В.Ю. Колесов, П.Д. Хазов, А.С. Деев, Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. Рязанская ОКБ

Одной из ведущих причин болей в спине считается остеохондроз позвоночника. Авторы полагают, что во многих случаях этой патологии уделяется чрезмерное внимание, что связано, во первых, с недооценкой роли миофасциальных болевых синдромов, во-вторых, с переоценкой данных рентгенологических исследований. Проведён анализ данных 374 пациентов, страдающих болями в спине. У 73,7% из них имелись подтверждённые МР-томографией дегенеративно - дистрофические поражения позвоночника. V 98 больных причинами болевого синдрома и неврологической симптоматики были выявлены помимо дегенеративно - дистрофических изменений иные, очевидные причины боли: метастазы, плазмацитомы позвонков, паравертебральные опухоли, спондилиты, опухоли спинного мозга, сирингомиелия, абсцессы и флегмоны. Однако, поверхностно проведённое неврологическое, клиническое обследование и рентгенологические признаки остеохондроза не позволяли своевременно установить правильный диагноз. Авторы считают, что предлагаемая ими диагностическая программа позволит избежать диагностических ошибок, непоправимой потери времени и ненужных лечебно - диагностических мероприятий.

Боль в спине - один из частых патологических симптомов, практически не имеющих возрастных границ. Страдают как мужчины, так и женщины, последние несколько чаще. Статистика этого синдрома далеко не полна, так как часто больные не прибегают к врачебной помощи, предпочитая домашние средства. Отсюда распространенность болей в спине, по данным литературы, составляет от 30 до 80% (1,2,3). По данным Н.В.Тропцовой и соавторов (8), заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с болями в спине составляет 5,1 на 100 работающих. Боль в спине - проблема междисциплинарная, т.к. этот синдром входит в клиническую картину целого ряда соматических и неврологических заболеваний.

В настоящее время отмечается гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома. Это связано прежде всего, с недооценкой клинической симптоматики, и, напротив, с переоценкой диагностического значения рентгенографии. Однако далеко не всегда выявленные морфологические изменения ответственны за боли в спине. Часто игнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата, в частности роль миофасциальных болевых синдромов, при которых первично страдает мышца за счет нарушения микроциркуляции в определенных ее зонах, формирования зон уплотнения в виде узелков и фиброзных тяжей (1,2,7). Успешность диагностики зависит, прежде всего, от тщательного и грамотного клинического анализа болевых проявлений. Лишь детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с использованием специфических диагностических приемов и методов помогают выявить причину болей в спине и назначить патогенетически обоснованную терапию.

Известно, что большое количество рентгенологических обследований при болях в позвоночнике проводится без достаточного обследования. К сожалению, несмотря на осведомленность в данном вопросе врачей-рентгенологов, ситуация в лучшую сторону не меняется. Достаточно пациенту предъявить жалобы на боли в позвоночнике, как при первой же возможности, без необходимого и должного клинического обследования больной направляется на рентгенографию одного, а иногда и нескольких отделов позвоночника.

Чаще всего причиной болей в позвоночнике, особенно поясничных, считается остеохондроз, на поиски которого и направляются усилия диагностических служб, в первую очередь рентгенологической.

По данным Жаркова А.П. и соавторов (3), при анализе рентгенограмм и выданных по ним заключений, в 56% имела место гипердиагностика остеохондроза, в 29% причина болей была приписана грыжам Шморля, незаращению дуг позвонков, клиновидным позвонкам и другим диспластическим процессам.

Установлено, что лишь 19% пациентов были клинически обследованы врачом, остальные направлены на рентгенографию лишь на основании жалоб на поясничные боли.

Известно, что даже при сильнейших болях в крестцовой или ягодичной области, не редко иррадиирующих в нижние конечности, поясничный отдел позвоночника остается совершенно интактным, что легко определяется при клиническом обследовании. Однако трактовка таких болей как радикулярных ведет к поиску патологии поясничных межпозвонковых дисков и ошибочной диагностике даже с использованием компьютерной МР-томографии вследствие неправильно указанной области исследования. Обычно в таких случаях имеет место гипердиаг-ностика остеохондроза с выбором неправильной лечебной тактики, с назначением неоправданных физиопроцедур, иногда хирургических вмешательств (4,6).

По данным Кравцова А.К. и соавторов (5), из 872 пациентов с диагнозом остеохондроз, у 14% клинические проявления по данным МР-томографии были обусловлены опухолью, травматическими изменениями, сирингомиелией, кистами спинного мозга, арахноидитом, метастазами в позвоночник и другими заболеваниями.

Мы проанализировали данные 374 пациентов, обследованных с помощью МР-томографии по поводу болей в позвоночнике. Практически во всех случаях при МРТ-исследовании точно определялся уровень и протяженность патологических изменений, в подавляющем большинстве наблюдений решался вопрос об их характере.

