Н.В. Тутер, А.Б. Данилов
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования, клиника нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) относится к разряду хронических болевых синдромов, им страдают (по данным различных авторов) от 6 до 16% населения. Клинические проявления КРБС заключаются в следующем: локальная, чаще жгучая боль, вазомоторные (изменение цвета кожи), судомоторные (гипер- или гипогидроз) нарушения, трофические расстройства ( гипотрофия, остеопороз и др.). Чаще КРБС возникает в одной из конечностей, реже в лице.

В настоящее время условно выделяют КРБС 1 и 2-го типов. К 1-му типу относятся случаи без поражения периферического нерва, ко 2-му - сопровождающиеся верифицированным по ЭНМГ поражением периферического нерва. Дискуссионным является выделение 3-го типа КРБС при котором характерная клиническая симптоматика развивается на фоне поражения ЦНС [ 11] .

В современной литературе широко обсуждается возможность влияния на возникновение и развитие КРБС не только клинических, нейрофизиологических, но и психологических факторов.

Около 70 лет назад Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) определила, что боль это не только активность, продуцируемая ноцицепторами и ноцицептивными путями. Боль всегда представляет собой психологическое состояние [ 1] . Доказано, что при хронической боли часто нет прямой связи между интенсивностью болевого ощущения и степенью органического повреждения. Хроническая боль не всегда связана с каким-либо структурным или функциональным повреждением и может проявляться как самостоятельный синдром, что определяет необходимость симптоматической терапии, направленной, прежде всего, на устранение болевого ощущения. Хроническая боль часто имеет чёткую социальную функцию, заключающуюся в адаптационной роли болевого синдрома, что может служить противопоказанием к лечению (разрушение социальной структуры жизни человека) [ 8] .

Анализ связи боли и психологического состояния показал, что боль всегда ассоциируется с тревогой и депрессией. Такие психофизиологические расстройства, как нарушение сна, беспокойство, тревога, астения очень часто наблюдаются у людей, у которых в последствии развивается хронический болевой синдром [ Von Korff, 1996] . Ранее была высказана гипотеза о том, что депрессия усиливает сенсорную трансмиссию боли, в результате чего происходит её соматическое фокусирование (Филдсом, 1991). Возникающий порочный круг приводит к т. н. катастрофизации самоощущения (нет веры в то, что можно излечиться, решить проблемы), что в свою очередь приводит к акцентуации болевых ощущений. Несмотря на то, что в последствии были найдены некоторые подтверждения этой теории, до сих пор у исследователей не существует единого мнения [ Гайсер, 1994] .

Многофакторное психологическое исследование больных КРБС, показало, что психологические изменения у этих больных предшествовали формированию болевого синдрома и способствовали развитию КРБС [ Бруэль с соавт.,1996] .

Цель исследования: определение роли вегетативных, алгических и психологических механизмов в патогенезе КРБС, а также уточнение клинико-психофизиологических соотношений при этом заболевании.

Было обследовано 35 человек с КРБС. КРБС I - 9 больных; КРБС II - 10 больных; КРБС III - 16 пациентов (сирингомиелия, мозговой инсульт, черепно-мозговые травмы). Средний возраст больных КРБС составил 50 ± 14 лет. Количество мужчин - 13, женщин - 32. Контрольную группу составили 10 здоровых испытуемых.

Все больные исследовались по следующей схеме: 1) клинико-неврологический анализ; 2) исследование характеристики болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), комплексного болевого опросника (КБО), опросника оценки качества жизни; 3) изучение профиля личности (тест МИЛ); 4) оценка степени депрессии (тест Бека), реактивной и личностной тревожности (тест Спилбергера); 5) оценка состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы методом вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП); 6) исследование состояния ноцицептивных и антиноцицептивных систем методом ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) [7].

Помимо симптоматического лечения больным проводилась терапия методом ГБО (20 человек) [12] и комбинированным препаратом анальгетического действия каффетином ( 15 человек ).

