проф. К.Б. Петров, к.м.н. Т.В. Митичкина
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа. Г. Новокузнецк.

Intracavitary musclely-viscerо-fascial links in a pathogeny of not segmental reflected sets of symptoms for ill with a pathology of cholic bladder: electromyography research
K.B. Petrov, T.W. Mitichkina
Faculty of medical physical culture, physiotherapy and resort medicine Novokuznetsk institute after degree training of the doctors. Novokuznetsk, Russia

РЕЗЮМЕ. Проведенное изучение биоэлектрической активности внутриполостных мио-висцеро-фасциальных связей у больных с патологией желчного пузыря показало, что наиболее значимым анатомическим субстратом для распространения отдалённых висцеро-моторных влияний у данных больных является печёночно-диафрагмально-лёгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцеро-фасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрёберной области с мышечно-сухожильными меридианами ипсилатеральной верхней конечности. Второе по значимости место занимает печёночно-тазовая ветвь, включающая в себя печёночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу. Третье место принадлежит печёночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа.

Ключевые слова: холецистит, электромиография, отражённые синдромы, мышечно-сухожильные меридианы

SUMMARY. Fait the learning of bioelectric activity intracavitary musclely - viscerо - fascial links for ill with a pathology of cholic bladder has shown, that the most significant anatomical substrate for diffusion remote viscerо - motor influences for datas ill is liver - diaphragm - pulmonary - bronchuses - pleura branch viscerо - fascial system which is providing signals of dextral subcostal area with muscle - by tendinous meridians one-sided of a upper extremity. Second on a significance a place is borrowed liver - pelvic branch including liver - renal ligoment, right kidney and dextral iliolumbar muscle. The third place belongs to liver - belly-button - inguen of a branch consisting from round ligoment of a liver, belly-button, and also side umbilical and inguinal ligoments on the right.

Keywords: a cholecystitis, electromyography, reflected sets of symptoms, muscle - tendinous meridians

Как известно, внутренние органы с помощью фиброзных мембран, фасций и связок тесно "привязаны" не только друг к другу, но и к мышцам опорно-двигательного аппарата. Согласно нашим представлениям [4, 5, 6], за счёт эластических свойств соединительной ткани, а также содержащиеся в них мышечных волокон, эти структуры могут вовлекаться в цепные миотатические рефлексы, распространяющиеся на весьма значительное расстояние, и служащие основой для несегментарных висцеро-висцеральных, висцеро-моторных и моторно-висцеральных реакций [1].

Таблица 1. Схема регистрации биоэлектрической активности элементов мио-висцеро-фасциальной системы у больных с патологией с патологией желчного пузыря

№ кан	Локализация электродов		Тип электрода	Исследуемые мио-висцеро- фасциальные связи
	Анатомическая область	Акупунк турная точка
	Надключичная ямка справа	Gi17	Накожный биполярный	Плеврально-легочно-бронхиальная ветвь справа
	Нижняя треть пупочно-паховой линии справа	E29	Игольчатый концентрический	Боковая пупочная связка справа
	Граница средней и нижней трети пупартовой связки справа	E30	Накожный биполярный	Наружное кольцо пахового канала
	Верхние отделы квадратной мышцы поясницы справа	VB25	Накожный биполярный	Почечно-тазовая ветвь справа
	Середина внутренней поверхности бедра справа	RP11	Накожный биполярный	Длинные приводящие мышцы бедра справа
	Внутренняя поверхность средней трети голени справа	Rp7	Накожный биполярный	Внутренняя головка икроножной мышцы справа
	Надключичная ямка слева	Gi17	Накожный биполярный	Плеврально-легочно-бронхиальная ветвь слева
	Нижняя треть пупочно-паховой линии слева	E29	Накожный биполярный	Боковая пупочная связка слева
	Граница средней и нижней трети пупартовой связки слева	E30	Накожный биполярный	Наружное кольцо пахового канала слева
	Верхние отделы квадратной мышцы поясницы слева	VB25	Накожный биполярный	Почечно-тазовая ветвь слева
	Середина внутренней поверхности бедра слева	Rp11	Накожный биполярный	Длинные приводящие мышцы бедра слева
	Внутренняя поверхность средней трети голени слева	Rp7	Накожный биполярный	Внутренняя головка икроножной мышцы справа
	Середина тела грудины	VC17	Игольчатый концентрический	Перикардиально-грудинная ветвь
	На 2-3 см выше пупка	VC10	Игольчатый концентрический	Круглая связка печени
	На 2 см ниже пупка	VC7	Игольчатый концентрический	Средин. пупочн. связка
	Паравертебральная область справа на уровне ThVIII- ThIX		Накожный биполярный	Зона Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря

