А.Л. Кривошапкин, В.В. Фонин (НИИ травматологии и ортопедии),
А.Д. Некрасов (Государственная областная клиническая больница),
Е.Т. Морданов (Государственная медицинская академия)
г. Новосибирск

Известно, что лишь у 1-3% пациентов боли в спине сопровождаются выбуханием межпозвонкового диска (Greenberg,1994). Несмотря на это в связи с дегенеративными поражениями позвоночника только в США ежегодно подвергаются дискэктомии более 150 000 больных и такое же число пациентов другим видам спинальной хирургии. В целом в западных странах подвергаются хирургическому лечению от 20 до 70 пациентов, страдающих поясничными болями, на 100 000 населения в год (T.A.D. Cadoux-Hudoson, 1996).

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome-FBSS). Этот синдром описывает состояния, когда несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента.

Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5 до 10% всех операций (Davis, 1994) до 15-50% (М.С.Гельфенбейн, 2000) в зависимости от характера оперативных пособий, подбора пациентов, методов оценки результатов лечения и тактики послеоперационного ведения больных. Наиболее высокий процент FBSS сообщают американские коллеги, где операция микродискэктомии стала амбулаторной процедурой и пациент выписывается из стационара в день операции или на следующие сутки. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне. После проведении ламинэктомии 15-20% пациентам проводят реоперации из-за рецидива грыжи (Юмашев и др., 1984).

Микрохирургическая техника позволила улучшить результаты и снизить послеоперационные рецидивы грыж до 10-12% (Савенков и др., 1997, Щербук и др., 1999). Однако даже применение эндоскопического видеомониторинга при проведении микродискэктомии не позволяет полностью избежать указанного осложнения, оставляя около 4 % рецидивов (Щербук и др., 1999). Это вполне объяснимо, так как никакое хирургическое вмешательство не в состоянии остановить дегенерацию структур позвоночника. Хирургия направлена лишь на устранение локального конфликта. Вероятно, не только правильный отбор больных, качество проведенного хирургического вмешательства, но и определенная тактика постепенное увеличение нагрузки на позвоночник в послеоперационном периоде, обучение больного правильно двигаться, предупреждая перегрузку позвоночника и функционально стабилизируя прооперированной сегмент, имеет значение для окончательного результата лечения.

Материал и методы

Изучены результаты хирургического лечения у 55 последовательно прооперированных больных. У 43 пациентов исследован катамнез в послеоперационном периоде. В эту группу были включены все ответившие на письма больные с длительностью наблюдения 6 и более месяцев.

Средний возраст пациентов составил 43,4±7,8 лет ( min 28, max 62), женщин - 20, мужчин - 35. Для отбора на операцию все больные были обследованы с использованием современного невролого-нейрохирургического диагностического комплекса. Пациентам проводили общеклиническое обследование, неврологический осмотр, магнитно-резонансная томография (МРТ) (37 больных), компьютерная томография (КТ) (19 пациентов). В 31 случае диагноз уточнялся позитивной миелографией с выполнением функциональных снимков, у 6 больных проводилась КТ-миелография.

У 25 больных грыжа диска определялась на уровне L4-L5, у 23 на уровне L5-S1, четверо больных имели грыжи на двух уровнях L4-L5 и L5-S1, два пациента на уровне L3-L4 и один - L2-L3. У 23 пациентов отмечена латерализация вправо и у 32 – влево. При поступлении все больные жаловались на боли в спине и ноге с преобладанием болей в ноге по сравнению с болями в спине. У 40 из 55 пациентов (73%) и у 34 из 43 больных (79%) с прослеженным катамнезом наблюдалась слабость в стопе, у 45 из 55 (82%) и 39 из 43 (91%) больных онемение в зоне иннервации пораженного корешка. Четверо пациентов имели различной степени выраженности нарушения тазовых функций.

Всем больным проводилась микродискэктомия по классической технологии W. Casper с использованием инструментария фирмы Aesculap. Показаниями к операции у 95% больных являлись неэффективность комплексной консервативной терапии в различных неврологических стационарах на протяжении минимум 5-8 недель с момента возникновения радикулопатии, прогрессирующая слабость в стопе. В среднем длительность консервативного лечения с момента последнего обострения до операции в анализируемой группе больных составила 4,3±3,6 мес.

Лишь трое больных поступили в клинику и подверглись операции в остром периоде в связи с развившимся синдромом конского хвоста. В послеоперационном периоде все больные обучались методу альтернативной локомоции (Некрасов А.Д.,1999) в целях функциональной стабилизации оперированного сегмента. Метод позволил существенно расширить диапазон двигательной активности пациентов и снизил риск неврологических осложнений. Больному разрешали вставать с кровати на следующие сутки после операции. Выписку из стационара осуществляли после снятия швов. В течение месяца больные не давали полную нагрузку на позвоночник в положении сидя.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены путем письменного опроса пациентов согласно разработанной нами анкеты

Результаты и их обсуждение

Все 55 больных, подвергнутых микродискэктомии, выписаны из стационара со значительным улучшением или выздоровлением. При выписке все больные ответили, что они удовлетворены результатами операции. Во время операции у 19 пациентов были найдены свободно лежащие в эпидуральном пространстве фрагменты грыж диска. В 4-х случаях обнаружен грубый спаечный перирадикулярный процесс и оссификация задней продольной связки. У этих больных длительность консервативного лечения составила 10±6 мес.

