|
 |
|
|
|
|
||
|
http://www.indivi-dom.ru/ цены на панельно каркасные дома. https://pc-service.kz/index/zamena_klaviatury_noutbuka/0-102 |
Автореферат На правах рукописи Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии государственного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования "Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей". Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петров Константин Борисович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Павленко Сергей Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Владислав Петрович Ведущая организация: Сибирский Государственный медицинский Университет Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Грибачева Ирина Алексеевна
Актуальность темы. Хронические болевые синдромы вертеброгенного и висцерогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения (Г. А. Иваничев, 1997; Дж. Г. Тревелл, Д.Г. Симонс, 1989; Я.Ю. Попелянский, 1997 и др.). В этой связи изучение альгических проявлений паховой области имеет особое значение в виду их неспецифичности и мультифакториальности. Паховые боли (ПБ) наблюдаются при патологии поясничного (О. Г. Коган, 1956; A. Saifuddin at al., 1998; Y. Yukawa et al., 1996; O. P. Nygaard, S. I. Mellgren, 1998) и нижне-грудного (Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1984; А. А. Луцик с соавт., 1998) отделов позвоночника; сочленений таза (М. А. Берглезов с соавт., 1999; W. S. Daum, 1995; S. W. Slipman at al., 2000); органов верхнего (E. Rychlykova, 1974), среднего (O. Miller, R.R. Hemphil, 2000) и нижнего (Р. Конден, Л. Найхус, 1998; M. S. Irish at al., 1998; J.T. Ness, 2001) этажей брюшной полости; малого таза (G. E. Amiel at al., 1998; A. Wald, 2001; U. Wesselmann at al., 2001). По свидетельству большинства авторов артрогенная патология, заболевания среднего и нижнего этажей полости живота и поражения нижне-грудных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) связаны с рефлекторными влияниями из ThXI,, ThXII спинальных сегментов. По данным Y. Yukawa at al. (1996) ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ) в 90-95% (G. Schmorl, H. Junghans, 1957) обусловлены поражением нижне-поясничных ПДС и составляют 80-90% всех заболеваний периферической нервной системы (И. П. Антонов, Г. Г. Шанько, 1981; Б. В. Дривотинов, 1979). Поэтому есть основания полагать, что ПБ чаще встречаются при поражении поясничных, нежели нижне-грудных ПДС. Y. Takanashi at al. (1993, 1996, 2001) связывают ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС с контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов ThXII - LI. Пахово-бедренные боли при холецистите E. Rychlikova (1974) связывает со спазмом большой поясничной мышцы, которая не имеет прямых рефлекторных связей с паховой областью. Невропатии наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого и запирательного нервов известны при патологии двигательной системы (Я. Ю. Попелянский, 1997; Д. Г. Герман с соавт., 1989; И. П. Кипервас, М. В. Лукъянов, 1991). Туннельные невропатии подвздошно-пахового (ППН), бедренно-полового (БПН) и подвздошно-подчревного (ПЧН) нервов чаще связываются с травмами и хирургическими вмешательствами (В. Е. Гречко, 1979; J. D. Alsever, 1996; M. Bay-Nielsen at al., 2001). Однако, на возможный вертеброгенный фактор их патогенеза указывают ряд отечественных (И. П. Кипервас, М. В. Лукъянов, 1991; И. Р. Шмидт с соавт., 1995) и зарубежных неврологов (H. P. Kopell, W. A. L. Thompson, 1962). В настоящее время в отечественной вертеброневрологии формируются представления о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах (НРМС) стволового уровня (К. Б. Петров, 1998), согласно которым выявляется два основных варианта перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях в виде патологической стабилизации ортостатической или локомоторной синергий. В первом случае ПБ локализуются ипсилатерально основным болевым проявлениям в пояснице и ноге, а во втором случае - контрлатерально. Заманчиво предположить, что вертеброгенные ПБ патогенетически связаны с патологической стабилизацией стволовых НРМС. В рамках того же направления клинической патофизиологии (К. Б. Петров, 1995, 1998, 2003) разработана концепция о сложных висцеро-моторных рефлексах (И. Р. Магендович, 1963), сформированных на основе стабилизации цепных спинальных миотатических синкинезий (И. С. Беритов, 1966; Р. Магнус, 1962). Миотатические рефлексы