А. И. Пальцев, Е. Е. Моисеенко
Новосибирский медицинский институт. Кафедра госпитальной терапии для субординаторов

SUMMARY

In the present work an analysis of the pain syndrome under mixed opistorchiasis-lambliasis invasion was done. 40 patients (18 females and 22 males ) were observed. A patogenesis basis of pain origin in area of stomach under double parasitosis was given. A character of pain syndrome was shown to depend on type of diskinesia gallblader, on presence of a pathology in area of pancreas and on term of the invasion. Patients had hypomotoric type of diskinesia in case of duration of the process more than 5 years and hypermotoric type under less term.

В представленной работе впервые осуществляется анализ абдоминального болевого синдрома при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии. Обследовано 40 пациентов (18 женщин и 22 мужчины). Дано патогенетическое обоснование возникновению боли в области верхней половины живота при двойном паразитозе.

Выяснено, что характер болевого синдрома зависит от типа дискинезии желчевыводящих путей, наличия патологии в области поджелудочной железы и от длительности инвазии. У пациентов с давностью процесса более 5 лет наблюдался гипомоторный тип дискинезии, до 5 лет - гипермоторный тип дискинезии желчевыводящих путей, что и определяет характерные черты болевого абдоминального синдрома при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии.

Проблема описторхоза, несмотря на достигнутые успехи по её разрешению, остаётся весьма актуальной до настоящего времени. Только в России насчитывается более 2 миллионов человек, поражённых описторхозом. Обь-Иртышский бассейн многие годы является гиперэндемичным очагом описторхоза, а инвазированность взрослого населения Западной Сибири достигает 76 - 100 процентов (Пальцев А. И., 1996).

Лямблиоз отличается чрезвычайно широкой распространённостью по всей территории России. Большое количество работ, посвящённых проблеме лямблиоза, со времени открытия этого вида простейших Д. Ф. Лямблем в 1859 году, далеко не разрешило ряд вопросов, относящихся как к области биологии и патогенности лямблий, так и к области патогенеза, клиники и лечения лямблиоза. В настоящее время учёные и врачи едины в том, что наличие у пациентов этой инвазии является маркером иммунологического состояния организма (Панда А. П., Илинич В. К., 1975).

В последнее время обращает на себя внимание частое сочетание этих видов инвазий, патогенетически проявляющееся во взаимном усилении клинических проявлений в результате более выраженного аллергического механизма, висцеро-висцерального эффекта, иммуносупрессии, а затем - иммунодепрессии, более раннего возникновения клинических проявлений дискинезии желчевыводящих путей и её осложнений, вплоть до холангиоэктазов и присоединения бактериальной инфекции.

В настоящей работе впервые анализируется абдоминальный болевой синдром при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии, как проявление двух взаимно усугубляющих друг друга паразитарных процессов.

Для оценки характера болевого синдрома и его патогенетического обоснования использовались общеклинические методы, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, динамическая гепатобилисцинтиграфия.

Наблюдению и обследованию подверглось 40 больных со смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией в возрасте 18 - 65 лет, находившихся на стационарном обследовании и лечении. Среди них мужчин - 22 (55 процентов) и женщин 18 (45 процентов).

Диагноз описторхоза подтверждался наличием яиц гельминтов в желчи (и) или кале, а диагноз лямблиоза - вегетативных форм простейших в дуоденальном содержимом (и) или цист в кале.

Продолжительность инвазии определялась по данным эпидемиологического анамнеза. Большинство больных (66 процентов) указывали на употребление речной рыбы с детского возраста, и лишь 54 процента имели давность инвазии менее 10 лет. Однако давность заболевания, определяемая по времени появления признаков поражения органов пищеварения, была меньшей. Это подтверждало сложность вычисления истинной продолжительности болезни и возможность бессимптомного течения хронического описторхоза.

Выявить время возникновения лямблиозной инвазии ещё более сложно. Чаще им считают момент выявления цист лямблий в кале или вегетативных форм простейших в дуоденальном содержимом. В случае смешанной инвазии нахождение различных форм лямблий является фактором, отягощающим течение описторхоза, и в дальнейшем оценивается как "лямблиоз".

Наиболее распространённой жалобой наших пациентов была боль в области верхней половины живота. 56 (90 процентов) больных отмечали боль в эпигастральной области, чаще (80 процентов) ноющего характера, возникающую после еды.

