | | ||||||
| ODI, % | | | ||||||||
| Шобера тест, см | | | ||||||||
Примечание.
1 - н/к на стороне компрессии корешка; 2 - н/к на противоположной стороне компрессии
корешка; - достоверные различия по отношению к противоположной н/к
(p 0,01); - достоверные различия по отношению
к фоновым значениям (p 0,05); - достоверные
различия по отношению к фоновым значениям (p 0,01);
- достоверные различия по отношению к фоновым значениям (p 0,001).