характерны не только для скелетных, но и для гладких мышц (Y. Tanaka at al., 1997, 2000; C. Y. Seow, 2000; S. J. Wallis, W.Martin, 2000; A. Shafik, O. El-Sibai, 2001; H. E. Raybould at al., 1999). Цепной миотатический рефлекс от внутренних органов может передаваться на фасции, капсулы и связки, достигая скелетных мышц в местах их близкого анатомического контакта (lig. teres hepatis, связки брюшины и мышцы передней брюшной стенки в гипогастральной и паховой областях и т. д.). Заболевания органов среднего, нижнего этажей полости живота и малого таза сопровождаются стабилизацией миотатических синкинезий, имеющих отношение к m. iliopsoas и тазовой диафрагме. Данные образования иннервируются из тех же спинальных сегментов, что и сами органы (G. Schmeiser, R. Putz, 2000 и др.), поэтому доказать их самостоятельное значение в патогенезе ПБ сложно. В случае холецистита локализация ПБ не может быть объяснена метамерным отражением, имеющим типичные альгические проявления в области правых надплечья и угла лопатки (Б. Г. Петров, 1966; А. В. Шапошников, 1974). В патогенезе ПБ при холецистите возможно участие печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой миотатических синкинезий (Рис. 2 и 3). Не смотря на значительную распространённость и актуальность ПБ, попыток их синдромологической систематизации до сих пор не предпринималось. Цель исследования. Выделить основные клинико-патогенетические варианты паховых болевых синдромов (ПБС) висцерогенного и вертеброгенного происхождения. Задачи исследования.
Научная новизна. Впервые разработаны клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенного и висцерогенного ПБС. В рамках вертеброгенной патологии выделены соматогенные (склеротомные и мышечные) и нейрогенные (компрессионно-невральные) ПБС. Доказана связь нейрогенных ПБ с туннельными невропатиями подвздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов. Выделены определяющие (рефлекторные регионарно-спинальные), предрасполагающие (неблагоприятные варианты топографии нервных стволов), модулирующие (стволовые неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы) и провоцирующие (первичные и вторичные патобиомеханические нарушения) факторы патогенеза ПБС. Впервые выделен соматогенный ПБС при патологии гепато-билиарной зоны. Доказана роль цепных спинальных миотатических синкинезий в патогенезе ПБС у больных с патологией гепато-билиарной зоны. Изучена возможность реализации супраклавикулярных, брахиальных, стернальных и параумбиликальных реперкуссионных синдромов при патологии гепато-билиарной зоны за счёт цепных спинальных миотатических синкинезий. Практическая ценность.
Положения, выносимые на защиту.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс ряда кафедр ГОУ ДПО НГИУВ (лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии; неврологии; рефлексотерапии; мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии), а также в клиническую практику ряда лечебных учреждений г. Новокузнецка (неврологического и печеночного отделений больницы № 5; неврологических отделений больниц № 1 и № 29; городского врачебно-физкультурного диспансера), г. Томска (НИИ курортологии и физиотерапии, областной врачебно-физкультурный диспансер) и г. Ленинск-Кузнецкого (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров). Апробация работы. Основные итоги диссертации доложены на всероссийской конференции "Диагностика и лечение политравм" (г. Ленинск-Кузнецкий, 1999); российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (г. Новосибирск, 1999); научно-практической конференции "Муниципальное здравоохранение в переходный период", посвященной 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 5 (г. Новокузнецк, 2000); всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000); конференции, посвященной памяти профессора В. П. Веселовского (г. Кисловодск, 2000); всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001); международной научно-практической конференции "Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция", посвящённой 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2002). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы (1 глава), характеристику материала и методов исследования (2 глава), результаты собственных исследований (3 и 4 главы) и лечения (5 глава) и их обсуждение (6 глава), выводы, список литературы (128 отечественных источников и 194 иностранных работы) и два приложения, состоящих из 57 таблиц. Диссертация изложена на 223 страницах машинописи (текстовая часть 148 страницы), иллюстрирована 12 рисунками, 12 фотографиями, 16 таблицами, 12 графиками и 4 выписками из историй болезни. