С.Н. ДУМА, А.В. ИГНАТОВА, Г.С. БЕСПАЛОВА, А.В АВКСЕНТЮК
Институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск (директор — академик РАМН, профессор Ю. П. Никитин).

В статье обобщены литературные данные, а также собственный опыт по диагностике и лечению остеопороза. Детально описываются особенности болевого синдрома при остеопорозе, приводится современная классификация этой патологии. По данным обследования более 600 жителей Новосибирска (как направленных врачами пациентов, так и практически здоровых людей), частота остеопороза составила 8%, остеопенического синдрома — 25 %. Отмечена большая частота остеопенического синдрома среди обследованных молодых людей: 26 % женщин и 31 % мужчин в возрасте до 45 лет имели остеопеиию. Обсуждаются подходы к лечению и профилактике остеопороза, в частности, роль препаратов кальпитонина и комбинации карбоната кальция с витамином Д. При сочетании остеопороза с деформирующим остеоартрозом рекомендуется применение НПВП, таких, как ксефокам (лорноксикам) или артротек (диклофенак с мизопростолом).

Остеопороз (ОП) — состояние, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска их переломов. Распространенность ОП и финансовые затраты на лечение переломов, развившихся на его фоне, неуклонно увеличиваются /7/.

Заболевание выявлено у 75 миллионов человек в США, странах Европы и Японии. Каждая из трех женщин в климактерическом периоде и более половины всех лиц в возрасте 75—80 лет страдает ОП /5/.

Последствия ОП в виде переломов позвоночника и трубчатых костей обусловливают значительный подъем заболеваемости, смертности и инвалидности среди лиц пожилого возраста. Ущерб от непредотвращенного ОП главным образом обусловлен переломами шейки бедра. Известно, что только в 40 % рост распространённости ОП обусловлен старением населения.

Заболевание чаще поражает женщин, чем мужчин. Широко распространено мнение, что это связано с дефицитом эстрогенов в период естественной и хирургической менопаузы. Однако гипотеза о ведущей роли дефицита эстрогенов в развитии постменопаузальной формы ОП не является общепризнанной. К факторам риска развития ОП также относят недостаток потребления пищевого кальция, гиподинамию, голодание, курение, употребление алкоголя, а также патологию ЖКТ, при которой в той или иной степени снижается поступление в организм пищевого кальция.

В последнее время отмечается увеличение числа больных ОП среди женщин детородного возраста. Существуют данные о том, что 15—20 % мужчин страдают этим заболеванием.

Этиопатогенетические принципы остеопороза наглядно отражены в классификации, предложенной Российской ассоциацией по остеопорозу (проф. Л. И. Беневоленская, проф. Е. И. Макарова, вед. научн. сотр. Л. Я. Рожинская):

А. Первичный остеопороз:

1. Постменопаузальный ОП (1 типа);
2. Сенильный ОП (2 типа);
3. Ювенильный ОП;
4. Идиопатический.

Б. Вторичный остеопороз:

1. Заболевания эндокринной системы:
- Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Ку шинга);
- Тиреотоксикоз;
- Гипогонадизм;
- Сахарный диабет (инсулинозависимый, 1 типа);
- Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

2. Ревматические заболевания:
- Ревматоидный артрит;
- Системная красная волчанка.

3. Заболевания органов пищеварения:
- Резецированный желудок;
- Малабсорбция;
- Хронические заболевания печени.

4. Заболевания почек:
- Хроническая почечная недостаточность;
- Почечный канальцевый ацидоз;
- Синдром Фанкони.

5. Заболевания крови:
- Миеломная болезнь;
- Талласемия;
- Системный мастоцитоз;
- Лейкозы и лимфозы.

6. Другие заболевания и состояния:
- Иммобилизация;
- Овариоэктомия;
- Хронические обструктивные заболевания легких;
- Алкоголизм;
- Нервная анорексия;
- Нарушения питания;
- Трансплантация органов.

7. Генетические нарушения:
- Несовершенный остеогенез;
- Синдром Морфана;
- Синдром Эндерса-Данлоса;
- Гомоцистинурия и лизинурия.

8. Медикаменты:
- Кортикостероиды;
- Антиконвульсанты;
- Иммунодепрессанты;
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;
- Алюминий-содержащие антациды.

Основную жалобу больные ОП предъявляют на боли в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на "утомляемость и ноющие боли в спине" после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Их беспокоит "ощущение тяжести" между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.

Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушения походки, хромоту. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром. Степень выраженности его может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени.

Причинами возникновения болей в спине при ОП могут быть:

• компрессионный перелом позвоночника или частичный надлом с периостальным кровоизлиянием
• механическое сдавление связок и мышц; кифоз грудного отдела позвоночника
• снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры.

При свежем переломе тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивающая движения. Боль усиливается при минимальных движениях, длится 1—2 недели, затем постепенно стихает в течение 2—3 месяцев.

Снижение высоты тел позвонков и увеличение переднезадней кривизны в месте перелома приводит к увеличению поясничного лордоза. Поэтому в течение последующих 3-6 месяцев боли в спине постепенно уменьшаются.

Компрессионные переломы позвонков и ползучая деформация неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу, что является причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межвертебральные суставные поверхности. Такие пациенты годами живут с тупой хронической болью в спине, ребрах, тазовых костях. Они имеют характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. Боль увеличивается при ходьбе, любой физической нагрузке. Может быть опоясывающая псевдорадикулярная боль в грудной клетке, брюшной полости, ребрах. У многих пациентов прослеживается определенная чувствительность к сотрясению и они жалуются на боль "во всех костях".

