В.А. Волчков, В.И. Страшнов, А.А. Скоромец, В.А. Сорокоумов
Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург
Цель исследования: оптимизация лечения пациентов с выраженным вертеброгенным болевым
синдромом пояснично-крестцовой локализации, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков,
методом эпидуральной анальгезии и изучение при этом состояния центральной и региональной
гемодинамики. 78 больным (44,6 ± 1,2 года) проводили эпидуральную анальгезию с
использованием комбинации местных анестетиков, наркотических анальгетиков, центральных
a2-адренопозитивных препаратов и кортикостероидов. МРТ-диагностика показала наличие у
обследуемых 117 грыжевых дефектов межпозвонковых дисков: на одном уровне у 43 (55,1 %),
на двух - у 16 (20,5%), на трёх - у 19 (24,4%). Пациенты в зависимости от применяемого
местного анестетика - 2% раствора лидокаина 2 мг/кг (n=26), 0,5% раствора маркаина 0,4
мг/кг (n=37) или 0,75% раствора наропина 0,55 мг/кг (n=15), были разделены на три группы.
Дозы адъювантов, добавляемых к местным анестетикам, уравнивались во всех изученных
группах. Поэтапно изучали центральную и сегментарную гемодинамику больных при помощи
методов импедансометрии и реовазографии ("Диамант-РКС"), определяли уровень кортизола и
пролактина. Лечебный эффект оценивали используя 10-бальную ВАШ (%), модифицированный
опросник о характере боли Мак-Гилла (слова-дескрипторы), опросник нарушения качества
жизни Освестри (ODI, %), тест нарушения физического состояния Шобера (см, %). Результат
считали положительным при уменьшении болевого синдрома более чем на 75% от исходного
уровня по данным указанных методик.
На фоне болей региональный кровоток характеризовался снижением определяемых
параметров на стороне компрессии спинномозгового корешка по сравнению с противоположной
("здоровой") н/к: на 62,5% достоверно уменьшался объёмный кровоток (t = 3,6; p 0,001),
на 45,6% ухудшалось пульсовое кровенаполнение (t = 2,3; p 0,05), отмечалась тенденция к
затруднению венозного оттока на 7,7% (t = 1,3; p 0,05), КА достигал верхней границы
нормы. Начало анальгезии после эпидуральной блокады было примерно одинаково во всех
группах, но достоверно длительнее при использовании маркаина и наропина (t = 2,7 и 3,1
по сравнению с группой "лидокаин" при р 0,01 соответственно). Изменения регистрируемых
параметров в группах "маркаин" и "наропин" носили идентичный характер (таблица).
Период временного улучшения кровотока после анальгезии переходил в стадию стабильной
нормализации. Об этом свидетельствовало сравнение показателей кровоснабжения н/к на фоне
КБС с аналогичными данными на 300 минуте и на следующий день после блокады в группах
"маркаин" и "наропин": на 62,5% усиливался объёмный кровоток, на 66,7% увеличивалось
пульсовое кровенаполнение сосудов н/к, на 27,4% улучшался венозный отток, снижался КА на
53,6%. Выраженный обезболивающий эффект подтверждался уменьшением уровня стресс-гормонов
в плазме крови, снижением ODI до 10,4 ± 2,7%, увеличением показателя прироста сгибания в
поясничном отделе позвоночника (тест Шобера) на 53,6%, регрессом симптомов натяжения
корешков. Десяти больным (18,5%) при возобновлении болевого синдрома, в среднем до 5,1 ±
1,2 балла, выполняли повторные процедуры общим количеством до 3-х через 4-15 дней после
предыдущей. Преимущественно это были пациенты с длительностью болей свыше 3-х месяцев,
имеющим грыжи на 2-х и более уровнях и суммарной величиной грыж 8-16 или >16 мм.