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач исследовано 59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения и 45 пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны (желчно-каменная болезнь); 28 пациентов с миофасциальными болевыми синдромами бедренной области и 4 человеческих трупа. Всего 136 человек. Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов (И. Р. Шмидт с соавт, 1995). Связь ПБ с желчно-каменной болезнью (ЖКБ) устанавливалась на основании параллелизма болевых проявлений в правом подреберье и паховой области; усиления ПБ под влиянием провоцирующих факторов и их ослабление при применении синдромальных методов лечения; наличия камней и признаков воспаления в желчном пузыре или протоках; отсутствия признаков других заболеваний внутренних органов или аппарата движения в стадии обострения. Всем пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника. У пациентов с вертеброгенными ПБ она в 76.2% дополнена магнитно-резонансной томографией ПОП. Для пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны использовались ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия в 100%. Классическое неврологическое исследование проводилось всем пациентам с ПБ по общепринятой методике, и служило для решения диагностических задач. Формулирование клинического диагноза осуществлялось с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра и принятыми в нашей стране клиническими классификациями основных заболеваний нервной системы (О. Г. Коган с соавт, 1981; И. Р. Шмидт с соавт., 1995). Вертеброневрологическое исследование проводилось для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, а мануальное тестирование - для выявления патобиомеханических изменений в области поясницы и таза (О. Г. Коган, И. Р. Шмидт с соавт., 1988; К. Левит с соавт., 1993; Г. А. Иваничев, 1997; Васильева Л. Ф, 1999.). Диагностика патологической стабилизации стволовых НРМС и висцеро-моторных рефлексов, сформированных на основе цепных спинальных миотатических синкинезий, осуществлялась по методикам К.Б. Петрова (1995, 1998, 2003) с целью изучения их роли в патогенезе ПБ. Для выявления качественных аспектов ПБ применялась сокращенная форма Мак-Гилловского болевого опросника с определением класса использованных дескрипторов боли и их количества (Р. Джеймисон, 1998; В. С. Шухов, 1990), а также отмечались качественные особенности болевой чувствительности в виде парестезий. Количественная оценка боли проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (А. М. Вейн, 1999; Н. Я. Лившиц с соавт., 2001). Для оценки влияния боли на качество жизни пациентов использовался критерий приспособительной активности (ПА) с пятистепенной системой градации (О. Г. Коган с соавт., 1981). При определении локализации боли учитывались требования Международной классификации (IASP, 1988). Оценивалась локальность и глубина болевых ощущений, их иррадиация. Для ПБ при патологии гепато-билиарной зоны фиксировалась преобладающая сторона их локализации, а для вертеброгенных ПБ учитывалась локализация относительно стороны преобладающих поясничных болей и стабилизации стволовых НРМС. В качестве временных характеристик ПБ определялся возраст дебюта болевых ощущений, частота возникновения обострений и их длительность, тип и характер течения болевого феномена (О. Г. Коган с соавт., 1981). Для изучения факторов, воздействующих на ПБ вертеброгенного происхождения использованы пробы с флексией и экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу. Среди факторов, влияющих на изменение клиники ПБ при патологии гепато-билиарной зоны, изучались алиментарный фактор и физические нагрузки. Основной задачей ЭМГ-исследования 20 пациентов с вертеброгенными ПБ было изучение роли стволовых НРМС в их патогенезе. На обеих сторонах туловища регистрировалась амплитуда биопотенциалов 8 крупных постуральных мышц, расположенных в топографо-анатомических рамках стволовых НРМС. После записи ЭМГ покоя сначала производилась кинестетическая стимуляция наиболее болезненного межостистого промежутка и ипсилатеральной паховой области, а затем выполнялся комплекс лечебных блокад. ЭМГ-исследование 20 пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны проводилось с целью изучения