Анализ клинической картины показал, что болевой, вегетативный и трофический синдромы наибольшей выраженности отмечены при КРБС II. При КРБС I и III болевой синдром доминирует над вегетативными и трофическими проявлениями. Анализ ВКСП показал наличие изменений в сегментарном аппарате для всех типов КРБС. При этом увеличение латентного периода и снижение амплитуды при I и II типах КРБС отмечены на больной конечности. При КРБС III в ряде случаев эти изменения распространялись по гемитипу (23%), что говорит об участии центральной вегетативной регуляции в формировании КРБС.

Исследование НФР показало достоверное увеличение порогов боли и рефлекса для всех больных КРБС. Анализ болевых порогов отдельно по типам показал, что при КРБС I типа эти параметры имели самые высокие, а при II типе самые низкие значения. Полученные результаты могут свидетельствовать о возможной исходной недостаточности антиноцицептивных систем в условиях хронической боли у больных КРБС.

Психологические параметры больных КРБС представлены в табл.1.

Таблица 1. Психологические параметры больных КРБС.

КБО		КРБС I	КРБС II		КРБСIII	Норма
		n =12	n=13		n =20	n =11
	Интенсивность боли	4± 1	3,6± 1,3		3,9± 1,3	-
	Влияние боли на жизнь	1,8± 0,9	1,9± 0,9 *		2,5± 1 #	-
	Самоконтроль	4,1± 0,8	4,0± 1,2		4,3± 1,1	-
	Аффективный дистресс	3,1± 1	3,1± 0,9		3,3± 1,2	-
	Поддержка значимого человека	5,3± 0,8	4,9± 1,5		4,1± 1,9	-
Качество жизни (%)		55± 15		55± 13	47± 16		100
Опросник Бека		14,2± 7,6*		17± 10	22± 9 #		3,16± 2,1
Шкала	Реактивная тревога	43± 11	49± 11		52± 10 #	28,6± 3,2
Спилбер-гера	Личностная тревога	50± 7	46± 6,7*		53± 7,8 #	26± 3,6

* - Достоверность различий между II и III группами КРБС.

# - Достоверность различий между I и III группами КРБС.

По данным КБО интенсивность боли была высокой и достоверно по типам не различалась. Показатели влияние боли на жизнь - достоверно различались по типам. Наибольшее значение оказалось при КРБС III, наименьшее при КРБC I. Самоконтроль (умение держать себя в руках, быть уравновешенным, сдержанным) у всех больных оказался достаточно высоким, несмотря на интенсивные боли. Достоверных различий по данному показателю самоконтроля для 3-х типов не выявлено. Аффективный дистресс (степень страданий, испытываемых пациентом ) также был высоким для всех типов КРБС. Поддержка значимого человека (самооценка больным внимания, участия, сострадания к себе близких ему людей в связи с его болезнью) оказалась самой высокой при I типе, несколько ниже при II и самой низкой при III. Качество жизни у всех больных КРБС было снижено в 2 раза и достоверно по типам не отличалось.

Депрессивные проявления по опроснику Бека при всех 3-х типах КРБС были значительно выше относительно контрольной группы. Максимальной выраженности депрессивные проявления были при КРБС III. По данным теста Спилбергера показатели реактивной и личностной тревожности были выше, чем в группе контроля у всех больных КРБС. При этом показатели тревоги у больных КРБС III оказались достоверно выше, чем при КРБС I и II.

Полученные данные показали, что интенсивность боли при всех 3-х типах была высокой, а качество жизни низким. Влияние боли на жизнь, аффективный дистресс, депрессивные проявления, реактивная и личностная тревожность были выше при КРБС III.

При анализе психологических параметров в зависимости от пола больного у мужчин и женщин не выявлено достоверных различий.

МИЛ у больных КРБС

^о - КРБС I
# - КРБС II
* - КРБС III

Исследование личностных особенностей больных с различными типами КРБС (по данным МИЛ) выявило подъём по 1-й шкале (>= 70Т), что указывает на ипохондрическую симптоматику (соматизация тревоги) во всех группах КРБС (рис. 1а).

