А. О. Буршинов, А .С. Деев, А. В. Карпиков, С. В. Буршинова
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии (зав. проф. А.С.Стариков) Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Головная боль - одна из частых жалоб беременных. По нашим данным, каждую пятую женщину в течение беременности беспокоят головные боли. Они могут быть проявлением заболеваний головного мозга и его оболочек, а также ряда других заболеваний. Головные боли у беременных отмечаются при многих инфекционных и обменных заболеваниях, сосудистой дистонии, гипертонической болезни, заболеваниях позвоночника и др. (2).

В настоящее время принято считать, что головная боль как общий неспецифический симптом, возникает вследствие поражений сосудов мозга, его оболочек, надкостницы, мягких тканей головы. По механизму возникновения выделяют четыре основных типа головной боли: сосудистую, боль мышечного напряжения, ликвородинамическую, невралгическую, а также головную боль, обусловленную комбинацией этих факторов. В тех случаях, когда не удается обнаружить ..."реальных причинных факторов" говорят о психологии (6). В 1988 году была выработана единая международная классификация головной боли (5). На практике также широко пользуются этиопатогенитической классификацией головной боли, предложенной А.М. Вейном и О.А. Колосовой (1993).

Расспрашивая беременную, необходимо оценить болевой паттерн по характеру (тупая, давящая, распирающая, стягивающая, простреливающая боль), по локализации (локальная, диффузная), по продолжительности (постоянная, приступообразная), по интенсивности, по динамике интенсивности боли во времени и факторам на нее влияющим.

Следует отметить, что уже при выяснении жалоб и истории заболевания можно предположить, какой из патогенетических механизмов является ведущим у данной больной. Назначенное по результатам расспроса дообследование позволит отнести цефалгию к определенной нозологии и назначить необходимое лечение.

В родовспомогательных учреждениях г. Рязани мы консультировали 820 беременных, у которых одним из проявлений заболевания была головная боль. Женщины осматривались нами как на приеме в женских консультациях, так и по вызову невролога в родильный дом или отделение патологии беременности.

Амбулаторно проводимое дообследование обычно включало оценку состояния глазного дна, полей зрения, реоэнцефалографию, эхоэнцефалоскопию. По показаниям выполнялась краниография. При необходимости дообследования беременные госпитализировались в неврологическое отделение областной клинической больницы, где применялись лабораторные методы диагностики, а также электроэнцефалография, ангиография, магнитно-резонансная томография и др.

Головная боль у беременных была обусловлена различными заболеваниями. Сведения о клинических формах патологии, являвшихся причиной головных болей у беременных представлены в таблице 1. В таблице не учтены больные, у которых головная боль была обусловлена сочетанием нескольких заболеваний или причина ее осталась не ясной.

Как видно из таблицы, частыми причинами головной боли у беременных являлись: вегетососудистая дистония, гестозы, венозная энцефалопатия. Реже их появление было обусловлено органическими заболеваниями головного мозга (инсульта, интракраниальными опухолями, черепно-мозговой травмой, инфекционными заболеваниями мозга и его оболочек). В ряде случаев головные боли у беременных были обусловлены остеохондрозом шейного отдела позвоночника (синдром позвоночного нерва и позвоночной артерии).

В группу больных с синдромом вегетативной дистонии были включены женщины, у которых головные боли были одним из клинических проявлений надсегментарных вегетативных нарушений, возникших еще до беременности. Жалобы этих больных обычно указывали на наличие у них сосудистых и мышечнотонических головных болей.

Таблица 1 Заболевания, явившиеся причиной головной боли у 750 беременных
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ	Количество больных	абс. чис. %
Синдром вегетативной дистонии Поздний токсикоз Венозная энцефалопатия Ранний токсикоз Преходящее нарушение мозгового кровообращения Острая закрытая черепномозговая травма и ее последствия Мигрень Доброкачественная внутричерепная гипертензия Ишемический инсульт Опухоль головного мозга Геморрагический инсульт Синдром позвоночной артерии Менингоэнцефалит и менингит Церебральный арахноидит Тромбоз синусов мозга Абсцесс мозга Всего	226 79 67 61 55 47   38 36 28 20 20 19 18 15 14 7 750	30,1 10.5 8,9 8,1 7,3 6,4   5,1 4,8 3,8 2,7 2,7 2,5 2,4 2,0 1,9 0,8 100,0

В первом случае беременные жаловались на пульсирующую головную боль, чаще постоянную, которая могла приступообразно усиливаться. Боль обычно локализовалась в височных областях с обеих сторон, реже в затылочной или лобной области. Интенсивность ее нарастала при эмоциональных переживаниях.

Нередко при этом отмечались тошнота, головокружение. Приступообразно возникшая или усилившаяся головная боль сосудистого характера предшествовала появлению очаговой неврологической симптоматики при острых нарушениях мозгового кровообращения у 97 больных.

Головная боль второго типа характеризовалась больными как сдавливающая, стягивающая, сжимающая. Она могла быть диффузной или локализованной (преимущественно в области затылка и шеи). Интенсивность ее была более выражена утром и вечером, чем в середине дня. При данной головной боли женщины отмечали улучшение после согревания головы.