роли вертебро-моторных рефлексов, сформированных на основе печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-паховой спинальных миотатических синкинезий в патогенезе ПБ. Попутно регистрировались средние амплитуды биопотенциалов мышц, расположенных над элементами прочих синкинезий. Электроды располагались над прямой мышцей живота в областях контакта с круглой связкой печени и срединной пупочной связкой, косыми мышцами живота в проекции боковых пупочных складок (E29), паховыми порциями НКМЖ (E30), квадратными мышцами поясницы, m. iliopsoas, m. trapezius, m. adductor magnus, зоне Захарьина-Геда для желчного пузыря, серединой тела грудины. После записи ЭМГ покоя лежа на спине, производилась кинестетическая стимуляция правых подреберья и паховой области. Основная задача анатомического исследования 4 трупов состояла в осмыслении данных литературы о вариантах анатомии БПН и ППН на наглядном материале и формировании личного мнения о локализации и ущемляюших свойствах возможных ловушечных пунктов БПН и ППН в паховой области. Препарирование нервов поясничного сплетения выполнялось по стандартным методикам, принятым в патолого-анатомической практике (А. И. Абрикосов, 1948). С целью выяснения возможности воздействия паховой связки и m. iliopsoas на бедренный сосудисто-нервный пучок было предпринято его УЗИ у 20 пациентов с вертеброгенными ПБ. Электронный датчик устанавливался над точкой пульсации бедренной артерии в положении пациента лежа на спине. На обеих сторонах тела измерялось расстояние от паховой связки до верхнего края бедренной артерии, её диаметр, а также расстояние от артерии до лонной кости. Выборочно произведено двустороннее лоцирование сосудисто-нервного пучка в положении стоя с симметричной опорой на обе ноги. Необходимость разработки альтернативных методов лечения миофасциальных болей связана с токсико-аллергическими реакциями при применении местных анестетиков, вероятность которых увеличивается при неоднократном использовании их больших объемов. Методика пунктурной осмотерапии ТТ основана на представлениях о ТТ, как о зоне пониженного осмотического давления (К.Б. Петров, 1998). Эффективность гиперосмотического воздействия, позволяющего быстро выравнивать гидростатическое давление внутри ТТ и близлежащих тканях, исследовалась с помощью введения в ТТ 100% и 50% растворов реополиглюкина (С. В. Свиридов, 1999), поскольку его внутримышечное применение не запрещено (М. Д. Машковский, 1986). Эффективность различных концентраций реополиглюкина оценивалась двойным слепым методом в сравнении 0.5% раствором новокаина у 59 пациентов с ПБ вертерогенного происхождения и 28 пациентов с миофасциальными синдромами бедренной области. Порог болевой чувствительности в зоне ТТ (всего исследовано 449 ТТ) до и через 2 дня после введения изучаемого раствора измерялся тензоальгезиметром. В паховой области исследовались ТТ, локализующиеся в проекции точек акупунктуры, E30, VB27, VB28, F12, RP13, RP14, R12; E29; бедренной области - F11, F10, RP11, E31, VB31, VB32 (А. М. Овечкин, 1991). Оценка интенсивности болевого ощущения с использованием ВАШ проводилась только у пациентов с вертеброгенными ПБ. Оценивалась интенсивность ПБ до начала лечения и после двух сеансов осмотерапии. При статистическом анализе клинических данных использовался критерий c2 (STATGRAPHICS. Версия 2. 1.). Цифровой материал обработан статистически с использованием альтернативного, вариационного и корреляционного анализа для параметрических и непараметрических распределений. Для статистической обработки данных, полученных при анализе ЭМГ, ВАШ и УЗИ использовался пакет программ STATGRAPHICS Plus 3. 0. и SPSS 9,0 for Windows. Клинико-рентгенологическое исследование 59 больных выявило, что вертеброгенные ПБ в 49.2% обусловлены изолированным поражением нижне-поясничных позвоночных двигательных сегментов. У 74.6% пациентов ПБ имели место ранее при обострениях вертебрального синдрома, а у 25.4% они появились впервые. Средний возраст существования ПБ составлял 2.4 ± 0.7 лет. Течение болевого синдрома носит главным образом рецидивирующий характер (80,1 ± 7.2%) и в 63.3 ± 8.8% выявлен непрогредиентный тип его течения. Наиболее часто вертеброгенный ПБС дебютирует в возрастной группе 40-49 лет; средний возраст дебюта составляет 44.8 ± 1.1 лет. Клинически вертеброгенные ПБС подразделяются на соматогенные (35.6%) и нейрогенные (64.4%). Соматогенные ПБС описываются преимущественно