У пациентов КРБС I получены высокие показатели по 1, 7- (тревожность) и 8-й (индивидуальность, аутизация) шкалам. Достоверно низкие показатели в этой группе были по шкалам: 4-й - (импульсивность, реализация напряжённости в поведении); К (шкала коррекции, защиты на тест) и 0-ой (интроверсия, социальные контакты) - по сравнению с КРБС II (рис. 1в).

Пациенты КРБС II отличались подъёмом в профиле МИЛ по 1-й и 3-й (эмоциональная лабильности или вытеснение тревожного фактора) (? 70Т) и 4-й шкалам. Шкала К у этих пациентов была достоверно выше, а 0-я достоверно ниже, чем при 2-х других типах КРБС.

При исследовании показателей теста МИЛ при КРБС III получены достоверно высокие показатели по 1-й и 8-й шкалам относительно контрольной группы; достоверно высокие показатели по 4-й шкале относительно КРБС I; достоверно высокие показатели 0-й шкалы и низкие по шкалам L ( лживость ) и К относительно КРБС II. Психологические показатели при КРБС III идентичны с КРБС I типа по 0-й (55Т), а с КРБС II типа по 4-й ( 60Т ) шкалам [2].

Следовательно, каждая из групп КРБС имеет свои, возможно исходные, личностные особенности.

Анализ личностных особенностей по данным МИЛ при КРБС I типа свидетельствует о снижении мотивации достижения, отсутствии спонтанности, непосредственности поведения, хорошем самоконтроле “муштрованное Я”, невыраженном честолюбии, отсутствии лидерских черт и независимости, о приверженности общепринятым нормам поведения, конформизме (низкие показатели по 4-й шкале ( < 45 Т.)). Показатели 0 - ой шкалы при КРБС I достоверно выше, чем при КРБС II типа и в контрольной группе. Такие показатели говорят о пассивности личностной позиции, указывают на обращённость в мир внутренних переживаний, замкнутость, инертность в принятии решения, избирательность в контактах. Такие люди могут производить впечатление достаточно общительных, но это даётся им ценой значительного напряжения. Повышение показателей 7-й шкалы (? 70Т) у больных КРБС I выявляет преобладание пассивно страдальческой позиции, неуверенность в себе и в стабильности ситуации, высокую чувствительность и подвластность средовым воздействиям, повышенную чувствительность к опасности и низкую способность к вытеснению. Они руководствуются главным образом, не потребностью достичь успеха, а стремлением избежать неуспеха и поведение их определяется страхом перед возможностью навлечь на себя опасность неверным поступком или потерпеть неудачу в результате допущенной ошибки. Выраженность пика на 7-й шкале обычно пропорциональна степени тяжести клинических расстройств. Сочетание подъёмов на 7-й и 1-й шкале в профиле МИЛ у наших больных говорит об их высокой тревоге относительно своего физического здоровья.

Развитие личности в этом направлении характеризует следующее: во-первых вегетативные корреляты тревоги, которые служат основой для возникновения страха перед возможным заболеванием; во-вторых, для лиц такого типа тщательный контроль своих агрессивных проявлений затрудняет отнесение возникшей тревоги за счёт недобросовестных или некомпетентных действий окружающих и, в-третьих, эти люди в силу своей добросовестности и сверхпунктуальности могут обнаружить чрезмерную озабоченность собственным соматическим благополучием, тщательно фиксируя малейшее недомогание.

При КРБС II типа высокие показатели по 4-й шкале (? 60Т) характеризуют пациентов как импульсивных, противодействующих внешнему давлению, склонных опираться на собственные побуждения. Такие люди вспыльчивы, критически настроены в отношении мнения окружающих, застревают на обидах, стремятся к самостоятельности и независимости. Они стремятся всё понять и снизить ценность того, что недоступно. Тревога у них реализуется непосредственно в поведении, они активно противостоят сложившимся обстоятельствам, что подтверждается более высокими показателями реактивной тревоги ( по Спилбергеру) по сравнению с КРБС I. Высокие показатели (> 70Т) по 1-й шкале МИЛ свидетельствуют об ипохондричности больных КРБС II, тревоге за состояние своего физического здоровья, которая может “затушёвывать” импульсивные проявления. Снижение показателей по 0-й шкале в группе КРБС II говорит об общительности, непринуждённости, тенденции к доминированию, социальной экстраверсии этих людей. Подъём по 3-й шкале (70 Т) указывает на вытеснение факторов, вызывающих тревогу. Даже при небольших пиках профиля на 3-й шкале имеет место недостаточность критической оценки ситуации и своего поведения. При этом соматические симптомы используются больными как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряжённости, избежания или уменьшения ответственности.

