А. В. Степанченко, М. Н. Шаров, Э. М. Нейматов, А. Н. Савушкин

Кафедра нервных болезней Московского государственного стоматологического университета, Москва'

При описании болевых синдромов головы, лица, полости рта применяются различные классификации, как отечественные, так и международные, обычно взаимодополняющие друг друга. В нашей стране используется Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Основные принципы этой классификации в разделе, касающемся прозопалгий и цефалалгий, положены в основу "Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения" - МГС (1998). Однако в этих классификациях, предназначенных в первую очередь для статистических целей, краниопрозопалгий представлены лишь в самых общих чертах. В клинической практике чаще используется "Классификация и диагностические критерии головных болей, невралгий и лицевой боли", предложенная Международным обществом головной боли (МОГБ), подкупающая своей четкостью и простотой. Не менее известна и другая классификация - Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ), которая систематизирует и дает определения болевым синдромам всего тела человека, в том числе и краниопрозопалгиям. Кроме того, классификация МАИБ касается, главным образом, хронических болевых синдромов, с которыми в основном имеют дело неврологи.

Отечественные классификации, в отличие от международных, ориентированы на выделение нозологии, и во многих случаях удачно дополняют зарубежные аналоги. В данной работе будут приведены в качестве сравнения не только диагностические термины краниопрозопалгий МКБ-10, МГС, МАИБ, МОГБ, но и рабочая классификация по головным и лицевым болям, используемая в клинике нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Эта классификация, ее понятийный и терминологический аппарат ни в коей мере не выходят за рамки МКБ -10, не претендуют ни на какое либо иное применение, кроме как в описательных формулировках текстовых (дневниковых) записей историй болезни и амбулаторных карт. Для этих же целей используется терминология МОГБ и МАИБ, поскольку в официальных медицинских документах должны быть классификационные термины нормативных документов МЗ РФ или МГС. Наибольшее внимание и соответствующие комментарии будут даны классификациям МАИБ и МОГБ. В этих двух международных классификациях много общего, но есть и определенные различия, которые мы попытаемся проанализировать и сопоставить с рабочей классификацией головных и лицевых болей принятой в клинике нервных болезней МГМСУ.

К пароксизмальным состояниям в ней относят синдромы, среди которых выделяются следующие виды краниопрозопалгий.

Мигрень. Мигрень без ауры (простая мигрень), с аурой (классическая мигрень), в которой в свою очередь выделяют мигрень с аурой без головной боли, базилярную, эквиваленты, семейную гемиплегическую, гемиплегическую, с аурой при остром начале, с длительной аурой, с типичной аурой, мигренозный статус, осложненную мигрень, другие мигрени (офтальмоплегическую и ретинальную), мигрень неуточненную. Синдром "гистаминовой" головной боли (хроническая пароксизмальная гемикрания, "гистаминовая" головная боль в хронической и эпизодической формах), сосудистая головная боль, не классифицируемая в других рубриках.

Головная боль напряжения (хроническая и эпизодическая головная боль напряжения), хроническая посттравматическая головная боль, головная боль, вызванная применением лекарственных средств, а также не классифицируемая в других рубриках.

Прозопалгии выделены в раздел "Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений".

Поражения тройничного нерва, в которые входят все поражения V-го черепного нерва, в том числе и невралгия тройничного нерва (болезненный тик).
Атипичная лицевая боль.
Другие поражения тройничного нерва.
Неуточненные поражения тройничного нерва.
Поражения других черепных нервов, к которым относится поражения языкоглоточного нерва (поражение IX черепного нерва и языкоглоточная невралгия).
Множественные поражения черепных нервов (полиневропатия черепных нервов).
Поражения других черепных нервов (уточненные и неуточненные).
К поражениям черепных нервов, классифицируемых в других рубриках, относят:
невралгию после опоясывающего лишая (постгерпетическое воспаление ганглия узла коленца и невралгию тройничного нерва),
множественные воспаления черепных нервов (при инфекционных и паразитарных болезнях), классифицируемые в других рубриках - при саркоидозе, новообразованиях и поражениях черепных нервов при других болезнях, классифицируемых в других рубриках. Несмотря на достаточно выраженную краткость и четкость, все же постгерпетическую невралгию после опоясывающего лишая следует называть не невралгией тройничного нерва, а офтальмической постгерпетической невралгией, что отражает сущность болезни. В невралгии тройничного нерва выделение болезненного тика (правильнее охарактеризовать его как "болевой") сейчас уже не вполне оправдано, так как применение антиконвульсантов практически ликвидировало болевой гиперкинез на высоте алгического пароксизма.

