В. Л. ФЕИГИН, Д. О. ВИБЕРС, Р. Д. БРАУН
Институт терапии СО РАМН, Новосибирский медицинский институт МЗ РФ (Новосибирск, Россия), Мэйо Клиника (Рочестер, Миннесота, США)

VL Feigin, DO Wiebers, RD Brown. Institute of Internal Medicine SB RAMS, Novosibirsk Medical School (Russia), Mayo Clinic (Rochester, Minnesota, USA). "The Differentiating Value of Headache in neurological Disorders".

SUMMARY

The article provides a guideline to the evaluation of patients with headache and describes several types of headache that are particularly pertinent to patients with neurological disorders. A special attention is paid to the history and clinical characteristic of principal varieties of headache according to the new classification of the International Headache Society.

Головная боль представляет собой одну из самых распространённых жалоб, с которыми приходится сталкиваться в повседневной практике терапевтам и невропатологам. Хотя подавляющее большинство головных болей обусловлено не неврологическими заболеваниями, знание дифференциально-диагностических признаков головной боли при заболеваниях нервной системы помогает врачам всех специальностей провести правильную клиническую интерпретацию этого синдрома.

Для определения причины возникновения головной боли определяющее значение имеет правильно собранный анамнез: время возникновения головной боли, её характер, выраженность, локализация, продолжительность, течение, сопутствующие симптомы, наследственность, а также факторы, которые провоцируют её появление, усиление или ослабление.

Часто больные не могут вспомнить точные детали начала заболевания и другие важные анамнестические моменты. В этом случае источником этой информации могут служить члены семьи больного.

В установлении правильного диагноза важное значение имеют также результаты соматического и неврологического осмотра больного.

Проведение дополнительных лабораторных исследований при наличии головных болей абсолютно показано в следующих случаях: (1) наличие отклонений в неврологическом статусе; (2) при наличии в анамнезе данных, указывающих на специфический диагноз (например, эпилепсия или опухоль мозга); (5) развитие необычной по своему характеру головной боли, более тяжёлой головной боли или головной боли, не поддающейся лечению; (4) развитие нетипичной головной боли (например, развитие тригеминальной невралгии у больного моложе 50 лет).

В настоящей статье описываются несколько наиболее важных с клинической точки зрения вариантов головной боли, а также обсуждается их дифференциально-диагностическое значение.

Внезапное развитие выраженной головной боли, часто описываемой больным как "удар молотком по голове" (или что-то похожее на это), является характерным признаком субарахноидального кровоизлияния. Эта головная боль часто сочетается с ригидностью мышц шеи (менингизм) и может иметь шейно-затылочную локализацию. Однако до 50 процентов случаев субарахноидальных кровоизлияний, особенно у пожилых лиц, могут не сопровождаться выраженной головной болью, ригидностью мышц шеи или катастрофическим началом. В этих случаях любое указание на внезапно возникшую необычную по своему характеру головную боль должно настораживать в отношении возможности развития субарахноидального или какого-либо иного интракраниального кровоизлияния.

Локализованная или пульсирующая головная боль, сочетающаяся с медленно прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом, может возникать при растущих интракраниальных артерно-венозных мальформациях (эти мальформацин могут продуцировать также шум в ушах, сочетающийся или не сочетающийся с аускультативным шумом в черепе) или аневризмах. Аневризмы внутренней сонной артерии (интракавернозная часть или участок около вершины пирамиды височной кости) могут клинически проявляться ретроорбитальной болью. Аневризмы средней мозговой артерии (латеральная фиссура) иногда сопровождаются ретроорбитальной болью или болью в затылочной области; аневризмы базилярной артерии могут вызывать боль в одной половине лица.

Для головной боли при внутримозговом кровоизлиянии характерным является внезапное начало. Такие головные боли часто сопровождаются прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом, рвотой и нарушением сознания.