Рис. 1. График сравнения биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при суммарном раздражении типичных триггерных точек и в состоянии исходного покоя у больных с патологией желчного пузыря

Настоящее полимиографическое исследование больных с патологией гепато-билиарной зоны было предпринято в рамках дальнейшего изучения клинико-патогенетической значимости предлагаемой системы мио-висцеро-фасциальных связей (см. предыдущую статью этого номера).

Рис. 2. График сравнения биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении правого и левого подреберий у больных с патологией желчного пузыря

Обычно клиническая симптоматика со стороны печени или желчного пузыря сопровождается болями в правом подреберье, в центре эпигастрия и в области пупка, однако они могут иррадиировать в правую надключичную ямку, надплечье и руку [2, 3]. По нашим предположениям, анатомическими субстратами для такой явно несегментарной реперкуссии могут служить печеночно-диафрагмальные связки, диафрагма, lig. teres hepatis, lig. pulmonale, корень легких, бронхо-легочная система, купол плевры, плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки, а также миотатические синкинезии (мышечно-сухожильные меридианы) верхней конечности. Кроме того, используя печёночно-пупочно-паховую или печёночно-почечно-тазовую ветви висцеро-фасциальной системы, миофасциальные и альгические изменения могут распространяться из эпигастральной области к пупартовой связке и далее - на нижнюю конечность по мышечно-сухожильным меридианам желудка, печени или селезёнки-поджелудочной железы [7].

Рис. 3. График сравнения биоэлектрической активности элементов висцерофасциальной системы при раздражении надключичной ямки справа и слева у больных с патологией желчного пузыря

Материалом для настоящей работы послужили 25 пациентов с клинически актуальной патологией желчного пузыря (желчно-каменная болезнь, обострение хронического холецистита). При отборе контингента мы руководствовались следующим правилом: все больные должны были иметь боль или болезненность в области правой пупартовой связки (миофасциальный пахово-генитальный синдром), что служило основанием подозревать у них заинтересованность печёночно-паховых висцеро-фасциальных связей.

В качестве средства для регистрации электромиографических (ЭМГ) потенциалов использовался 16-ти канальный чернильнопишущий электроэнцефалограф (EEG-16S), производства венгерской фирмы "Медикор". Воспринимающие датчики располагались над наиболее доступными для отведения ЭМГ-потенциалов элементами висцеро-фасциальной системы. (Таблица 1.). Кроме того, исследовалась биоэлектрическая активность участка паравертебральных мышц на уровне Th_VIII - Th_IX справа, являющегося зоной Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря [3].

В местах неглубокого залегания крупных мышц (надключичная ямка, паховая связка и т.д.) применялись стандартные накожные биполярные электроды. Там же где поверхностной регистрации препятствовала толстая жировая прослойка (круглая связка печени, срединная и боковые пупочные связки) или же исследовалась ЭМГ-активность отдельных, вплетённых в фиброзно-связочные структуры мышечных волокон (середина тела грудины), использовались толстые концентрические игольчатые электроды.  

Рис. 4. График сравнения биоэлектрической активности элементов висцерофасциальной системы при раздражении правой и левой пупартовых связок у больных с патологией желчного пузыря

С целью унификации условий отведения ЭМГ у всех обследованных больных расположение электродов соответствовало определённым акупунктурным точкам, максимально совпадающим по локализации с изучаемыми висцеро-фасциальными структурами.