У 276 пациентов (73,7%) имели место дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника. Все выявленные изменения условно разделены на три группы:

1. Грыжи дисков задней и заднелатеральной локализации - 91 (33%)

2. Сочетания грыж дисков с гипертрофией желтых связок -147 (53,4%)

3. Гипертрофия желтых связок при анатомически узком позвоночном канале - 38 (14,4%). Этот вид изменений наблюдался как правило в поясничном отделе, тогда как первый - в шейном и грудном отделах.

Редко (7) причиной болей были костные разрастания по задней поверхности позвонков. В этих случаях требовалось рентгенологическое исследование.

У 98 больных (26,2%) причины неврологической симптоматики не имели отношения к дегенеративно-дистрофическим изменениям. Так, у 33 пациентов причиной болевого синдрома были метастазы, у 12 - плазмоцитомы позвонков, у 11 - паравертебральные опухоли, которые в большинстве случаев имели нейрогенную природу и росли по типу песочных часов. Злокачественные варианты этих новообразований разрушили прилежащие костные структуры. В 6 случаях выявлены опухоли спинного мозга и его оболочек, в 17 случаях - спондилиты, проявлявшиеся контактной деструкцией с ярким сигналом диска на Т2 изображениях, перифокальными абсцессами. Компрессию спинного мозга при спондилитах вызвали воспаления оболочек мозга -эпидуриты. У 8 больных диагностирована сирингомиелия и гидромиелия, а у 7 пациентов - клиника была вызвана воспалительными заболеваниями мягких тканей (абсцессами и флегмонами).

Практически у всех больных из этой группы рентгенологические данные были либо отрицательными, то есть не выявляли никакой патологии, либо обнаруживали признаки остеохондроза, что уводило в сторону от правильного диагноза. Причиной же направления на МР - томографию этих больных явилось длительное течение болевого синдрома без улучшения или же ухудшения состояния. Лишь у небольшого числа больных тщательное клиническое и неврологическое обследование позволило сразу заподозрить иную, чем остеохондроз, причину заболевания, хотя при ретроспективном анализе отмечено, что во многих случаях при внимательном отношении можно было установить правильный диагноз гораздо раньше.

Таким образом, спинальные боли в клинической практике могут быть обусловлены широким спектром различных заболеваний и сводить их к пресловутому остеохондрозу с шаблонной тактикой обследования и лечения недопустимо.

В диагностическую программу при позвоночных болях должны входить:

1. Тщательный сбор анамнеза с выяснением обстоятельств, при которых возникли боли;

2. Выяснение точной локализации боли, на которую должен указать сам больной;

3. Пальпаторное определение локализации болевых точек;

4. Пальпаторное обследование вышележащих отделов позвоночника, наличие в них подвижности и связи с болевым синдромом;

5. МР-томография;

6. Рентгенологическое исследование в качестве уточняющего метода при выявлении на МР-томограммах поражений костных структур.

Все это позволит исключить необоснованые лучевые нагрузки и своевременно поставить правильный диагноз, избежав потери времени, которая нередко оказывается непоправимой, а также ненужных и вредных лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Веин А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание- М.: Медицина, 1997.

2. БогачеваЛ.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н. Амбулаторное лечение болей в спине // Неврологический журнал// -1998 - №3. - с. 42^t5.

3.Жарков А.П.. Жарков П.А. Диагностическая нольза и вред лучевых исследований.// Матери-алы У П Всероссийского Конгресса рентгенологов и радиологов. - М., 1996. - с. 120.

4. Колесов В.Ю., Хазов П.Д.,Деев А.С. МР-томографическая диагностика заболеваний позвоночника, сопровожаающихся синдромом компрессии спинного мозга. // Материалы конференции: “Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики^ - Уфа, 1998.-с. 111-112.

5. Кравцов А.К, АхадовТА, Сачкова И.Ю. Белов С.А. Синдром компрессии спинного мозга: НОТ-диффереяциальная диагностика. //Материалы УП Всероссийского Конгресса рен-тгенологов и радиологов. - М., 1996. -с.120-121

6. Панова Ю.Ю., Гаспаян С.А., Ахадов Т.А. МР-томография в диагностике заболеваний спинного мозга и позвоночника. //Материалы международной конференции “Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике”. - М., 1997.-С.65-68.

7. Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов. // Неврологический журнал. -1997. - №6. - с. 53-55.

8. Тропцова Н.В., Занкин Е.В. и др. Клиническая ревматология. -1995. - №5. - с. 26.

9. Шостак Н.А. Синдром боли в нижней части спины. // Новый медицинский журнал. - 1997.-№3.-с. 14-16