Обычно развитие инфарктов мозга не сопровождается головной болью, хотя примерно у 20 процентов больных (особенно у больных с эмболией сосудов мозга) головная боль может иметь место при появлении первых симптомов заболевания. Иногда больные с обширными инфарктами мозга испытывают головную боль через несколько дней после развития инсульта как следствие отёка мозга. Однако такая головная боль обычно непродолжительна (упорная головная боль служит основанием для более углублённого обследования больных для исключения таких заболеваний, как опухоль головного мозга, абсцесс головного мозга, церебральный васкулит, геморрагический инфаркт мозга).

Траизиторные ишемнческне атаки (ТИА) очень редко сопровождаются головной болью.

Хотя около 50 процентов больных с артериальной гипертензией предъявляют жалобы на головную боль, в большинстве случаев эта головная боль не является прямым следствием повышенного артериального давления. Тяжёлая артериальная гипертензня с диастолическим давлением более 110 мм ртутного столба может сопровождаться головной болью, но для умеренной артериальной гипертензии головная боль не характерна. Выраженная головная боль, обусловленная внезапным подъёмом артериального давления, может наблюдаться у больных с острой гипертонической энцефапопатией, особенно при наличии очагового неврологического дефицита, являющегося следствием отёка мозга, кровоизлияния в мозг или вазоспазма.

Головная боль, связанная с хронически повышенным внутримозговым давлением при опухоли мозга, часто возникает при пробуждении больного и может провоцироваться приёмами Вальсальва или опусканием головы ниже уровня сердца (головная боль практически любого генеза может усиливаться при приёмах Вальсальва, опускании головы ниже уровня сердца или при избыточном стрессе и напряжении).

Головная боль при нарушениях венозного кровообращения (например, внутричерепной венозный синус тромбоз) обычно является следствием повышенного внутричерепного давления и имеет тенденцию к появлению в бодрствующем состоянии больного (может провоцироваться или усиливаться приёмами Вальсальва, при изменении положения тепа с вертикального на горизонтальное, а также при опускании головы ниже уровня сердца). Иногда расстройства венозного кровообращения, сочетающиеся с лихорадкой, возникают при инфекциях ЦНС как следствие раздражения мозговых оболочек.

Для головной боли при височном (краниальном) артериите характерным является выраженный и персистирующий характер боли, сочетающейся с увеличенными и болезненными (иногда эритематозными и не пульсирующими) височными артериями и перемежающимся нарушением функции нижней челюсти. Болезненность волосистой части головы, часто серьёзно затрудняющая причёсывание, также является характерным признаком этого заболевания. Другие его признаки включают общее недомогание, полиартралгии, полимиалгии, лихорадку, а также одностороннюю или двустороннюю потерю зрения. Хотя этот тип головной боли обычно возникает у больных старше 55 лет, имеются его описания и у тридцатилетних больных. Установлению диагноза способствует выявление повышенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ часто более 100 мм в час). Окончательный диагноз устанавливается путём биопсии височных артерий. Лечение кортикостероидами обычно приводит к быстрому и значительному уменьшению головных болей.

Головные боли при мигрени обычно впервые появляются в подростковом возрасте или в раннем взрослом возрасте. Часто имеется положительный семейный анамнез. По характеру эти головные боли являются преходящими, обычно односторонними, пульсирующими, сочетающимися с тошнотой, рвотой или светобоязнью. Иногда появлению головной боли при мигрени может предшествовать 15 — 30-минутный продромальный период, характеризующийся появлением мерцающей скотомы. Такая боль обычно нарастает в течение менее одного часа и продолжается от нескольких часов до 1 — 2 дней, обостряясь от шума и яркого света. У некоторых больных головные боли провоцируются стрессом, голодом, менструацией и некоторыми продуктами питания, такими, как алкоголь, шоколад, консервированным мясом и моносодиевым тютаминатом, часто содержащимся в блюдах китайской кухни. Головная боль обычно становится менее выраженной или даже проходит полностью после сна.

