Белослюдцева В.Ю., Зайцев О.В., Чиркина М.Г.
МУЗ ЦГБ, г.Ковров, Владимирская обл. Гастроэнтерологическое отделение

В структуре многих заболеваний органов ЖКТ, таких как хронический панкреатит, дисфункция сфинктера Одди, неязвенная диспепсия, синдром раздраженной толстой кишки и др., часто ведущее место занимает хронический абдоминальный болевой синдром / ХАБС/.Это не только неприятный для больного синдром, ухудшающий качество жизни, но и часть патогенетического "порочного" круга болезни. Лечение ХАБС представляет собой большие трудности для врача гастроэнтеролога в связи со стойкостью синдрома, его частым рецидивированием, несмотря на проводимую терапию по предложенным этио-патогенетическим схемам. На наш взгляд это связано с тем, что не учитывается психопатологическая составляющая болевого синдрома - элементы депрессии, ипохондрии, истерии. Последние публикации по лечению хронических болевых абдоминальных синдромов содержат рекомендации по использованию антидепрессантов и транквилизаторов /6,7/,однако, широкий спектр психопатологических отклонений при ХАБС требует ,соответственно, широкого спектра психофармакологических средств и точности их дозирования во избежания нежелательных побочных действий /чрезмерная седатация, сонливость и т.д./ или поиска иных психотропных препаратов, применение которых при ХАБС носило бы универсальный характер.

Известно, что при недостаточной анальгезии развиваются аффективные состояния ,которые могут быть длительными и иметь серьезные последствия для больного. Одни анальгетики и патогенетические препараты /спазмолитики, ферментные препараты,Н-2 блокаторы и т.д./ часто не обеспечивают обезболивающего эффекта. Большое значение при ХАБС приобретают адьювантные средства ,в частности психофармакологические и нелекарственные. Недооценка психологической составляющей ХАБС на наш взгляд приводит к недостаточному эффекту его лечения, рецидивам ХАБС.

В нашем отделении накоплен достаточный опыт лечения больных с ХАБС с применением препарата ГАЛОПЕРИДОЛ.

ГАЛОПЕРИДОЛ синтезирован в 1959г в Бельгии в лаборатории Janssen и стал первым и наиболее распространенным нейролептическим препаратом из группы бутирофенона. В психотропных свойствах ГАЛОПЕРИДОЛА главное значение имеют его влияние на бред и галлюцинации, способность купировать психомоторное возбуждение. В отличие от аминазина ГАЛОПЕРИДОЛ дает стимулирующий эффект/особенно проявляющийся в малых дозах /5// и не вызывает вялости и апатии. Препарат применяется при многих состояниях, в частности в постинфарктном периоде для снятия возбуждения и напряженности/3/. Как лекарство , влияющее на лимбико-ретикулярные и корковые структуры психоэмоциональной интеграции боли, его назначение целесообразно при недостаточном эффекте анальгетиков/4/. Причем, отмечен анальгезирующий эффект малых доз ГАЛОПЕРИДОЛА 0,5мг- 1 х 2 раза в сутки/4/.Сочетание стимулирующего, нейролептического и анальгетического действия ГАЛОПЕРИДОЛА позволило применить его гастроэнтерологической практике.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить эффективность препарата ГАЛОПЕРИДОЛ в купировании ХАБС.

МЕТОДЫ: Из множества пациентов, лечившихся по поводу ХАБС различной этиологии с использованием ГАЛОПЕРИДОЛА, мы рассмотрели только те случаи ,когда одни и те же пациенты во время разных госпитализаций, получали стандартную терапию с подключением ГАЛОПЕРИДОЛа /при одних госпитализациях/ и без его применения/при других госпитализациях/. Проведено сравнение эффективности купирования ХАБС у 10 больных, многократно/ от трёх госпитализаций в год и чаще/ в течение 98-2000гг проходивших стационарное лечение в гастроэнтерологическом и хирургическом отделениях МУЗ ЦГБ по поводу выраженного болевого синдрома, обусловленного хроническим панкреатитом и дисфункцией сфинктера Одди /3 билиарный тип в структуре постхолецистэктомического синдрома /