дескрипторами сенсорного класса (ноющая, давящая) с использованием 2 (71.4 ± 9,8%) слов-дескрипторов; имеют низкую или среднюю интенсивность (4.8 ± 0,15 балла). По критерию ПА болевой синдром соответствует 3.1 ± 0,12 степени. Продолжительность наблюдаемого обострения соматогенных ПБ соответствует 7-10 дням в 76.1 ± 9.3%. Патогенетические варианты соматогенных ПБ преимущественно склеротомный (47.6 ± 10.8 %) и мышечный (52.4 ± 10.8 %). Нейрогенные ПБС характеризуются спонтанными (47.3 ± 8.1 %) и вызванными (84.2 ± 5.9 %) парестезиями, а так же признаками сенсорного (100%) и негрубого моторного (21%) дефицита в зоне иннервации БПН, ППН, ПЧН. Наличие данных признаков позволяет отнести нейрогенные ПБС к туннельным компрессиям ППН, БПН и ПЧН. ПБ описываются дескрипторами сенсорного (стреляющая, колющая, дергающая) и сенсорно-аффективного класса (морозящая, пронзающая) с использованием в основном 3 и более слов-дескрипторов (79 ± 6.6%). Интенсивность ПБ приближается к высокой (5.9 ± 0,24 балла), а по критерию ПА болевые проявления соответствуют 3.9 ± 0,21 степени, что достоверно выше, чем у пациентов с соматогенными ПБС (P < 0.05). Продолжительность наблюдаемого обострения ПБ соответствует 10-20 дням (73.7 ± 7.2%). Нейрогенные ПБ имеют иррадиационный характер (89.4 ± 4.9%), укладываясь в зоны дерматомов L1 - LIII. Наиболее надежный клинический признак туннельных невропатий ППН, ПЧН, БПН - чувствительные нарушения дистальнее места ущемления нервного ствола (гипалгезия). Для туннельной невропатии ППН на 1,5-2 см дистальнее ПВПО (21.9%) характерна полоса гипалгезии над паховой связкой шириной 3-3.5 см, простирающаяся от ПВПО до середины лобка, не захватывающая половых органов. Для туннельной невропатии общего ствола ПЧН в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота (3.4%) характерен "пояс" гипалгезии в гипогастральной области сразу ниже пупка в сочетании с пятном чувствительных расстройств над m. tensor fasciae latae. Возможны изолированные компрессии конечной чувствительной и латеральной чувствительной ветвей ПЧН (6.8%). Для туннельной невропатии бедренной ветви БПН (8.5%) характерно пятно гипалгезии на передней поверхности бедра сразу ниже паховой связки, которое может располагаться как в непосредственной близости от места пульсации бедренной артерии, так и медиальнее или латеральнее бедренных сосудов. Туннельная невропатия половой ветви БПН в изолированном виде не встречается. Комбинация невропатии половой ветви БПН с невропатией ППН в типичном месте (3.4%) характеризуется гипалгезией в зоне иннервации БПН, рассмотренной выше; гипалгезией на передней поверхности половых органов (мошонке или половой губе) и верхних отделах передне-внутренней поверхности бедра. Если к компрессии указанных нервных стволов присоединяется невропатия бедренной ветви БПН (13.6%), чувствительные расстройства имеют сливной характер, захватывая кожу над паховой связкой, лобок, половые органы и передне-внутреннюю поверхность бедра. Возможны и так же комбинации невропатии общего ствола ПЧН и ППН (3.4%), ППН и бедренной ветви БПН (3.4%). Клиническое исследование пациентов с вертеброгенными ПБС позволяет выделить основные факторы их патогенеза.
 Рис. 1. График сравнения средних амплитуд мышц в состоянии исходного покоя у пациентов с вертеброгенными ПБ и проявлениями синдрома ипси-латеральной стабилизации ортоста-тической синергии
По данным ЭМГ-исследования в покое у пациентов с вертеброгенными ПБС и клиническими проявлениями стволовых НРМС (Рис. 1) в целом доминирует ЭМГ-активность мышц в пределах стабилизированных стволовых синергий. Средние амплитуды ипсилатеральных верхне-передней, нижне-задней и паховой порций НКМЖ, m. iliopsoas, m. erector spinae больше, чем на противоположной стороне, что подтверждает клинические данные об их участии в формировании регионарно-спинальных механизмов патогенеза ПБ. Стимуляция наиболее болезненного межостистого промежутка и ипсилатерального паха вызывает активацию не только брюшных и паравертебральных мышц в рамках спинальных полисегментарных рефлексов, но и стволовых синергий в целом. Следовательно, спинальные и стволовые рефлексы, формирующие вертеброгенные ПБС, имеют однонаправленные нейрофизиологические характеристики и действуют в направлении взаимоусиления. Стабилизация стволовых синергий является неспецифическим мышечно-тоническим фоном (96.6%), усиливающим клинические проявления вертеброгенных ПБС.