Головная боль при токсикозах беременных была выделена нами в отдельную группу в связи с тем, что она появлялась впервые на фоне выраженного гестоза, а с исчезновением его, как правило, проходила. По болевому паттерну она обычно соответствовала сосудистой головной боли, реже - мышечно-тонической и ликвородинамической. Мы убедились, что среди страдающих токсикозом беременных есть довольно многочисленная группа женщин, у которых высказаться о преимущественном характере головной боли было затруднено.

Головные боли у 75 беременных были связаны с хронической церебральной венозной недостаточностью. Начальные симптомы венозной энцефалопатии у большинства больных появлялись еще до беременности, а с ее наступлением усиливались. Головная боль оценивалась больными как сжимающая или распирающая.

У 43 больных она была диффузной, а у 32 локализовалась в височных областях. Головная боль усиливалась в горизонтальном положении, при наклоне головы, кашле, переходе из холодного помещения в теплое, а уменьшалась после приема чая или кофе, после непродолжительной ходьбы. Такие больные предпочитали постель с высоким изголовьем (симптом "высокой подушки").

У 36 больных возникшие во время беременности головные боли были проявлением доброкачественной внутричерепной гипертензии. Это патологическое состояние дебютировало головной болью у 70% в первом триместре беременности. Головная боль у большинства больных имела распирающий характер, была диффузной и постоянной. Интенсивность ее могла меняться. Усиление головных болей отмечалось ночью или ранним утром, при кашле, чихании, наклоне головы.

Беременность является особым физиологическим состоянием женского организма, при котором в связи с развитием плодного яйца происходит функциональная перестройка различных систем. Объем циркулирующей крови увеличивается, венозное давление повышается, нарастает проницаемость стенки кровеносных сосудов и изменяется сосудистая реактивность. Нарушается водно-электролитное равновесие, возрастают гидрофильность и отечность тканей, проницаемость гематоэнцефалического барьера. Продукция спинномозговой жидкости и ее давление увеличиваются (4). Эти изменения могут сказываться и на течении ряда заболеваний нервной системы, определяя динамику цефалгий.

По нашим данным, у 82% женщин, страдавших простой мигренью до беременности, с наступлением последней боли заметно уменьшалась или приступы полностью проходили. Ремиссия обычно заканчивалась вскоре после родов. Подобная динамика отмечена при менструальной мигрени. У больных с ассоциированной мигренью беременность способствовала учащению и усилению пароксизмов цефалгий в 64% случаев.

Во время беременности нарастали проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома, что сопровождалось усилением головной боли и ухудшением состояния больных с посттравматическим и постинфекционным поражением мозга, с другими органическими заболеваниями центральной нервной системы.

Вопрос лечения головной боли у беременных мало разработан. Его следует обсуждать в рамках терапии заболеваний, которые являются ее причиной.

Лечебная тактика должна быть индивидуальной. Она вырабатывается с учетом состояния и женщины, и плода. Следует отметить, что в специальной литературе встречаются лишь единичные сообщения терапии мигрени у беременных (7).

Указывается, что с этой целью у беременных применяют анальгетики и седативные средства. Алкалоиды спорыньи не назначают из-за их окситоциноподобного действия на матку. Особое внимание следует уделять питанию, исключая из употребления продукты, содержащие тирамин и фениламин вазоактивные амины, которые в настоящее время считаются возможными триггерными факторами мигрени (1).

Жалобы беременной первым узнает врач-акушер. Если возникает подозрение о наличии у женщин какого-либо экстрагенитального заболевания, то беременную осматривает терапевт. Он же направляет беременную на консультацию к другим специалистам. Отсутствие невропатолога в родовспомогательном учреждении заставляет беременных обращаться в поликлинику по месту жительства, где прием часто ведется по предварительной записи.

Все эти обстоятельства не способствуют скорейшей диагностике различных неврологических осложнений беременности, в том числе и церебральных, при которых особенно важно раннее выявление заболевания.

Головная боль у беременных представляет серьезную проблему, от решения которой зависит своевременность и качество оказания медицинской помощи. Быстрое распознавание и лечение церебральной патологии позволяет избежать ошибок в лечебной и акушерской тактике, что способствует сохранению беременности, рождению жизнеспособного плода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бадалян Л.О., Темин П.А., Никанорова М.Ю. (Ж. невропатология и психиатрия). 1995, Т.95, N 4. - С.87-93.
2. Буршинов А.О., Гусев В.А. Неврологические осложнения беременности, родов и послеродового периода. Рязань, 1994.- 101 с.
3. Вейн А.М., Колосова О.А. Врач. 1993, N 4, С.33-35.
4. Деев А.С. Этиология, клиника, диагностика и лечение церебрального псевдотуморозного синдрома у беременных и родильниц. Рязань, 1990.- 20 с.
5. Колосова О.А., Страчунская Е.Я. (Ж. невропатология и психиатрия) 1995, Т.95, N 4. - С.94-98.
6. Шток В.Н. Головная боль. М.1987. - 304 с.
7. Donaldson. J.O. Neurology of pregnacy. Philadelphia etc.: Saunders. 1978. Р.185-189.