Зайцев О.В.
гастроэнтеролог г. Ковров. Частная практика

Долгое время гастроэнтерология считалась одной из менее точных отраслей медицины (5). В последние годы ситуация в этом плане заметно изменилась к лучшему, например, появились критерии функциональных расстройств, уточняющие и конкретизирующие эти сложные для диагностики состояния. Но, несмотря на эти позитивные сдвиги, по целому ряду вопросов ведутся дискуссии, сохраняется неопределенность, которая сказывается на клинической практике. Так целым рядом авторов по-прежнему отрицается возможность комбинации различных (особенно функциональных) гастроэнтерологических расстройств, что трактуется как несовершенство классификации критериев функциональной патологии (4) или просто как полипрогмазия. Это приводит к тому, что некоторые врачи-гастроэнтерологи стремятся ставить унитарные диагнозы, не оценивая всю полноту и сложность клинической симптоматики у гастроэнтерологического пациента. Результаты такого подхода к диагностике в неудовлетворительных результатах лечения. Целый ряд эпидемиологический исследований (Павленко С.С., Эльштейн Н.В. (1, 2), критеризация различных видов абдоминальной боли, а так же наблюдения за гастроэнтерологическими больными в повседневной работе, показали, что пациенты, особенно с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, достаточно часто имеют миксты (от латинского mixtio - смешивание) абдоминальных болевых синдромов (АБС).

Цель работы: представить возможную классификацию абдоминальных микстов и проиллюстрировать её клиническими примерами.

По времени возникновения микстов АБС их можно разделить на 2 категории:

1. Комбинированные - когда у пациента текущий АБС многокомпонентен. Критерии различных видов абдоминальной боли позволяют "расчленить" микст на составляющие и лечить каждую его часть по своему. Классической моделью такого микста является АБС у больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом.
2. Последовательные - когда у пациента имеется ряд, как правило функциональных, АБС, которые дают о себе знать последовательно. Например, сегодня неязвенная диспепсия дискинетический вариант, через три месяца явления синдрома раздраженной кишки.

Примеры комбинированных микстов.

А) Больная 50 лет 3 года после перенесенной по поводу ЖКБ открытой холецистэктомии. Основные жалобы: боль по правой реберной дуге

• Возникает в положении сидя и стоя, усиливается при небольшом наклоне вперед, исчезает в положении лежа. В проекции послеоперационного шва четкий феномен anesthesia dolorosa по правому 9 сегменту. Паравертебрально на уровне 9 грудного позвонка уплотнение прямой мышцы спины, симптом прыжка. (Миофасциальный болевой синдром в сочетании с нейрогенным послеоперационным синдромом вследствие повреждения внутрикожных ветвей подвздошно-гипогастрального нерва.)
• Боль возникает через 30 минут после приема пищи, особенно жирной, майонеза, зелёного лука, могут уменьшаться после приема холинолитиков, при этом боли в спине сохраняются, не сопровождаются отклонениями в анализах крови и мочи Инструментальные исследования так же не выявляют "грубой" патологии (картина дисфункции сфинктера Одди 3 билиарный тип).
• Боль справа под ребром и в спине может усилиться при нервных нагрузках и часто запускается стрессовыми факторами. Тестирование по системе СМОЛ выявляет выраженные психологические отклонения по невротической триаде, а по Макгилловскому болевому опроснику преобладание эмоциональной составляющей боли (элементы психогенной боли).

Таким образом, у больной микст миофасциальной боли на уровне грудных сегментов, ноцицептивной висцеральной боли ввиде дисфункции сфинктера Одди и нейрогенной боли из зоны послеоперационного рубца.

Программа лечения: массаж спины, гемо-новокаиновые блокады в тригеррные точки на спине, мазь "Капсикам" и внутрикожные новокаиновые блокады на область шва, спазмолитики (одестон, платифиллин), амитриптиллин. Положительный эффект по всем трем направлениям в течение 7 дней.

Б) Больная 39лет инженер, после физической перегрузки (работа в огороде) жалобы на

• Боли и тяжесть в эпигастрии после приема любой пищи в небольших количествах. Боль купируется сочетанным приемом антацидов и прокинетиков. Эндоскопически и по УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. (диспепсическая боль)
• Кроме этого отмечет боль на уровне 6-8 грудных позвонков, которые усиливаются при наклоне вперед и в стороны. Гиперестезия паравертебральных зон на этом уровне. Болезненность по ходу остистых отростков 5-8 грудных позвонков. Считать эту боль отраженной от желудка нельзя, так как антациды и прокинетики уменьшая эпигастральную боль на боль в спине не влияют.

У больной микст неязвенной диспепсии дискинетического варианта и торакалгии, обусловленной нерациональной физической нагрузкой. Программа лечения: антациды + прокинетики курсом, массаж спины, мазь "Финалгон" на спину. Положительный эффект к 5 дню.