В соответствии с данными литературы (Р. Д. Синельников, 1963; J. E. Skandalakis at al., 1996) и собственного секционного исследования наиболее вероятными местами ущемления ППН в паховой области являются либо точка, расположенная на 1-3 см дистальнее ПВПО, либо щель между поперечной и внутренней косой мышцами живота при их поэтапном прохождении нервом. При первом варианте топографии стенки ущемляющего туннеля толще, а степень ангуляции нервного ствола больше, поэтому мы относим его к факторам, предрасполагающим к компрессии ППН. Половая ветвь БПН может проникать в паховый канал либо составе семенного канатика, либо раздельно (Д. Н. Лубоцкий, 1961; М. Г. Привес соавт., 1968). При обоих вариантах топографии наиболее вероятным местом ее компрессии является глубокое паховое кольцо. Вариант раздельного хода половой ветви БПН вне структур семенного канатика в силу менее благоприятных условий кровоснабжения и большей уязвимости при сдавлении структурами глубокого пахового кольца мы относим к факторам, предрасполагающим к компрессии половой ветви БПН. Наиболее вероятные места ущемления бедренной ветви БПН в паховой области - сосудистая лакуна (Г. Е. Островерхов, 1963; Ю. Л. Золотко, 1963); фасциальная щель между подвздошно-лобковым тяжом и паховой связкой; мышечная лакуна. По нашему мнению возможность ущемления бедренной ветви БПН наиболее велика при ее залегании между m. iliopsoas и бедренной артерией или паховой связкой и подвздошно-лобковым тяжом. Если же нерв располагается в мышечных пучках m. iliopsoas, то вероятность ущемления меньше, так как он находится в гомогенной среде, а мышечные волокна совершают однотипные и однонаправленные движения. УЗИ-исследование доказывает, что у пациентов с вертеброегнными ПБ бедренные сосудисто-нервные пучки и проходящие в их составе бедренные ветви БПН располагаются симметрично, а потому не могут прижиматься к лонной кости. Диаметр бедренной артерии не меняется в положении стоя и лежа, что свидетельствует о плотности ее стенки, к которой по нашему мнению и прижимается бедренная ветвь БПН напряженной m. iliopsoas. Клинически исследовано 45 пациентов с ЖКБ, имеющих боли в правом подреберье (100%), сочетающиеся с правосторонними болями под лопаткой (33.3 ± 7.0%) и в надплечье (11.1 ± 4.6 %) и болями в гипогастральной и паховой областях (100%). Сопутствующие вертеброгенные и висцерогенные патологические очаги, связанные с уровнем THXI - THXII - LI спинальных сегментов выявлены в 28.9%; а в 71.1% они отсутствовали. При патологии гепато-билиарной зоны ПБ наиболее часто (93.3 ± 3.7%) описываются дескриптором сенсорного класса "ноющая" c использованием одного слова-дескриптора (66.6 ± 7.0%). В среднем интенсивность ПБ составила 2.2 ± 0,24 балла, и была достоверно меньше, чем у болей в правом подреберье (5.8 ± 0,15 балла), под правой лопаткой (5.2 ± 0,25 балла) и в правом надплечье (3.6 ± 0,11балла) (p<0.05). ПБ локализовались справа, ипсилатерально патологическому очагу, в 5.4 раза чаще (84.4%), чем с 2 сторон (15.6%) (P < 0.0001); характеризовались, как поверхностные (71.2%) и расплывчатые (66.7%) (P < 0.05) и дебютировали в возрасте от 30 до 39 лет. Средний возраст дебюта ПБ болей составлял 34 ± 1.7, а средняя продолжительность существования 6.4 ± 0.6 года. ПБ чаще носили рецидивирующий характер (51.1%), нежели хронически-рецидивирующий (37.8%) или хронический (11.1%) (P < 0.01).  