Декомпенсирующими обычно являются ситуации повышенных требований и нагрузок, нарушение отношений. В таких ситуациях возникают нарушения вегетативной регуляции, которые аффективно “раскрашиваются” и драматизируются. Эта симптоматика может быть связана с удовлетворением потребности во внимании и поддержке, с любованием своими страданиями и стойкостью, со стремлением разрешения конфликтной ситуации социально приемлемым путём. Выявленное сочетание подъёма по 1-й и 3-й шкалам свидетельствует о возможности больных истолковывать жизненные затруднения, неспособность оправдать ожидания окружающих с точки зрения социально приемлемой и представляющейся рациональной самому пациенту.

Эти реакции могут осуществляться за счёт появления соматической симптоматики, которая позволяет рационально объяснить возникающие затруднения. Соматические жалобы могут при этом сопровождаться возникновением сенестопатических ощущений относящихся к коже и скелетной мускулатуре.

Пациентов КРБС III характеризует активная личностная позиция, непосредственная реализация тревоги в поведении, преобладание мотивации достижения. С другой стороны их интересы обращены в мир внутренних переживаний, но их интравертированность компенсируется поведенческой активностью. При всех типах КРБС имеет место подъём по 1-й шкале. У пациентов КРБС III показатели 1-й шкалы самые высокие (? 76 Т). Это можно объяснить, с одной стороны, более тяжёлым соматическим состоянием больных с поражением ЦНС и соответственно менее благоприятными социальными последствиями болезни; с другой - их исходной ипохондричностью, психосоматической предиспозицией. Наиболее высокие показатели 8-й ( 68 Т.) шкалы при КРБС III указывают на своеобразие восприятий и суждений, находящее своё выражение в странных или необычных поступках, избирательность или поверхностность контактов.

Сочетание повышения профиля на 8-й шкале с пиком на 1-й у больных КРБС III указывает на то, что индивидуальные особенности личности сочетаются с формированием аффективно насыщенных идей, имеющих отношение к состоянию физического здоровья и ригидным стереотипом поведения, ориентированного на заботу о физическом благополучии. Такая "забота" может использоваться как средство, позволяющее рационально объяснить отчуждённость и отгороженность от окружающих наличием соматически обусловленных затруднений.

Таким образом, независимо от типа КРБС, для всех больных характерно повышение уровня тревоги, депрессии, высокие показатели 1-й шкалы, указывающие на ипохондричность, низкое качество жизни. Пациенты КРБС I - люди с хорошим самоконтролем (муштрованное “Я”), отсутствием лидерских черт и мотивации достижения, с пассивной личностной позицией, интроверты. Всё это сопровождается соматизацией тревоги и ипохондрией. Для больных КРБС II характерна самостоятельность, импульсивность, общительность, социальная экстраверсия, недостаточность критической оценки ситуации и своего поведения, ипохондричность. Пациентов КРБС III характеризует активная личностная позиция, реализация тревоги в поведении, обращённость в свой внутренний мир, личностное своеобразие, психосоматическая предиспозиция. В группе КРБС III наиболее выражены эмоционально - личностные нарушения, так как это люди с осложнённым неврологическим, соматическим (инсульт) и, исходно, психологическим статусом, дезадаптированные в результате болезни.