В) Больная 36 лет Жалобы на постоянные боли и тяжесть вокруг пупка

• Усиливающиеся после приема любой пищи и жидкости, сопровождающиеся ощущением, что пища "не переваривается", быстрое насыщение. ФГС патологии не выявляет. Внутрижелудочная рН-метрия: желудочная гипосекреция - рН на уровне 6. Отсутствует эффект от прокинетиков и антацидов (диспепсия на фоне желудочной гипосекреции).
• Боль усиливается в вертикальном положении, распространяется по всему животу, и уменьшается в положении лежа. По УЗИ выявлен спланхноптоз.
• Четкая болезненность по ходу брюшной аорты - классическая картина синдрома-верхнебрыжеечного и чревного сплетений (СВЧС (3). Астенизация больной.

Микст диспепсии на фоне желудочной гипосекреции, спланхноптоза и СВЧС. Программа лечения: ацидин-пепсин перед едой, паравертебральные гемо-новокаиновые блокады, рекомендации по физкультуре ввиду имеющегося спланхноптоза (консультация специалиста по ЛФК), седативные препараты. Положительный эффект к 7 дню.

Комбинированные миксты показывают сложность болевого синдрома у гастроэнтерологического пациента, взаимосвязь многих факторов ( диетических, физических, психогенных, анатомических) способствующих усилению, закреплению и хронизации АБС. Приведенный выше подход по разделению микстов на составляющие позволяет достигать хороших клинических результатов лечения в достаточно короткие сроки.

Другой тип абдоминальных болевых микстов - последовательные. Для их диагностики требуется достаточное время, поэтому наблюдение за этой категорией пациентов в рамках частной гастроэнтерологической практики стало идеальной ситуацией.

Примеры последовательных микстов.

А) Больной 60 лет - многократные обследования в стационарах и амбулаторно по поводу частых эпизодов абдоминального болевого, диспепсического и диаррейного синдромов, позволили выделить в соответствии с римскими критериями следующие типы функциональных расстройств ЖКТ, сопровождающихся болевыми ощущениями в животе: это неязвенная диспепсия язвенной подобный и дискинетический варианты, синдром раздраженного толстого кишечника (СРК). Все эти три состояния у больного чередуются в течение 5-ти летнего наблюдения за ним, никогда не пересекаются, и к каждому состоянию подобрана своя терапия. При язвенноподобном варианте диспепсии антациды и Н2-блокаторы, при дискинетическом варианте - антациды и прокинетики, при СРК - дюспаталин, настои ромашки. При всех ухудшениях назначаются транквилизаторы.

Б) Больная 39 лет (о которой речь шла в разделе комбинированных микстов), кроме неязвенной диспепсии, периодически обращается ко мне с клиникой СРК, которая так же возникает по времени отдельно от неязвенной диспепсии и хорошо лечится спазмолитиками, фитопрепаратами

Данные случаи наглядно демонстрирует хорошо известную (6,7)возможность сочетания функциональной диспепсии с синдромом разраженного кишечника.

В) Больная 62-х лет чередование смешанного варианта неязвенной диспепсии и обострений прокталгии на выраженном астеническом фоне. Каждого обострения 2-3 раза в году. Эффект комбинаций антацидов и прокинетиков с галоперидолом при диспепсии и спазмолитиков и микроклизм с ромашкой при прокталгии.

Для выявления последовательного микста требуется многомесячное (многолетнее) наблюдение за больным. Но в итоге: обнаружение микстов упрощает лечение, больной часто уже сам знает какой вид боли у него присутствует и какими наработанными схемами надо пользоваться. В этой ситуации врач выступает в роли своего рода контролера за самолечением (в хорошем смысле этого слова) больного и, в случае необходимости - появлении симптомов тревоги или в рамках гастроэнтерологической диспансеризации, проводит необходимые дообследования для исключения иных, более грозных заболеваний со схожей симптоматикой.

Таким образом, выявление различных типов микстов абдоминальной боли еще раз подчеркивает присущую гастроэнтерологическому пациенту полиморбидность и дает врачу хороший инструмент для уточнения природы боли у конкретного больного и позволяет не только проводить успешное и адекватное лечение абдоминальной боли, но и активную целенаправленную диспансеризацию этой группы больных.

1. Эльштейн Н.В. "Ошибки в гастроэнтерологической практике", МИА Медицина 1998г стр. 51-62
2. Павленко С.С. с соавт. "Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами" Новосибирск 2002 г., стр. 91-93
3. Зайцев О.В. "Синдром чревного и верхнебрыжеечного сплетений" Тезисы докладов Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Боль и паллиативная помощь" Новосибирск 2002г., стр.138
4. Питер Р.МакНелли "Секреты гастроэнтерологии" СП "Невский диалект" 1999 стр.385,666-667
5. Губачев Ю.М. Симаненков В.В."Болезни органов пищеварения" СП 2000 стр. 8.
6. Шептулин А.А. "Дифференциальный диагноз при синдроме диспепсии" Консилиум-медикум приложение "Важнейшие синдромы в практике врача: диспепсия". 2002 год стр. 3.
7. Старостин Б.Д. Современные представления о функциональной, неязвенной диспепсии. "Русский медицинский журнал" № 3 2000 г. стр. 4.