Прогрессирующие изменения осанки приводят и к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально. Боль усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе.

Большинство больных ОП жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Продолжительные боли в спине способствуют повышенной раздражительности, возбужденности и даже развитию депрессии, также больные часто худеют. Снижение роста и выступающий живот тоже способствуют эмоциональному дискомфорту пациента.

В течение последних двух десятилетий разработаны высокоэффективные приборы для костно-денситометрических исследований, позволяющих качественно оценить костные потери и диагностировать их на ранних стадиях ОП с точностью до 2—5 % в разных участках скелета.

Денситометры предназначены для измерения костной массы в дистальной части предплечья, состоящей из 87 % кортикальной и 13 % трабекулярной кости. Прибор измеряет плотность костей в области, где содержание минеральных веществ в костях относительно постоянно. Кроме того, измеряется плотность кости в ультрадистальном отделе, содержащем 45 % кортикальной и 55 % трабекулярной костной ткани. Точное однократное измерение костной массы в любом участке скелета имеет одинаковое значение для предсказания будущих переломов в любой части скелета. Костная масса, сниженная на величину одного стандартного отклонения по сравнению со средним показателем возрастной нормы означает, что риск перелома значительно увеличивается.

В 1997 году в центре "Наука для здоровья" Института терапии СО РАМН начал работу консультативно-диагностический кабинет остеопороза. Благодаря совместной деятельности Института терапии и компании "ЛЕМ" кабинет был оснащен современным рентгеновским денситометром ДТХ-200 .

За время нашей работы проведено 635 денситометрических исследований. В 8% случаев выявлен остеопороз, в 25 % — остеопенический синдром. В структуре остеопороза постменопаузальный составил 51 %, сенильный — 27 %, вторичный — 14 %, идиопатический —7 %.

Нужно отметить, что нами были обследованы не только пациенты по направлениям лечебно-профилактических учреждений, но и значительное количество практически здоровых людей (190 человек).

Вызывает тревогу большая частота остеопенического синдрома среди обследованных молодых людей: 26 % женщин и 31 % мужчин в возрасте до 45 лет имеют остеопению. Следует отметить, что у лиц с остеопенией преобладали женщины астеничного телосложения — у 56 % этой группы индекс Кетле был менее 25.

Для лечения пациентов с остеопорозом чаще всего использовались препараты кальцитонина (миакальцик), иприфлавона (остеохин) в комбинации с препаратами кальция и витамина Д.

Следует отметить, что кальцитонин обладает анальгетическим действием, которое не зависит от влияния препарата на резорбцию костной ткани, так как уменьшение болевых ощущений происходит еще до того, как выявляются изменения минеральной плотности кости. Считают, что кальцтонин обладает прямым обезболивающим эффектом, связанным с его воздействием на ЦНС, через специфические рецепторы. Одним из предполагаемых механизмов является его способность повышать концентрацию бета-эндорфинов /5/.

Есть данные о том, что ежедневный прием препарата содержащего 500 мг кальция и 200 ME витамина ДЗ (Кальций ДЗ-Никомед) приводил к уменьшению симптомов люмбаго, обусловленного остеопорозом /8/.

Наличие остеопенического синдрома и (или) факторов риска остеопороза являются показанием для включения в образовательную программу по профилактике остеопороза. Таким пациентам, кроме немедикаментозных мер рекомендуется прием солей кальция. Наиболее часто применяют препараты, содержащие карбонат кальция с добавками витамина Д (Кальций ДЗ Никомед).

Достаточно часто встречается сочетание остеопороза и деформирующего остеоартроза /4/. Таким больным оправдано дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких, как ксефокам (лорноксикам) или артротек (комбинация диклофенака с мизопростолом).

Особенностью ксефокама является сочетание сильного анальгетического действия с достаточно выраженным противовоспалительным эффектом. Артротек отличается высокой безопасностью благодаря протективному действию на ЖКТ мизопростола — синтетического аналога простагландина Е.

Повторные осмотры и денситометрические исследования показали, что лечение необходимо на любой стадии заболевания и оказывает эффект как в отношении увеличения плотности костной ткани, так и в купировании или уменьшении болевого синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП - распространенное заболевание многофакторного генеза. В настоящее время в Новосибирске имеются возможности для ранней диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и предупреждать возникновение переломов. Правильно подобранная схема лечения и адекватная комбинация медикаментов позволяют не только улучшить состояние пациентов и уменьшить болевой синдром, но и предотвратить дальнейшие потери массы кости и новые переломы, что является главной целью лечения и профилактики остеопороза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беневоленская Л.И., Макарова Е.И., Рожинская Л.Я. — Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. // М„ 1997 г.
2. Казакова Г.Г. - Остеопороз. // г. Новосибирск, 1996 г.
3. Лазебник Л.Б., Моличенко С.Б„ — Остеопороз, // М., 1997 г.
4. Насонов Е.Л. Дефицит кальция и витамина Д. Новые факты и гипотезы. Остеопороз и остеопатии, № 3, 1998, С. 42-45.
5. Плоскер Г., Мактавиш Д. Кальцитонин лосося для интраназального введения. Обзор литературы. Drugs Aging, 1996, 8 (5), 378-400.
6. Родионова С.С., Рожинская Л.Я„ — Менопауза, остеопороз // Материя-Медика, 1996г.
7. Рожинская Л.Я.— Системный остеопороз. // М.,1996 г.
8. Urabe M. et al. The effects of calcium chewable tablets on the level of bonesalt on postmenopausal females. Jappharmacology & Therapeutics 1995; 23: 3125-3134