В литературе уже отмечено, что длительная неэффективная консервативная терапия способствует развитию гипертрофических и оссифицирующих процессов (Мусалатов,1999). Менее благоприятные исходы хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника показаны у больных с длительностью боли в ноге, превышающей 8 месяцев (Nygaard et al, 1999).

На момент выписки из стационара 49 (89%) больных демонстрировали полное исчезновение болей в ноге, 6 (11%) пациентов отмечали значительное облегчение болей, однако сохранялись некоторые неприятные ощущения в ноге.

Двигательные нарушения уменьшились в 100% случаев, причем в 65% они полностью прошли к моменту выписки. Несколько худшие результаты сразу после операции получены в отношении болей в спине: 42 из 55(76%) и 32 из 43 (74%) с прослеженным катамнезом больных констатировали отсутствие болей в спине и у 20% боли существенно уменьшились. Однако 3 из 55 и 2 из 43 пациентов продолжали жаловаться на боли в спине. Последние имели длительность консервативной терапии более 8 месяцев и спаечный перирадикулярный процесс, обнаруженный во время операции. Чувствительные расстройства полностью исчезли только у 18% больных, уменьшились у 61%. У 19% пациентов они остались на дооперационном уровне и у одного больного, где иссекался эпидуральный рубец, усугубились после повторной операции.

В группе из 43 пациентов, где прослежен послеоперационный катамнез, четверо пациентов наблюдались в период от 6 месяцев до 1 года, более года до двух лет - 22 пациента и более двух лет – 17 больных. Таким образом, средний срок послеоперационного наблюдения составил 20±7,3 мес. На вопрос: “удовлетворены ли Вы результатами операции?” 42 из 43 больных ответили “Да”. При этом 40% пациентов сопроводила ответ одним или несколькими восклицательными знаками. Лишь одна больная, у которой в позднем послеоперационном периоде произошло нагноение раны и возникли серьезные социальные мотивации в сохранении группы инвалидности, осталась недовольна исходом операции при опросе, проведённом через 8 месяцев.

71% больных ответили, что слабость в стопе прошла полностью и 26% отметили улучшение. Важно заметить, что 5 больных, у которых при выписке сохранялась остаточная слабость в ноге, в дальнейшем полностью восстановились движения.

Полностью свободными от каких-либо болей оказались 25 (58%) больных, 36(84%) - не испытывали болей в ноге и 28(66%) - в спине. Шестеро(14%) пациентов имели низкий уровень боли, что давало им возможность любой двигательной активности, кроме спортивной. 11(26%) больных сообщали о приступах болей в ноге или спине, которые были купированы консервативной терапией. Одна больная предъявляла жалобы на сильные боли в ноге и спине, а также нарастание слабости в стопе, которая не выявлялась при объективном обследовании.

Большинство авторов называют 90% удовлетворительных результатов после дискэктомии ( Spangfort, 1972, McCulloch, 1989, Manucher, 1992, Kotilainen et al., 1993). Однако полностью избавляются от каких-либо симптомов заболевания только 50% оперированных больных (Spangfort, 1972). В серии из 100 прооперированных больных через год у 73% пациентов исчезли боли в ноге и только у 63% больных – в спине (Lewis, et al,1987), что хорошо согласуется с приведенными нами данными.

В нашем исследовании 34 (79%) больных продолжали работать в прежнем качестве без ограничений. Из пяти пациентов, имевших группу инвалидности до операции, лишь один вернулся к своему труду. В одном случае с развитием синдрома неудачной операции была установлена более высокая группа инвалидности. Трое других пациентов остались на прежней группе, хотя при письменном опросе были удовлетворены исходом операции и отмечали значительное улучшение состояния.

Оценивая результаты хирургического лечения в отдаленном периоде по предложенной для этой цели шкале (Певзнер и др.,1999, Davis, 1994, Dowd et al.,1998) мы получили 86% хороших, 12% удовлетворительных и 3% неудовлетворительных результатов.

Как видно из представленной ниже таблицы хорошие отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 0,8 до 10,8 лет наблюдаются от 68% до 95% и соответственно неудовлетворительные результаты приводятся от 12% на 247 больных до всего лишь 1% на 50 пациентов (табл.1).

Таблица 1

Отдаленные результаты дискэктомии

Авторы	Кол-во больных	Результаты %					Рецидив грыжи, %
		Хороший		Удовлет.	Неудовлет.
Davis	984	89,5	7,7			3	6
Pappas	654	76,3	15,5			6,8	3
Dowd	247	68,4	19,6			12	8,9
Певзнер	50	95	4			1	2
Кривошапкин	43	86	12			3	0

 Вероятно, окончательные результаты оперативного лечения зависят не только от особенностей хирургической тактики, но и в гораздо большей степени от подбора больных в группах. Замечено, что психологический и социально-экономический факторы (значительный избыточный вес, наличие инвалидности до операции, психологическая неустойчивость, медико-юридические проблемы) являются сильными негативными факторами, предопределяющими неблагоприятный исход операции (Finneson, 1995).