При сравнении показателей профилей личности теста МИЛ в зависимости от пола больного, у женщин были подъёмы по 1, 3, 7, у мужчин - по 1, 2, 6, 8 шкалам (рис. 1б). Общим в сравниваемых группах является подъём по 1-й шкале, причём у мужчин он достоверно выше. Анализ эмоционально- личностных особенностей в этих группах по данным профиля МИЛ показал, что женщины, страдающие КРБС эмоционально лабильны, социально активны (экстраверты), с истерическими чертами (вытеснение и отреагирование тревоги вовне на эмоциональном уровне, что позволяет избежать соматизацию тревоги). Мужчины менее эмоциональны, с ригидностью аффекта, своеобразным мышлением, интроверты. Они склонны всё переживать в себе ( в том числе и свою болезнь), что объясняет высокие показатели 1-й шкалы (? 80 Т).

Таким образом, высокие значения 1-й и 8-й шкал в группах КРБС I и КРБС III были получены за счёт мужчин, т.к. в этих группах мужчины составляют 6% и 5% соответственно. В группе КРБC II мужчины составляют только 3%, поэтому профиль личности этой группе в основном аналогичен профилю личности женщин с КРБС.

В заключении необходимо отметить, что данные теста МИЛ не позволяют судить о преморбидных личностных особенностях больных КРБС, но полученные нами результаты исследования указывают на выраженные психологические изменения, которые являются либо следствием заболевания, либо одной из причин. Мы не склонны утверждать, что КРБС является чисто психогенным заболеванием, однако полученные психологические изменения, совпадающие с данными литературы по этому вопросу, указывают на целесообразность проведения более углублённого психологического исследования и психотерапевтической коррекции наряду с общепринятой терапией КРБС как варианта хронического болевого синдрома.

Литература.

1. Александровский Ю.А.// Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М. Наука, 1976. - с. 272.
2. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В.// Методика многостороннего исследования личности ( в клинической медицине и психогигиене). М., 1976.
3. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. // Функциональные асимметрии человека. М. 1981.
4. Вейн А М. // Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М., 1974.
5. Вейн А. М., Данилов А. Д.// Журн. невропатол. и психиатр. - 1992. - № 5. С. 3-7.
6. Воробейчик Я.М., Решетняк В.К., Кукушкин М.Л.// Материалы Всероссийского съезда неврологов. М., 1995.
7. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. // Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля. Журн. невропатол. и психиатр. 1996, № 1, 107-110.
8. Калюжный Л.В.// Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М., 1984.
9. Крыжановский Г.Н. , Решетняк В.К. // Бюлл. экспер. биол. 1993; 3: 461-3.
10. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д.// Болевой синдром . М.1987.
11. Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н. Центральная боль.// Журн. невропатол. и психиатр. 1996, №5
12. Селивра А.И. Гипербарическая оксигенация. Физиологические механизмы реакций центральной нервной системы на гипероксию. М.1983.
13. Ханин Ю. Л. // Краткое руководство к применению шкал реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Ленинград. 1976.
14. Яхно Н.Н., Новикова А.В. Рефлекторная симпатическая дистрофия// Журн. невропатол. и психиатр. 1994, №5, 103-107.
15. Beck A. T. & Emery P. // Anxiety-disorder and phobias -New-York : Basic Books, 1985.
16. Beck A. T. // Cognitive therapy and emotional disorders. - New-York : International Universities Press, 1976.
17. Beck A. T. // Thinking and depression. - Archives of general Psychiatry, 1963, N.9, P. 324-333.
18. Bennett G.J.// Muscle Nerve.1993;16(10): 1040-8.
19. Burnstock G.// Lancet.1996;347: 1604-5.
20. Evans J. A. // Ann. intern. Med. - 1947. - Vol. 26 - P. 417 - 426.
21. Lehmann l.J.,Bajwa Z.H.// Pain. 1996; 36 (5): 335-7.
22. Nelson D.V., Novy D.M.// Reg. Anesth. 1996; 21(3): 202-8.
23. Schwartzman R.J.// Neurol. Neurosurg. 1993; 6: 531-6.
24. Wall P.D.// Lecture presented at the International Congress of Back Pain, 3-d.- Amsterdam, 1990.
25. Zuurmond W.W., Langendijk P.N.// Anaesthesiol. Scand. 1996; 40 (3): 364-7.