Пучковые (кластерные) головные боли по своим клиническим проявлениям являются односторонними, обычно ретроорбитальными, и характеризуются повторяющимся характером течения (часто во время сна) с длительностью приступов от 20 до 60 минут. Они часто сопровождаются односторонним слезотечением с отёком конъюнктивы и слизистой оболочки носа, гомолатеральным синдромом Горнера и ринорреей. Обычно такие боли провоцируются приёмом алкоголя и бывают у мужчин старше 20 лет. Характерным признаком этих болей является их облегчение или полное исчезновение при вдыхании чистого кислорода в дозе 7 л/мин в течение 10 минут.

Ночные головные боли в пожилом возрасте отличаются от пучковых головных болей тем, что они двусторонние и не сопровождаются слезотечением или ринорреей. Нозологическая принадлежность этих головных болей пока не определена. Отмечен положительный терапевтический эффект от приёма 300 мг литиевого карбоната на ночь.

Головные боли сосудистого генеза должны быть дифференцированы от несосудистых головных болей (таблица), таких, как головные боли при:

(1) черепно-мозговой травме (субдуральная гематома, посттравматическая головная боль); (2) инфекционных или опухолевых заболеваниях ЦНС; (5) спазм, воспаление или травма мышц головы или шеи (головная боль напряжения или головная боль на почве напряжения мышц черепа и шеи); (4) заболевания параназальных синусов; (5) глаукома; (6) доброкачественная внутричерепная гипертензия; (7) неспецифические головные боли, связанные с употреблением различных медикаментов (например, бромиды или индометацин).

Головная боль является частым симптомом подострой (давность 2 — 14 дней) или хронической (давность более 14 дней) травматической субдуральнон гематомы. Головная боль при этом заболевании часто носит флюктуирующий по выраженности характер и обычно описывается больными как глубинная, постоянная и односторонняя (реже —диффузная). Она часто сопровождается нарушением сознания и фокальным нарушением неврологических функций. Диагноз подтверждается компьютерной томографией (КТ) головы или магнитно-резонансной визуализацией (МРВ) структур черепа.

Посттравматнческне головные боли могут быть по своей продолжительности преходящими или постоянными (обычно двусторонними, но иногда и односторонними) и часто сопровождаются ощущением головокружения (системным или несистемным) или шума в ушах. Посттравматическая головная боль, обусловленная дисфункцией вегетативной нервной системы, характеризуется выраженными эпизодами пульсирующей односторонней боли, сочетающейся с гомолатеральным мидриазом и избыточной потливостью половины лица.

Менингиты и энцефалиты часто сопровождаются интенсивной, глубокой по своей локализации, постоянной и нарастающей головной болью, которая обычно бывает диффузной и протекает на фоне ригидности мышц шеи, симптомов Кернига или Брудзинского и лихорадки. Диагноз подтверждается результатами спинномозговой пункции. Острая, упорная головная боль, продолжающаяся в течение нескольких часов или дней, может возникать при острых системных инфекциях (таких, как грипп) без непосредственного вовлечения ЦНС.

Головная боль при опухолях мозга является обычно односторонней, медленно прогрессирующей по частоте и выраженности, а также имеет тенденцию к появлению после ночного сна. По мере роста опухоли к головной боли часто присоединяются признаки очагового поражения мозга или симптомы повышенного внутричерепного давления. Так же, как и при других объёмных процессах мозга, головные боли при опухоли мозга могут провоцироваться наклонами вперёд или приёмами Вальсалва (кашель, чихание, напряжение при дефекации).

Головная боль напряжения (головная боль на почве напряжения мышц черепа и шеи) по характеру обычно постоянная, глубокая и диффузная по локализации (иногда фронтальная, затылочная или обручеобразная) и сопровождается уплотнением и напряжением мышц шеи. Такая головная боль может не поддаваться медикаментозному печению в течение дней или недель и обычно связана со стрессовой ситуацией, волнениями, бессонницей или депрессией.

Головная боль, вызываемая заболеваниями параназальных синусов, обычно локализуется над поражёнными синусами и часто сопровождается лихорадкой и выделениями из носа. Диагноз устанавливается при томографии синусов, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головы.

