![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анализ результатов микродискэктомии при грыжах межпозвонкового диска |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полимеризационные лампы novgodent лампы стоматологические Полимеризационные. |
А.Л. Кривошапкин, В.В. Фонин (НИИ травматологии и ортопедии), Известно, что лишь у 1-3% пациентов боли в спине сопровождаются выбуханием межпозвонкового диска (Greenberg,1994). Несмотря на это в связи с дегенеративными поражениями позвоночника только в США ежегодно подвергаются дискэктомии более 150 000 больных и такое же число пациентов другим видам спинальной хирургии. В целом в западных странах подвергаются хирургическому лечению от 20 до 70 пациентов, страдающих поясничными болями, на 100 000 населения в год (T.A.D. Cadoux-Hudoson, 1996). Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome-FBSS). Этот синдром описывает состояния, когда несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента. Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5 до 10% всех операций (Davis, 1994) до 15-50% (М.С.Гельфенбейн, 2000) в зависимости от характера оперативных пособий, подбора пациентов, методов оценки результатов лечения и тактики послеоперационного ведения больных. Наиболее высокий процент FBSS сообщают американские коллеги, где операция микродискэктомии стала амбулаторной процедурой и пациент выписывается из стационара в день операции или на следующие сутки. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне. После проведении ламинэктомии 15-20% пациентам проводят реоперации из-за рецидива грыжи (Юмашев и др., 1984). Микрохирургическая техника позволила улучшить результаты и снизить послеоперационные рецидивы грыж до 10-12% (Савенков и др., 1997, Щербук и др., 1999). Однако даже применение эндоскопического видеомониторинга при проведении микродискэктомии не позволяет полностью избежать указанного осложнения, оставляя около 4 % рецидивов (Щербук и др., 1999). Это вполне объяснимо, так как никакое хирургическое вмешательство не в состоянии остановить дегенерацию структур позвоночника. Хирургия направлена лишь на устранение локального конфликта. Вероятно, не только правильный отбор больных, качество проведенного хирургического вмешательства, но и определенная тактика постепенное увеличение нагрузки на позвоночник в послеоперационном периоде, обучение больного правильно двигаться, предупреждая перегрузку позвоночника и функционально стабилизируя прооперированной сегмент, имеет значение для окончательного результата лечения. Материал и методы Изучены результаты хирургического лечения у 55 последовательно прооперированных больных. У 43 пациентов исследован катамнез в послеоперационном периоде. В эту группу были включены все ответившие на письма больные с длительностью наблюдения 6 и более месяцев. Средний возраст пациентов составил 43,4±7,8 лет ( min 28, max 62), женщин - 20, мужчин - 35. Для отбора на операцию все больные были обследованы с использованием современного невролого-нейрохирургического диагностического комплекса. Пациентам проводили общеклиническое обследование, неврологический осмотр, магнитно-резонансная томография (МРТ) (37 больных), компьютерная томография (КТ) (19 пациентов). В 31 случае диагноз уточнялся позитивной миелографией с выполнением функциональных снимков, у 6 больных проводилась КТ-миелография. У 25 больных грыжа диска определялась на уровне L4-L5, у 23 на уровне L5-S1, четверо больных имели грыжи на двух уровнях L4-L5 и L5-S1, два пациента на уровне L3-L4 и один - L2-L3. У 23 пациентов отмечена латерализация вправо и у 32 – влево. При поступлении все больные жаловались на боли в спине и ноге с преобладанием болей в ноге по сравнению с болями в спине. У 40 из 55 пациентов (73%) и у 34 из 43 больных (79%) с прослеженным катамнезом наблюдалась слабость в стопе, у 45 из 55 (82%) и 39 из 43 (91%) больных онемение в зоне иннервации пораженного корешка. Четверо пациентов имели различной степени выраженности нарушения тазовых функций. Всем больным проводилась микродискэктомия по классической технологии W. Casper с использованием инструментария фирмы Aesculap. Показаниями к операции у 95% больных являлись неэффективность комплексной консервативной терапии в различных неврологических стационарах на протяжении минимум 5-8 недель с момента возникновения радикулопатии, прогрессирующая слабость в стопе. В среднем длительность консервативного лечения с момента последнего обострения до операции в анализируемой группе больных составила 4,3±3,6 мес. Лишь трое больных поступили в клинику и подверглись операции в остром периоде в связи с развившимся синдромом конского хвоста. В послеоперационном периоде все больные обучались методу альтернативной локомоции (Некрасов А.Д.,1999) в целях функциональной стабилизации оперированного сегмента. Метод позволил существенно расширить диапазон двигательной активности пациентов и снизил риск неврологических осложнений. Больному разрешали вставать с кровати на следующие сутки после операции. Выписку из стационара осуществляли после снятия швов. В течение месяца больные не давали полную нагрузку на позвоночник в положении сидя. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены путем письменного опроса пациентов согласно разработанной нами анкеты Результаты и их обсуждение Все 55 больных, подвергнутых микродискэктомии, выписаны из стационара со значительным улучшением или выздоровлением. При выписке все больные ответили, что они удовлетворены результатами операции. Во время операции у 19 пациентов были найдены свободно лежащие в эпидуральном пространстве фрагменты грыж диска. В 4-х случаях обнаружен грубый спаечный перирадикулярный процесс и оссификация задней продольной связки. У этих больных длительность консервативного лечения составила 10±6 мес. В литературе уже отмечено, что длительная неэффективная консервативная терапия способствует развитию гипертрофических и оссифицирующих процессов (Мусалатов,1999). Менее благоприятные исходы хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника показаны у больных с длительностью боли в ноге, превышающей 8 месяцев (Nygaard et al, 1999). На момент выписки из стационара 49 (89%) больных демонстрировали полное исчезновение болей в ноге, 6 (11%) пациентов отмечали значительное облегчение болей, однако сохранялись некоторые неприятные ощущения в ноге. Двигательные нарушения уменьшились в 100% случаев, причем в 65% они полностью прошли к моменту выписки. Несколько худшие результаты сразу после операции получены в отношении болей в спине: 42 из 55(76%) и 32 из 43 (74%) с прослеженным катамнезом больных констатировали отсутствие болей в спине и у 20% боли существенно уменьшились. Однако 3 из 55 и 2 из 43 пациентов продолжали жаловаться на боли в спине. Последние имели длительность консервативной терапии более 8 месяцев и спаечный перирадикулярный процесс, обнаруженный во время операции. Чувствительные расстройства полностью исчезли только у 18% больных, уменьшились у 61%. У 19% пациентов они остались на дооперационном уровне и у одного больного, где иссекался эпидуральный рубец, усугубились после повторной операции. В группе из 43 пациентов, где прослежен послеоперационный катамнез, четверо пациентов наблюдались в период от 6 месяцев до 1 года, более года до двух лет - 22 пациента и более двух лет – 17 больных. Таким образом, средний срок послеоперационного наблюдения составил 20±7,3 мес. На вопрос: “удовлетворены ли Вы результатами операции?” 42 из 43 больных ответили “Да”. При этом 40% пациентов сопроводила ответ одним или несколькими восклицательными знаками. Лишь одна больная, у которой в позднем послеоперационном периоде произошло нагноение раны и возникли серьезные социальные мотивации в сохранении группы инвалидности, осталась недовольна исходом операции при опросе, проведённом через 8 месяцев. 71% больных ответили, что слабость в стопе прошла полностью и 26% отметили улучшение. Важно заметить, что 5 больных, у которых при выписке сохранялась остаточная слабость в ноге, в дальнейшем полностью восстановились движения. Полностью свободными от каких-либо болей оказались 25 (58%) больных, 36(84%) - не испытывали болей в ноге и 28(66%) - в спине. Шестеро(14%) пациентов имели низкий уровень боли, что давало им возможность любой двигательной активности, кроме спортивной. 11(26%) больных сообщали о приступах болей в ноге или спине, которые были купированы консервативной терапией. Одна больная предъявляла жалобы на сильные боли в ноге и спине, а также нарастание слабости в стопе, которая не выявлялась при объективном обследовании. Большинство авторов называют 90% удовлетворительных результатов после дискэктомии ( Spangfort, 1972, McCulloch, 1989, Manucher, 1992, Kotilainen et al., 1993). Однако полностью избавляются от каких-либо симптомов заболевания только 50% оперированных больных (Spangfort, 1972). В серии из 100 прооперированных больных через год у 73% пациентов исчезли боли в ноге и только у 63% больных – в спине (Lewis, et al,1987), что хорошо согласуется с приведенными нами данными. В нашем исследовании 34 (79%) больных продолжали работать в прежнем качестве без ограничений. Из пяти пациентов, имевших группу инвалидности до операции, лишь один вернулся к своему труду. В одном случае с развитием синдрома неудачной операции была установлена более высокая группа инвалидности. Трое других пациентов остались на прежней группе, хотя при письменном опросе были удовлетворены исходом операции и отмечали значительное улучшение состояния. Оценивая результаты хирургического лечения в отдаленном периоде по предложенной для этой цели шкале (Певзнер и др.,1999, Davis, 1994, Dowd et al.,1998) мы получили 86% хороших, 12% удовлетворительных и 3% неудовлетворительных результатов. Как видно из представленной ниже таблицы хорошие отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 0,8 до 10,8 лет наблюдаются от 68% до 95% и соответственно неудовлетворительные результаты приводятся от 12% на 247 больных до всего лишь 1% на 50 пациентов (табл.1). Таблица 1 Отдаленные результаты дискэктомии
Вероятно, окончательные результаты оперативного лечения зависят не только от особенностей хирургической тактики, но и в гораздо большей степени от подбора больных в группах. Замечено, что психологический и социально-экономический факторы (значительный избыточный вес, наличие инвалидности до операции, психологическая неустойчивость, медико-юридические проблемы) являются сильными негативными факторами, предопределяющими неблагоприятный исход операции (Finneson, 1995). Консервативная терапия рекомендуется в случаях, когда предполагается плохой исход операции (Junge et al.,1995). В нашей серии мы получили неудовлетворительный результат в случае стечения всех выше перечисленных негативных факторов, проведя операцию в связи с прогрессирующим неврологическим дефицитом и настойчивым требованием больной из-за нестерпимых болей. В группе с предоперационной инвалидностью лишь у одного пациента получен хороший результат, в остальных случаях – только удовлетворительный. Важно отметить, что в анализируемой группе последовательно прооперированных больных было проведено две повторные операции. В одном случае проводилась ревизия нагноившейся раны и в другом - повторное иссечение эпидурального рубца в раннем послеоперационном периоде у больного, длительно лечившегося консервативно с многочисленными эпидуральными блокадами до операции. Ни одного случая реоперации из-за рецидива грыжи не было. Последнее мы связываем с обучением больных методике альтернативной локомоции, направленной на функциональную стабилизацию нижнепоясничных сегментов после проведенного хирургического лечения.. Выводы
ЛИТЕРАТУРА
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
![]() |
![]() |
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©. |
|