Запись ЭМГ проводилась в состоянии исходного покоя, а также при раздражении пальцевым надавливанием болезненных миофасциальных образований в области обоих надключичных ямок, подреберий, пупартовых связок и паравертебральной области Th_VIII - Th_IX справа.

При сравнении уровня биоэлектрической активности в условиях покоя сразу же после наложения электродов (Рис. 1.;Таблица 2.) амплитуда ЭМГ статистически достоверно преобладала в области надключичной ямки, паховой складки и боковой пупочной связки справа, то есть ипсилатерально патологическому очагу.

Анализ сводных данных по раздражению типичных рефлексогенных зон (Рис. 1.; Таблица 2.), продемонстрировал, что кинестетическая стимуляция точек левосторонней локализации, независимо от их топографии, не вызывает существенного прироста биоэлектрической активности в изучаемых элементах висцеро-фасциальной системы по сравнению с состоянием покоя. В тоже время, аналогичная стимуляция правых точек практически повсеместно давала скачёк амплитуды ЭМГ. Данная тенденция была крайне характерна для надключичной ямки, затем в порядке убывания следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и икроножная мышца.

Таблица 2. Сравнение сводных данных о биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении надключичных ямок, подреберий, пупартовых связок и области Th₈-Th₉ с состоянием исходного покоя у больных с патологией желчного пузыря

Место ЭМГ-регистр	Число изм1	Суммарное раздражение			Число изм1	Покой перед исследованием
		Среднее в mkv		Уровень значим		Среднее в mkv		Уровень значим
		Справа	Слева			Справа	Слева
Fossa subclavius	921	14.331	2.4809	7.2269E-8*	152	5.9556	1.9901	8.4599E-14*
Lig. umbilicalis leter.	921	5.1496	4.3914	6.5115E-5*	152	4.6893	2.7464	1.0303E-8*
Lig. Inguinale	921	8.9665	5.6233	1.3768E-9*	152	5.4885	3.104	9.8582E-8*
m. qudratus Lumb.	921	9.4833	8.3785	0.0928	152	7.222	7.4605	0.8903
m. adductor magnus	921	6.797	4.4524	6.839E-14*	152	4.0556	4.342	0.5122
m. gastro cnemius med.	921	8.8502	6.403	7.454E-13*	152	5.0921	6.1755	0.1915

Примечане. 1. У одного больного производились измерения по нескольким записям.Знаком "*" помечены статистически достоверные различия .(при P < 0,05).

При раздражении, как левого, так и правого подреберья ЭМГ-потенциалы достоверно преобладали в мио-висцеро-фасциальных структурах правой стороны тела; особенно отчётливо это прослеживалось на одноимённой очагу поражения стороне (Рис. 2.; Таблица 3.). Согласно рисунку 2, при стимуляции правого подреберья у больных с патологией желчного пузыря превалировало возбуждение лестничных мышц, квадратной мышцы поясницы, пупартовой связки и икроножной мышцы. При стимуляции подреберья слева из вышеописанного ансамбля выпадала квадратная поясничная мышца

 

Рис. 5. График сравнения биоэлектрической активности непарных элементов висцерофасциальной системы и зоны Захарьина-Геда для желчного пузыря (паравертебрально справа на уровне Th₈-Th₉) при раздражении обоих надключичных ямок, пордреберий и пупартовых связок у больных холециститом

Таблица 3. Сравнение биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении правого и левого подреберий у больных с патологией желчного пузыря

Примечане. 1. У одного больного производились измерения по нескольким записям.Знаком "*" помечены статистически достоверные различия (при P < 0,05).