Головная боль при заболевании глаз (дисбаланс мышц глаза, миопия, астигматизм, нарушенная конвергенция/аккомодация, узко-угловая глаукома, иридоциклит) обычно локализуется в одноимённой орбите, лобной области или височной области и имеет монотонный характер (может развиваться после продолжительной работы с объектами на близком расстоянии при постоянном напряжении зрения, а в случае развития на фоне глаукомы такая боль часто сопровождается потерей зрения). Детальное описание характера головной боли и обстоятельств её начала, продолжительности, сопутствующих симптомов и связи с напряжением зрения помогают в установлении правильного диагноза. Например, наличие продолжительных и умеренных по интенсивности головных болей, которые развиваются к концу дня и снимаются несколькими часами отдыха или сна, позволяет с достаточной уверенностью предполагать их связь с заболеванием глаз.

Доброкачественная внутричерепная гипертензня обычно вызывает преходящую умеренную или выраженную головную боль с отёком сосков зрительных нервов. Эта боль может быть спровоцирована приёмами Вальсалва или наклонами туловища вперёд. Диагностическими критериями являются наличие объективных признаков повышенного внутричерепного давления при отсутствии клинических или лабораторных данных, свидетельствующих об очаговом поражении мозга, инфекции мозга или гидроцефалии.

Головная боль при пониженном внутричерепном давлении, иногда обозначаемая как спинальная головная боль (обычно возникает после спинномозговой пункции), является обычно диффузной по локализации и характеризуется заметным нарастанием интенсивности в положении больного сидя или стоя. Характерным признаком является полное исчезновение боли при принятии больным горизонтального положения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

Основная причина головной боли	Клинические формы головной боли
Мигрень	Мигрень без ауры, мигрень с аурой, гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, офтальмоплегическая мигрень, ретинальная мигрень
Мышечное напряжение	Головная боль напряжения (эпизодическая или хроническая, вызванная избыточным стрессом, волнениями, депрессией, шейным остеоартритом, миальгией черепа и шеи)
Пучковая и хроническая пароксизмальная гемикрания	Пучковая головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания
Сосудистые расстройства	Ишемические нарушения мозгового кровообращения (ТИА, ишемический инсульт), внутричерепные кровоизлияния (внутримозговые, субдуральные, эпидуральные, субарахноидальные), неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы или артериовенозные мальформации, васкулиты, расслоение артерий
Несосудистые внутричерепные расстройства	Повышенное давление ликвора (первичная или метастатическая опухоль, внутримозговое кровоизлияние, ишемический инсульт с отёком мозга, абсцесс, гидроцефалия, псевдоопухоль мозга) Пониженное давление ликвора (после спинномозговой пункции, другие причины утечки ликвора) Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, прочие) Менингиты, обусловленные воздействием химических веществ
Воздействие химических препаратов и синдром отмены	Острое воздействие химических субстанций (нитраты, угарный газ, алкоголь, моносодиевый глюконат) Хроническое воздействие химических субстанций (эрготамин, чрезмерное использование анальгетиков, контрацептивы, эстрогены)
Общие инфекции	Вирусные, бактериальные
Расстройство метаболизма	Гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, диализ, прочее
Травма	Острая и хроническая посттравматическая головная боль
Заболевания структур лица и костей черепа	Глаза (включая глаукому, воспалительные заболевания, нарушения рефракции), уши, нос и синусы, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, кости черепа, шея
Невралгия и другие заболевания черепных нервов	Компрессия черепных нервов, демиелинизация или инфаркт черепно-мозгового нерва, воспаление (herpes zoster, постгерпетическая невралгия), тригеминальная невралгия Толоза-Ханта, глоссофарингеальная невралгия, затылочная невралгия
Прочие	Доброкачественная головная боль при кашле и натуживании, головная боль при сексуальной активности, холодовая головная боль, идиопатическая стреляющая головная боль

ЛИТЕРАТУРА

1. DO Wiebers, VL Feigin, RD Brown, Jr. Handbook of Strokе.Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia - New York, 1997.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8 (Suppl 7):1-96, 1988