Консервативная терапия рекомендуется в случаях, когда предполагается плохой исход операции (Junge et al.,1995). В нашей серии мы получили неудовлетворительный результат в случае стечения всех выше перечисленных негативных факторов, проведя операцию в связи с прогрессирующим неврологическим дефицитом и настойчивым требованием больной из-за нестерпимых болей. В группе с предоперационной инвалидностью лишь у одного пациента получен хороший результат, в остальных случаях – только удовлетворительный.

Важно отметить, что в анализируемой группе последовательно прооперированных больных было проведено две повторные операции. В одном случае проводилась ревизия нагноившейся раны и в другом - повторное иссечение эпидурального рубца в раннем послеоперационном периоде у больного, длительно лечившегося консервативно с многочисленными эпидуральными блокадами до операции. Ни одного случая реоперации из-за рецидива грыжи не было. Последнее мы связываем с обучением больных методике альтернативной локомоции, направленной на функциональную стабилизацию нижнепоясничных сегментов после проведенного хирургического лечения..

Выводы

1. Микродискэктомия, выполненная по строгим показаниям, является высокоэффективным методом лечения дискогенного радикулита, приносящим облегчение больным, как непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде.
2. Длительное (свыше 8 месяцев) неэффективное консервативное лечение и ранний перевод больных на инвалидность ухудшает исход оперативного лечения.
3. Обучение больных методике альтернативной локомоции позволяет избежать рецидивов грыж в послеоперационном периоде.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника “PAIN MANAGEMENT ’98” (FAILED BACK SURGERY SYNDROME).// Нейрохирургия – 2000.- № 1-2.- С.65.
2. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Хорева Н.Е. О показаниях к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе.// Нейрохирургия. - 1999.-№2.- С.29-30.
3. Некрасов А.Д.//Использование специализированного двигательного стереотипа при лечении пациентов с резко выраженными поясничными болями. Научно-практическая конеренция,Новосибирск,1998,С.51-52.
4. Певзнер К.Б., Генфенбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита// Нейрохирургия-1999.- №3.-С.59-64.
5. Савенков В.П., Идричан С.М. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов// Актуальные вопросы военной нейрохирургии. - СПб. - 1997.- С. 224-226.
6. Щербук Ю.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В. Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении.//Нейрохирургия. - 1999.- №3.- С. 9- 12.
7. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондроз позвоночника.-М., 1984.
8. Cadoux-Hudoson T.A.D. Fail Back Surgery Syndrome, in: A Manual for European Trainees in Neurosurgery.- 1996.- P. 767-767.
9. Commission on Professional Hospital Activity of Ann Arbor, Michigan: Hospital Records Study. IMS America Ltd.,Ambler, Pennsylvania .-1978.
10. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984- surgically treated herniated lumbar discs// J. Neurosurg. – 1994.- Vol.80.-P.415-421.
11. Dowd G.C. Rusich G.P., Connolly E.S. Herniated lumbar disc evaluation and management // Neurosurg. Quart.-1998.- Vol.8.- N 2.-P.140-160.
12. Greenberg M.S. Intervertebral disc herniation, in: Handbook of Neurosurgery, Third edition.- 1994.- P. 467-486.
13. Junge A; Dvorak J; Ahrens S. Predictors of bad and goodoutcomes of lumbar disc surgery. A prospective clinical study with recommendations for screening to avoid bad outcomes// Spine.- 1995.- Vol. 15;20(4).- P. 460-8.
14. Finneson B.E. Lumbar Disc Excision in Operative Neurosurgical Techniques (ed. Schmidek H.H., Sweet W.H. Third Edition.- Vol. 2.- P. 1095-1923.- 1995.
15. Kotilainen E; Valtonen S; Carlson CA. Microsurgical treatment of lumbar disc herniation: follow-up of 237 patients //Acta Neurochir (Wien).- 1993.- Vol. 120/-N3-4.- P.143-9.
16. Lewis P.J., Weir B.K., Broad R. Long-term Prospective Study of Lumbosacral Discectomy// J Neurosurg/- 1987.- Vol. 67.- P. 49-53.
17. Manucher J.J. A 1- to 4-years follow-up review of treatment of sciatica using chemonucleolysis or laminectomy// J Neurosurg.- 1992.- Vol. 76.- P.184-190.
18. McCulloch J.A. Principles of microsurgery for lumbar disc disease Raven Press, New York.- 1989.- P. 226-228.
19. Nygaard O.P., Kloster R., Solberg T. Duration of leg pain is a predictor of outcome after surgery for lumber disc herniation.// Abstract Book. 11^th European Congress of Neurosurgery.- 1999.- P.18, SS 1904.9.
20. Pople I. Thoraco-lumbar disc disease// Neurosurgery.- 1996.- I.34-I.36.
21. Spangfort E.V. The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 operations// Acta Orthop Scand(Suppl).- 1972.- Vol.142.- P.1-54.