Используемая в МГС терминология кранио-прозопалгий близка к таковой в МКБ-10. К "Поражениям нервных корешков и сплетений" относят и патологию черепных нервов.

1. Невралгия тройничного нерва
2. Атипичная лицевая боль
3. Другие поражения тройничного нерва
4. Поражения тройничного нерва неуточненные
5. Воспаление узла коленца
6. Невралгия после опоясывающего лишая
   К синдромам головной боли относят мигрень и другие головные боли
7. Мигрень без ауры (простая мигрень)
8. Мигрень с аурой (классическая мигрень)
9. Мигренозный статус
10. Осложненная мигрень
11. Другая мигрень
12. Синдром " гистаминной " головной боли
13. Сосудистая головная боль, не классифицируемая в других рубриках
14. Головная боль напряжения
15. Хроническая посттравматическая головная боль
16. Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицируемых в других рубриках.

В клинике нервных болезней МГМСУ применяется рабочая классификация прозокраниоцервикалгий, основанная на патофизиологических принципах и состоящая из пяти разделов.

1. Неврогенные прозопалгии и цервикокраниалгии.
   1.1. Пароксизмального типа
   1.1.1. Невралгия тройничного нерва (классическая, истинная или симптоматическая)
   1.1.2. Невралгия языкоглоточного нерва (классическая, симптоматическая)
   1.1.3. Невралгия верхнего гортанного нерва
   1.2. Непароксизмального типа
   1.2.1. Невропатии тройничного нерва и его ветвей (подбородочного, язычного и др.)
   1.2.2. Глоссалгия, стомалгия
   1.3. Комбинированного типа
   1.3.1. Постгерпетическая тригеминальная невралгия
   1.3.2. Невралгия затылочного нерва (большого, малого).
   1.3.3. Цервикалгия.

2. Мышечноскелетные прозокраниоцервикалгии.
   2.1. Мифасциальная прозокраниалгия.
   2.2. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

3. Вегетативно-сосудистые прозокраниалгии
   3.1. Пароксизмального типа
   3.1.1. Мигрень с аурой
   3.1.2. Мигрень без ауры
   3.1.3. Мигренозные вариант
   ы 3.1.4. Периодическая мигренозная невралгия (эпизодическая, постоянная, хроническая, другие формы)
   3.1.4. Височный (гигантоклеточный) артериит.
   3.1.5. Невралгия промежуточного нерва (невралгия узла коленца, синдром Рамзая-Ханта).
   3.1.6. Комбинированная форма - периодическая мигренозная невралгия - невралгия тройничного нерва.
   3.1.7. Атипичные формы.
   3.2. Непароксизмального типа
   3.2.1. Болезненная офтальмоплегия (поражение кавернозного синуса, синдром Толосы-Ханта)
   3.2.2. Дентальная плексалгия.

4. Психогенные прозокраниалгии (при невротических и психотических расстройствах)
   4.1. Головная боль напряжения
   4.2. Дисморфофобии с алгическим компонентом.

5. Прозокраниалгии при заболеваниях зубо-челюстной системы, лор-органов, множественных поражениях черепных нервов, дисциркуляции цереброспинальной жидкости.

Наиболее диагностически точная и соответствующая современным воззрениям на патогенез прозопалгий терминология представлена в классификациях МОГБ и МАИБ. Краниопрозопалгий в классификации МАИБ носят наименование "Невралгии головы и лица" и составляют семь групп (невралгии головы и лица, краниофациальные боли мышечноскелетного происхождения, поражения уха, носа и ротовой полости, первичные синдромы головной боли сосудистого происхождения и синдромы дисциркуляции цереброспинальной жидкости, боли психогенного происхождения в области головы, лица и шеи, затылочные и шейные мышечноскелетные нарушения, висцеральные боли в области шеи). Все эти формы излагаются в разделе "Относительно локализованные болевые синдромы головы и шеи".