Рис. 2. Симптомы пальпаторной болезненности элементов печеночно-пупочно-паховой синкинезии у пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны. 1 - круглая связка печени; 2 - пупочное кольцо; 3 - боковая пупочная складка; 4 - паховая связка; 5 - мочевой пузырь. Непрогредиентный тип болевого синдрома выявлен в 95.6%. Частота обострений ПБ в 75.6% соответствовала периоду от 1 раза в месяц до 1 раза в год, а длительность обострений составляла менее 1 дня (64.5%). Наиболее частой причиной усиления болей в правом подреберье и ПБ были погрешности в диете (73.3%), а зависимость от физических нагрузок (15.5%) и появление болей без причин (11.2%) выявлены реже (p < 0.0001). Патогенетический вариант ПБ при патологии гепато-билиарной зоны мышечный. Печеночно-пупочно-паховая синкинезия стабилизироавана в 77.7% ипсилатерально ПБ, и в 22.3% с двух сторон. Пальпаторная болезненность правого подреберья выявлена в 100%; круглой связки печени - в 95.9%; мышц передней брюшной стенки по ходу plicae umbilicalis lateralis от пупка до глубокого пахового кольца справа - в 77,7%, с 2 сторон - 22.3% (Рис.2).  Рис. 3. Симптомы пальпаторной болезненности элементов почечно-пояснично-тазовой синкинезии у пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны. 1 - печеночно-почечная связка; 2 - правая почка; 3 - фасции почки; 4 - подвздошно-поясничная мышца; 5 - квадратная мышца поясницы (справа удалена). Пояснично-почечно-тазовая синкинезия стабилизирована в 60% ипсилатерально ПБ. При чрезабдоминальной пальпации ипси-латеральная m. iliopsoas была болезненной в 51.16%, а ее дистальное сухожилие - в 60% (Рис. 3). Печеночно-почечная связка, пальпируемая глубоко в правом подреберье, была болезненна в 100%. Квадратная мышца поясницы и тазовая диафрагма заинтересованы ипсилатерально лишь в 17.7%. По данным ЭМГ-исследования в покое лежа, среди миотатических синкинезий, контактирующих с паховой связкой, активна только печеночно-пупочно-паховая синкинезия справа. Средние амплитуды мышц живота над её компонентами - боковой пупочной складкой (4.7 мкВ) и глубоким паховым кольцом (5.49 мкВ) справа достоверно выше (P < 0.0001), чем слева (2.75 мкВ и 3.1 мкВ соответственно).  Рис. 4. Сравнение средних амплитуд биопотенциалов мышц над элементами спинальных миотатических синкинезий в покое и при стимуляции правого подреберья у пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны. При кинестетической стимуляции правого подреберья (Рис. 4) возрастает активность пояснично-почечно-та-зовой и печеночно-пупочно-паховой синкинезий. Средние амплитуды над их составляющими справа - квадратной мышцей поясницы, m. iliopsoas, паховой порцией НКМЖ, косыми мышцами живота над боковой пупочной складкой выше, чем слева (P < 0.001). В сравнении с покоем несколько возросли средние амплитуды косых мышц живота (точки E29 и E30) слева (P < 0.05), m. adductor magnus справа (P < 0.0001). Результаты клинического и полимиографического исследований доказывают ведущую роль печеночно-пупочно-паховой и пояснично-почечно-тазовой миотатических синкинезий в распространении реперкуссионных влияний из правого подреберья в паховые области, что способствует формированию ПБС. Выделение основных механизмов патогенеза ПБ позволило разработать принципы их лечения. Системный массаж ТТ в топографо-анатомических пределах экстензорных составляющих НРМС (К. Б. Петров, 1998), дополненный постизометрической релаксацией (ПИР) мышц живота, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas и приемами мануальной терапии (О. Г. Коган с соав., 1988; В. П. Веселовский, 1993; Г. А. Иваничев, 1997) проводился всем пациентам с вертеброгенными ПБС. Манипуляция грудных ПДС и ребер осуществлялась методом вращения туловища в контрлатеральную по отношению к стабилизированной синергии сторону, а в случае локомоторной синергии в месте "перехода" ЭДЛС на противоположную сторону манипуляция нижележащего в заблокированном ПДС позвонка осуществлялась в контр- , а вышележащего - в ипсилатеральном направлении (К. Б. Петров, 1998). Релаксация мышц паховой области осуществлялась с помощью мышечных блокад в m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне ThXII, LI и LII позвонков (P. J. Kuzma at al., 2000; P. P. Raj, 2003; M. Yufa, 2002). По 5 мл 0.5% новокаина с добавлением тканевых метабо-литов (тромболизин, румалон) вводилось в каждую из указанных мышц и 15 мл подобной смеси последовательно вводилось в количестве 5 мл на уровнях остистых отростков Th XI , ThXII и LI позвонков.  