Полное купирование болевого синдрома отмечали у 15 больных (57,7%) в группе, где
эпидурально вводили лидокаин с адъювантами, и у 41 пациента (78,9%) в случае
использования маркаина или наропина. Значительное облегчение состояния (от 60 до 75% по
данным оценочных шкал) отметили 8 человек (30,8%) группы "лидокаин" и 11 (21,1%) -
групп "маркаин" и "наропин". У 3-х больных (11,5%) группы "лидокаин" анальгетический
эффект блокады был признан неудовлетворительным. У 70 (89,7%) из 78 больных КБС был
купирован в течение всего периода наблюдения (до 7 лет). Все они проходили ежегодное
амбулаторное профилактическое лечение без пребывания на больничном листе по поводу
дорсалгии. Пяти пациентам, спровоцировавшим обострение болей в спине физической
нагрузкой, в ранние сроки повторялись эпидуральные блокады с выраженным анальгетическим
эффектом, быстрым регрессом болевого синдрома и выпиской на работу в кратчайшие сроки.
Импедансометрический и вазографический мониторинг позволил объективизировать состояние
центральной и периферической гемодинамики пациентов на фоне выраженного болевого
синдрома и проследить период нормализации измеряемых показателей после проведения
эпидуральной блокады.
Таблица
Клинико-лабораторная оценка анальгетического эффекта эпидуральной блокады в группах "маркаин" и "наропин"
Данные
На фоне КБС
Через 60 мин после блокады
Через 300 мин после блокады
На следующий день после блокады
Через 7 дней после последней блокады
 
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
РИ, ом
0,6 ± 0,1
0,7 ± 0,1
0,7 ± 0,1
0,9 ± 0,2
0,8 ± 0,1
0,9 ± 0,1
0,7 ± 0,1
0,9 ± 0,2
1,0 ± 0,1
1,1 ± 0,1
Vg100, мл/м см
0,8 ± 0,1
1,3 ± 0,1
0,9 ± 0,2
1,3 ± 0,1
1,0 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,0 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,3 ± 0,1
1,5 ± 0,1
ДСИ, %
37,2 ± 4,3
40,3 ± 4,3
39,3 ± 3,9
43,5 ± 4,8
40,2 ± 5,3
42,8 ± 4,7
35,3 ± 4,6
37,0 ± 3,8
47,4 ± 7,3
47,8 ± 3,9
КА, %
23,2 ± 3,6
19,1 ± 3,3
17,8 ± 2,2
14,9 ± 2,9
15,1 ± 4,5
САД, мм рт. ст.
106,6 ± 4,9
88,7 ± 5,8
92,0 ± 6,4
100,6 ± 7,6
101,1 ± 4,1
СИ, л/ мин м
2,8 ± 0,3
2,7 ± 0,3
2,4 ± 0,2
2,5 ± 0,2
2,7 ± 0,2
УИ, мл/м
39,6 ± 2,2
39,7 ± 2,4
46,4 ± 2,8
45,4 ± 1,8
48,5 ± 2,5
ОПСС, дин/с см
2036 ± 123,4
1562,4 ± 132,9
1235,1 ± 109,2
1623,0 ± 116,0
1583,2 ± 125,0
Кортизол нМ/л
613,4 ± 72,1
507,0 ± 32,4
299,5 ± 47,3
523,6 ± 68,1
414,1 ± 59,0
Пролактин мЕ/л
516,5 ± 80,3
411,5 ± 39,5
286,4 ± 69,1
393,4 ± 75,0
216,4 ± 55,3
ВАШ, баллы
7,5 ± 0,8
0,8 ± 0,2
1,1 ± 0,1
2,3 ± 0,7
2,0 ± 0,8
ODI, %
65,0 ± 6,4
-
-
25,6 ± 4,6
10,4 ± 2,7
Шобера тест, см
14,1 ± 1,3
-
-
18,9 ± 4,0
22,4 ± 2,2
Примечание.
1 - н/к на стороне компрессии корешка; 2 - н/к на противоположной стороне компрессии
корешка; - достоверные различия по отношению к противоположной н/к
(p 0,01); - достоверные различия по отношению
к фоновым значениям (p 0,05); - достоверные
различия по отношению к фоновым значениям (p 0,01);
- достоверные различия по отношению к фоновым значениям (p 0,001).