В результате кинестетической провокации надключичных ямок наиболее низкий уровень биопотенциалов генерировался в большинстве отведений левой половины тела (Рис. 3.; Таблица 4.), особенно при одноимённом раздражении. Исключение составляет квадратная мышца поясницы, показывавшая в обоих случаях весьма значительную активность. Затем, в порядке возрастания, следует возбудимость мио-висцеро-фасциальных структур правой стороны тела в ответ на раздражение левой надключичной ямки. В этом случае повсеместно демонстрировался некоторый средний уровень ЭМГ, за исключением мышц правой надключичной ямки, активность которых пикообразно возрастала. Как и следовало ожидать, наиболее высокой оказалась амплитуда электромиограмм в правых отведениях при раздражении одноимённой (правой) надключичной ямки, особой активностью при этом отличались мышцы самой fossa subclavius и m. qudratus lumborum.

При воздействии на паховую область (Рис. 4.; Таблица 5.) наименьший уровень возбудимости обнаруживался в левых отведениях при раздражении правого паха. В случае раздражения левой пупартовой связки на соответствующей ей стороне наблюдалось незначительное равномерное повышение активности висцерофасциальных структур. На противоположной же стороне тела (ипсилатерально очагу поражения) возбудимость исследуемых образований была значительно выше, особенно в области надключичной ямки, паховой связки и медиальной головки икроножной мышцы. Наиболее чувствительными к раздражению правой пупартовой связки оказались одноимённые ей элементы висцеро-фасциальной системы. Пик активности в этом случае приходился на мышцы надключичной ямки, пупартову связку, квадратную мышцу поясницы и внутреннюю головку икроножной мышцы.

Таблица 4. Сравнение биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении надключичной ямки справа и слева у больных с патологией желчного пузыря

Примечане. 1. У одного больного производились измерения по нескольким записям.Знаком "*" помечены статистически достоверные различия (при P < 0,05).

Графическая оценка возбудимости непарных висцерофасциальных структур и паравертебральной области Th_VIII- Th_IX справа при кинестетической стимуляции различной локализации (Рис. 5.) свидетельствовала о их особой чувствительности к стимуляции правого подреберья и обеих пупартовых связок. Практически во всех случаях наблюдалось повышение биоэлектрической активности в области середины тела грудины и в зоне Захарьина-Геда для желчного пузыря. При раздражении правого подреберья имело место возбуждение всех непарных висцерофасциальных структур (особенно круглой связки печени и срединной пупочной связки), а также зоны Захарьина-Геда.

Таблица 5. Сравнение биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении пупартовой связки у больных с патологией желчного пузыря

Место ЭМГ-регист	Число изме1	Раздражение правой Пупартовой связки			Число изм1	Раздражение левой пупартовой связки
		Среднее в mkv		Уровень знач		Среднее в mkv		Уров знач
		Справа	Слева			Справа	Слева
Fossa subclavius	150	15.84	2.337	7.994E-15*	111	10.184	2.0634	0*
Lig. umbilicalis leter.	150	4.1217	5.423	0.01565*	111	5.317	5.0202	0.5599
Lig. Inguinale	150	9.408	4.119	4.08639E-4*	111	10.365	7.1476	0.0235*
m. qudratus Lumb.	150	9.8133	7.0621	0.084495	111	7.047	8.9775	0.02351*
m. adductor magnus	150	6.59	3.86	8.7027E-7*	111	4.5144	4.3901	0.79972
m. gastro cnemius med.	150	9.2567	5.377	1.5351E-8*	111	10.7601	5.436	3.835E-6*
Середина тела грудины	150	12.625			111	14.7207		0.15851
Lig. Teres hepatis	150	6.48833			111	5.7955		0.43699
Lig. umbilicalis medianum	150	6.90333			111	6.34234		0.4699
Зона Захарьина-Геда для желчн. Пузыря	150	8.04867			111	11.3941		5.9637E-4*

Примечане. 1. У одного больного производились измерения по нескольким записям.Знаком "*" помечены статистически достоверные различия .(при P < 0,05).