Рис. 5. Сравнение средних амплитуд мышц в покое и после проведения блокад у пациентов с вертеброгенными ПБ и синдромом патологической стабилиза-ции ортостатической си-нергии. ЭМГ-исследование подтверждает, что после блокад степень выраженности НРМС снижается; синергия фрагментируется. После блокад (Рис.5) у пациентов с ПБ и синдромом стабили-зации ортостатической синергии уменьшилась средняя амплитуда в ипсилатеральных верхне-передней и нижне-задней порций НКМЖ, m. errector spinae, m. trapezius, m. vasaus lateralis и m. adductor longus на 1.3 - 2.3 мкВ (P < 0.05); паховой порции НКМЖ на 1.4 мкВ и m. iliopsoas на 2 мкВ (P < 0.05). Данные корреляционного анализа подтверждают одновременное снижение активности большинства мышц, встроенных в структуру НРМС (R > 0,6 при P < 0,01). Подобные тенденции наблюдаются и у пациентов с ПБ и локомоторной синергией. При использовании метода пунктурной осмотерапии ТТ наилучший эффект достигнут при разведении реополиглюкина физиологическим раствором в соотношении 1:1, при котором было зарегистрировано повышение порога болевой чувствительности с 1.4 кг до 1.78 кг (при Р < 0.0001). Итоговые данные тензоальгезиметрии в этом случае (1.78 кг) значительно (при Р < 0.01) превосходили аналогичные показатели для 0.5% новокаина (1.64 кг). Сравнение интенсивности ПБ до лечения и после 2 сеансов осмотерапии выявляет ее снижение на 2.41 балла при использовании 50% реополиглюкина и на 1.5 балла при использовании 0.5% новокаина. Средние итоговые показатели интенсивности ПБ при употреблении 50% реополиглюкина (3.18 балла) были ниже, чем 0.5% новокаина (4.12 балла) (P < 0.05). Среди возможных осложнений, зарегистрированных при использовании методики пунктурной осмотерапии ТТ отмечались: локальный отек, гематома, местное покраснение кожи и усиление болей. При сравнении 0.5% новокаина и 50% реополиглюкина суммарное количество осложнений не превышало 11%. Статистических различий в частоте осложнений для этих растворов также не было отмечено (P > 0.1). Эффективность проведенного лечения оценивалась по интенсивности ПБ и степени выраженности клинических проявлений заболевания в целом, до и после применения вышеописанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Средняя интенсивность ПБ после лечения составили 0.84 ± 0,13 балла, а общая степень выраженности заболевания по критерию ПА - 0.42 ± 0,09 степени, что соответствует уровню практического здоровья. При этом средняя интенсивность ПБ уменьшилась на 4.66 балла, а средний уровень ПА возрос на 3.18 степени. Результаты лечения больных ПБ с компрессионными нейропатиями паховых нервов и без них достоверно не различались (P > 0.05). Выявление ведущей роли печеночно-пупочно-паховой и пояснично-тазово-паховой миотатических синкинезий в патогенезе ПБ при патологии гепато-билиарной зоны позволяет рекомендовать оригинальную методику массажа их элементов (К. Б. Петров, 2003), блокады и ПИР квадратной мышцы поясницы и m. iliopsoas. При наличии стволовых НРМС лечение должно проводиться в той же последовательности, что и при вертеброгенных ПБС. ВЫВОДЫ
Соискатель: Т. В. Митичкина |
|
|
|
 |
|
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©. |
|
|