Отобранные больные имели однотипные субъективные и объективные клинические проявления ХАБС:постоянные упорные умеренной силы и интенсивные боли в эпигастрии, слева под ребром, иррадиирующие в спину, временами опоясывающего характера, усиливающиеся до приступообразных, часто без видимой причины, или после приема пищи, сопровождающиеся диспептическими расстройствами /тошнота и рвота/,при кратковременном снижении аппетита и веса или без этого; объективно - выявлялась болезненность в эпигастральной зоне, зонах Шоффара и Губбергрицца, без мышечного дефанса, + симптомы Менделя, "подушки", Мейо-Робсона. Все больные имели отклонения в эмоциональной сфере от астено-невротического до депрессивного синдромов, констатированные психотерапевтом и тестированием по СМОЛ. Диагноз хронического панкреатита/6 пациентов/ выставлялся на основании характерной клинической картины и по результатам дополнительных методов обследования/ФГС, УЗИ, ЭРХПГ, лабораторные показатели/.Диагноз дисфункции сфинктера Одди выставлен 4 -м пациентам, которым в различные сроки до появления ХАБС проведена открытая холецистэктомия по поводу желче-каменной болезни, на основании характерной клинической картины , при отсутствии выраженных изменений со стороны поджелудочной железы по УЗИ. Билиарный тип 3 дисфункции сфинктера Одди выставлялся по результатам ЭРХПГ - отсутствие признаков стриктуры или холедохолитиаза. Идентичность ХАБС у больных с хроническим панкреатитом и дисфункцией сфинктера Одди 3 билиарного типа и предполагаемая схожесть патогенеза ХАБС позволила объединить их в одном исследовании.

Как основную причину ХАБС в исследуемых случаях мы рассматривали изменения со стороны нервных окончаний в области поджелудочной железы/6/ и сопутствующую ганглиопатию чревного и верхнебрыжеечного сплетений/8/.У всех 10 больных негативная роль ХАБС проявилась в значительном снижении качества жизни, что нашло отражение в инвалидизации 7 пациентов.

Основанием для экстренной госпитализации этих больных служило выраженное , часто беспричинное усиление ХАБС, плохо купируемого стандартными схемами экстренной противоболевой терапии в амбулаторных условиях.

Эффективность анальгетической терапии оценивалась по скорости исчезновения субъективных болевых ощущений и объективных признаков исчезновения болевого синдрома.

Все случаи госпитализации были распределены на две группы. В первой группе проводилась стандартная терапия болевого синдрома без использования ГАЛОПЕРИДОЛА, во второй - с использованием ГАЛОПЕРИДОЛА. В каждой группе из нескольких случаев госпитализации одного пациента методом случайной выборки для сравнения отбиралось по одной истории болезни.

Результаты исследования представлены в 2-х таблицах /во время лечения по стандартным схемам без применения ГАЛОПЕРИДОЛа и с его использованием/. Анализ историй болезней включенных в разработку больных показал, что стандартная схема лечения болевого синдрома включала диету 5п/ в хирургическом отделении - голод на 2-5 дней/,холинолитики, ферментные препараты, ненаркотические и наркотические /промедол/ анальгетики, эпсилон - аминокапроновая кислота,спазмолитики,Н2-блокаторы,5-фторурацил.

Сравнительная таблица купирования ХАБС без применения галоперидола и с его использованием.

№	Пол/возр	диагноз	К/день		Срок субъективного уменьшения боли		Срок уменьшения болезненности при пальпации
			без ГП	с ГП	без ГП	с ГП	Без ГП	С ГП
1	Ж/42	Хр.панкреатит	26	16	На 24-е	На 2-е	На 24-е	На 8-е
2	Ж/59	ПХЭС.дисф.Одди	18	15	На 15-е	На 2-е	На 14-е	На 11-е
3	Ж/58	Хр.панкреатит	21	18	На 18-е	На3-е	На 16-е	На 5-е
4	Ж/75	ПХЭС.дисф.Одди	18	14	На 14-е	На 2-е	На 17-е	На 10-е
5	М/61	Хр.панкреатит	24	24	На 20-е	На 5-е	На 23-е	На 14-е
6	Ж/60	Хр.панкреатит	22	14	На 18-е	На3-е	На 21-е	На 7-е
7	Ж/39	Хр.панкреатит	18	19	На 17-е	На 2-е	На 17-е	На 8-е
8	М/37	ПХЭС.дисф.Одди	24	21	На 23-е	На 8-е	На 24-е	На 14-е
9	Ж/64	Хр.панкреатит	20	12	На 16-е	На 2-е	На 18-е	На 5-е
10	Ж/44	ПХЭС.дисф.Одди	21	18	На 17-е	На 3-е	На 20-е	На 14-е
Итог			21,3	17,1	18,2	3,2	20,4	9,6

Примечания: ГП – галоперидол по 0,5 мг х 2 раза в сутки на весь период стационарного лечения.