При статистической оценке описанных событий (Таблицы 3, 4, 5.) установлено достоверное преобладание ЭМГ-потенциалов от круглой связки печени и срединной пупочной связки при стимуляции правого подреберья по сравнению с противоположным подреберьем; а также круглой связки печени при раздражении правой надключичной ямки по сравнению с левой. Статистически достоверных различий в активности зоны Захарьина-Геда для желчного пузыря в зависимости от стороны раздражения надключичной ямки и подреберья не выявлялось, а в случае пупартовой связки она была даже несколько выше при стимуляции слева.

Проведённое полимиографическое исследование свидетельствует, что у больных с клинически актуальной патологией желчного пузыря, как в условиях покоя, так и при кинестетической стимуляции ключевых рефлексогенных зон преобладает активность мио-висцеро-фасциальных структур, расположенных справа, а также по средней линии передней брюшной стенки. Перечисленные элементы единой внутриполостной висцеро-фасциальной системы были особенно чувствительны к правосторонней стимуляции. В этой связи абсолютным лидером является раздражение правого подреберья, затем в порядке убывания следуют правые надключичная ямка и паховая складка.

Максимальная амплитуда ЭМГ регистрировалась в мышцах правой надключичной ямки, затем следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и медиальная головка икроножной мышцы справа, а также круглая связка печени, срединная пупочная связка и правая боковая пупочная связка.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных с патологией печени и желчного пузыря наиболее важным анатомическим субстратом для распространения отдалённых висцеро-моторных влияний является печёночно-диафрагмально-лёгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцеро-фасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрёберной области с мышечно-сухожильными меридианами (миотатическими синкинезиями) ипсилатеральной верхней конечности.

Второе по значимости место занимает печёночно-тазовая ветвь, включающая в себя печёночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу. Третье место принадлежит печёночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа. Эти ответвления соединяют правое подреберье и подложечную область с расположенными на медиальной поверхности ноги мышечно-сухожильными меридианами селезёнки-поджелудочной железы или желудка.

Следует добавить, что при стимуляции правого подреберья не было выявлено достоверного повышения тонуса в участке паравертебральных мышц, соответствующих зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря (Th_VIII - Th_IX справа), что, вопреки ожиданиям, свидетельствует о весьма скромной роли сегментарных висцеро-вертебральных связей для данного случая.

Проведенное исследование убедительно подтверждает большую значимость описанной нами внутриполостной миовисцеро-фасциальной системы в патогенезе несегментарных отраженных висцеро-соматических синдромов при патологии внутренних органов.

Полученные данные могут найти применение при совершенствовании методик системного точечного массажа и висцеральной мануальной терапии.

Список литературы

1. Магендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов. // В кн.: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. - Пермь, 1963. - с. 7 - 17.
2. Петров Б.Г. Вегетативно-ирритативный синдром у больных холециститом и шейным остеохондрозом.// Остеохондрозы позвоночника. Выпуск 2: Материалы Второго Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26 - 29 октября 1966 г.).- Новокузнецк, 1966. - С.179 - 185.
3. Петров Б.Г. Вегетативно-ирритативный синдром у больных холециститом и шейным остеохондрозом: Автореф. Дис. … канд мед. Наук, Томск, 1965.- 9 с.
4. Петров К.Б. Использование миотатических синергий при лечении рефлекторно-мышечных синдромов заболеваний опорно-двигательного аппарата. // Мануальная медицина. - N 6. - Новокузнецк, 1994. - С.24-27.
5. Петров К.Б. К анатомии и физиологии канально-меридианальной системы человека.// Актуальные вопросы традиционной медицины. - Барнаул, 1999. - С. 114 - 125.
6. Петров К.Б. Концепция миовисцерофасциальных связей внутренних органов.// Мануальная медицина. - N 8. - Новокузнецк, 1995. - С.9-11.21
7. Петров К.Б., Драничникова Т.В. Клинические варианты миофасциального пахово-генитального синдрома. // Тезисы Российской научно-практической конференции “Патологическая боль” (14-16 октября 1999 г.). – С. 120.

Принята в печать в журнале "Мануальная медицина" (г. Обнинск) и будет опубликована во II кв. 2002 г.