У 50 (85 процента) из них эта боль сопровождалась неприятными ощущениями в правой подрёберной области: ощущение тяжести - у 12 (40 процентов); тупые, ноющие боли, чаще без иррадиации, сопровождающиеся тошнотой - у 14 (45 процентов); интенсивные, приступообразные боли с иррадиацией в правую ключицу, правую половину шеи, правое плечо, правую лопатку, часто сопровождающиеся рвотой, хорошо купирующиеся приёмом спазмолитических препаратов - у 4 (15 процентов) больных. Из остальных 6 пациентов боль в эпигастральной области была единственной жалобой у 2 (5,5 процента), а у 4 (10 процентов) сопровождалась болями в левом подреберье, иногда опоясывающего характера. У оставшихся 4 пациентов (10 процентов) наблюдались боли в правом подреберье: у 5 из них боли носили тупой, ноющий характер, у 1 - приступообразный.

При объективном обследовании во всех случаях при пальпации живота отмечалась умеренная болезненность в подложечной* области; в правом подреберье: симптом Кера был положительным у 59 пациентов (98 процентов), симптом Мюсси - у 52 (80 процентов), симптом Мэрфи - у 20 (50 процентов), симптом Василенко - у 20 (50 процентов) больных; болезненность в левом подреберье, в зоне Губергрица-Скульского у 6 больных (15 процентов).

При анализе дуоденального зондирования выявлены следующие изменения: явления дуоденостаза - у 24 пациентов (65 процентов), гипертонус сфинктера Одди - у 55 больных (88 процентов), при этом умеренной степени выраженности в 50 процентах случаев. У 15 инвазированных (57,5 процента) не получен рефлекс жёлчного пузыря. При оценке IV фазы у 25 пациентов (58 процентов) выявлена слабая сократительная способность жёлчного пузыря и микроскопические проявления застойного характера жёлчи (увеличенное количество лейкоцитов, песка и слизи).

Все эти изменения получили подтверждение результатами динамической гепатобилисцинтиграфии: двигательные нарушения по гипомоторному типу в 62 процентах (процент опорожнения жёлчного пузыря за 15 минут 20,25 +- 1,2, р < 0.01). Также отмечалось снижение концентрационной функции жёлчного пузыря в 60,2 процента случаев (Т макс. жёлчного пузыря 21,96 +- 1,49, р < 0,05).

Несомненно, что характер болевого синдрома зависит от типа дискинезии желчевыводящих путей.

При гипомоторной дискинезии наблюдались тупые, ноющие, длительные боли или ощущение тяжести в правом подреберье, возникавшие после еды, часто сопровождавшиеся тошнотой и уменьшавшиеся после проведения тюбажа или дуоденального зондирования.

Для гипермоторной дискинезии характерны более интенсивные, приступообразные боли, иррадиировавшие в правую ключицу, правую половину шеи, правое плечо, правую лопатку, часто сопровождавшиеся рвотой, купировавшиеся приёмом спазмолитических препаратов. Болевые ощущения в левом подреберье, усиливавшиеся в положении пациента лёжа, иррадиировавшие в левую половину шеи, левое плечо, левую лопатку, сопровождавшиеся иногда повышением активности сывороточной амилазы, изменениями при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы (неровность её контуров, изменение размеров отдельных частей) являлись проявлением синдрома панкреатопатии.

При анализе данных эпидемиологического анамнеза отмечается чёткая зависимость типа дискинезии желчевыводящих путей от длительности инвазии. Гипомоторный тип дискинезии наблюдался чаще у пациентов с давностью паразитоза более 5 лет (78 процентов), а у лиц с анамнезом до 5 лет (22 процента) чаще встречался гипермоторный тип дискинезии.

Таким образом, можно сделать вывод, что характер болевого синдрома в области верхней половины живота при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии определяется сложными моторно-кинетическими нарушениями со стороны желчевыводящих путей, зависит от длительности инвазии, что позволяет осуществлять эффективное лечение болевого синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белозеров Е.С., Шувалов Е.П. Описторхоз. Л.: Медицина, 1981.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. Москва, 1996.
3. Ланда А.Л., Илинич В.К. Патология внутренних органов больных лямблиозом и их лечение. Л.: Медицина, 1973.
4. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова, член-корр. РАМН А.Л. Гребнева, д.м.н. профессора А.И. Хазанова.
5. Покровский В.И. Инфекционные болезни в Российской Федерации Тер. арх. 1992. N 11, с. 3 - 7.
6. Пальцев А.И. Заболевания органов пищеварения при хроническом описторхозе. Новосибирск, 1996