ПХЭС.дисф.Одди – постхолецистэктомический синдром: дисфункция сфинктера Одди билиарный тип 3. К/д – койко-день

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ:

Сравнительный анализ лечения больных стандартными схемами купирования болевого синдрома и схемами, включающими ГАЛОПЕРИДОЛ показывает, что при применении последнего субъективное и объективное уменьшение ХАБС наступает значительно быстрее: по субъективным болевым ощущениям 2 -8 день против 14-24 дня/ в среднем 3,2 дня против 18,2/; по объективно выявляемой болезненности 5-14 день против 14-24 дня /в среднем 9,6 дня против 20,4/.Ни у одного из пациентов, получавших ГАЛОПЕРИДОЛ в дозе 0,5 мг х 2р/сут, не отмечено его побочных действий ввиде экстрапирамидных расстройств. Анальгезирующий эффект ГАЛОПЕРИДОЛА не зависел от вида психопатологической составляющей ХАБС. Применение ГАЛОПЕРИДОЛА, которое способствовало быстрой редукции ХАБС ,приводило к сокращению койко-дня / в среднем с 21,3 до 17,1/.

В случаях с применением ГАЛОПЕРИДОЛа субъективное уменьшение боли наступало гораздо раньше, чем уменьшение объективно выявляемой болезненности в заинтересованных зонах верхнего этажа живота (3,2 против 9,6), что можно объяснить более быстрым редуцированием эмоционального напряжения, нежели болевых абдоминальных точек. Когда же ГАЛОПЕРИДОЛ не использовался, эти сроки примерно совпадали ( 18,2-20,4).

Обращает на себя внимание тот факт, что в случаях, когда ГАЛОПЕРИДОЛ не применялся, сроки субъективной боли и объективной болезненности примерно соответствовали сроку пребывания больного в стационаре (в первом случае 26 койко-дням соответствовали 24-е сутки уменьшения боли и болезненности, во втором 18 – 15-14, в третьем 21-18-16 и т.д.). Это косвенно может говорить о неудовлетворительных результатах лечения ХАБС в режиме без ГАЛОПЕРИДОЛа. А указание в дневниках историй болезни на уменьшение болей непосредственно перед выпиской, вероятно, объяснялось необходимостью самой выписки больного из стационара.

Анализ рецидивов ХАБС у пролеченных ГАЛОПЕРИДОЛом больных и выписанных из отделения позволяет сделать предварительный вывод о том, что причиной рецидивов является прекращение приема ГАЛОПЕРИДОЛа или отказ от какой-либо иной психотропной терапии. Напротив, пациенты, которые после выписки продолжали принимать это лекарство под контролем врача или курировались одновременно и гастроэнтерологом и психотерапевтом имели более стойкую ремиссию ХАБС. Однако это положение требует проведение отдельного исследования.

ВЫВОДЫ:

• -недостаточная эффективность стандартной терапии ХАБС обусловлена недооценкой его психопатологической составляющей;
• - применение ГАЛОПЕРИДОЛА в терапии ХАБС является патогенетически обоснованным и высокоэффективным;
• - применение ГАЛОПЕРИДОЛА в дозе 0,5мг 2 раза в сутки является достаточно безопасным;
• - противоболевой эффект ГАЛОПЕРИДОЛА в представленных случаях наступал независимо от психопатологической составляющей ХАБС;
• - рецидивы ХАБС у данной категории больных обусловлены отсутствием или недостаточной психотерапевтической/психофармакологической/поддержкой амбулаторно.
• - требуются дополнительные исследования для оценки эффективности противорецидивного эффекта ГАЛОПЕРИДОЛА на ХАБС в амбулаторных условиях.

ЛИТЕРАТУРА:

1.Лоуренс Д.Р. Бенитт П.Н. "Клиническая фармакология" т.2 стр 6 М.Медицина 1993г.

2.Ивашкин В.Т. Минасян Г.А. "Лечение хронического панкреатита "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и олопроктологии 4/1996 стр.11

3.Райский В.А. "Психотропные средства в клинике внутренних болезней". М Медицина 1986 стр 37-38

4.Карпов В.А." Терапия нервных болезней" М. медицина 1987г с 416-420

5.Российские аптеки 4/2000 стр 34

6.Охлобыстин А.В.,Ивашкин В.Т. "Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом" Консилиум 7/2000 стр 284,308

7.Питер Мак Нелли "Секреты гастроэнтерологии" С.П. "Невский диалект" стр.357-370

8.Попелянский Я.Ю. "Болезни периферической нервной системы" М.Медицина 1989г стр 227-229.