В классификации МОГБ представлено тринадцать общих диагностических разделов - мигрень; головная боль напряжения; пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания; головные боли, не связанные со структурным повреждением мозга; головная боль вследствие травмы; головная боль при сосудистых заболеваниях; головная боль при внутричерепных несосудистых заболеваниях; головная боль вследствие приема некоторых веществ или их отмены, головная боль вследствие внемозговых инфекций; головная боль вследствие метаболических нарушений; головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, либо других лицевых или черепных структур, краниальные невралгии; боли при патологии нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемая головная боль.

Ниже мы приводим сравнение терминов, используемых МАИБ, МОГБ и в клинике нервных болезней МГМСУ. При сопоставлении терминов вначале будут располагаться термины МАИБ, через тире - термины МОГБ, затем, также после тире, терминология, принятая в нашей клинике. Там, где терминам МАИБ нет близкого соответствия в классификации МОГБ или клинике нервных болезней МГМСУ, после тире термин употреблен не будет.

1. Тригеминальная невралгия (болевой тик) - идиопатическая невралгия тройничного нерва - невралгия тройничного нерва (типичная или истинная невралгия тройничного нерва).
2. Вторичная тригеминальная невралгия при поражении центральной нервной системы (опухоль или аневризма) - симптоматическая невралгия тройничного нерва (при сдавливании корешка или узла тройничного нерва, при центральных поражениях) - симптоматическая тригеминальная невралгия.
3. Острый тригеминальный герпес зостер - хроническая постгерпетическая невралгия - постгерпетическая тригеминальная невралгия. Термин МАИБ указывает, что невралгия обусловлена герпетическим поражением, однако она может быть как в острой стадии, так и в стадии ремиссии. По этой же причине определение "хроническая" в классификации МОГБ, по-видимому, излишне.
4. Невралгия коленчатого узла (синдром Рамзая-Ханта) - герпес зостер - невралгия промежуточного нерва. Термин МАИБ более точен и указывает на структуру, обуславливающую характерную клиническую картину, поэтому ему следует отдать предпочтение.
5. Глоссофарингеальная невралгия (IX краниальный нерв) - невралгия языкоглоточного нерва (идиопатическая, симптоматическая) - невралгия языкоглоточного нерва.
6. Невралгия верхнего гортанного нерва (невралгия блуждающего нерва) - верхняя гортанная невралгия - невралгия верхнего гортанного нерва.
7. Затылочная невралгия - затылочная невралгия - невралгия большого (малого) затылочного нерва.
8. Подъязычная невралгия - другие случаи постоянной боли при поражении краниальных нервов - глоссалгия (или невралгия язычного нерва). В данном случае термин МАИБ не может быть принят, так как при патологии двигательного подъязычного нерва сенсорных, в том числе и болевых, расстройств не наблюдается. Боли в языке постоянного характера обычно относятся к глоссалгии. Термин МОГБ в этом отношении более приемлем.
9. Глоссофарингеальная боль в результате травмы - симптоматическая Глоссофарингеальная невралгия - симптоматическая невралгия языкоглоточного нерва. Так как вторичная Глоссофарингеальная невралгия возникает не только в результате травмы, то термин МОГБ более оправдан.
10. Подъязычная боль в результате травмы - другие случаи постоянной боли при патологии краниальных нервов - стомалгия. В данном случае комментарии идентичны таковым в пункте 9.
11. Синдром Толосы-Ханта (болезненная офтальмоплегия) - синдром Толосы-Ханта - болезненная офтальмоплегия (поражение кавернозного синуса). Удобнее применять термин МАИБ, ибо в нем указывается помимо эпонима и сущность болевого феномена.
12. SUNCT-синдром (кратковременная, невралгоподобная боль с конъюнктивитом и слезотечением) - в классификации МОГБ аналогия отсутствует - комбинированная форма периодической мигренозной невралгии (невралгия первой ветви тройничного нерва).
13. Синдром Редера I и 2 типа - отсутствует в классификации МОГБ - прозокраниалгии при множественном поражении черепных нервов.

Краниофациальные боли мышечноскелетного происхождения - в классификации МОГБ прямой аналогии данному разделу нет - мышечноскелетные прозокранионервикалгии

1. Головная боль напряжения, хроническая форма (головная боль при напряжении мышц скальпа) - хроническая головная боль напряжения (эпизодическая, хроническая, атипическая) - головная боль напряжения.
2. Височно-нижнечелюстная боль и дисфункциональный синдром - дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (миофасциальная прозопалгия). Мы считаем, что термин, используемый в нашей клинике, удобнее для практического применения.
3. Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава - заболевание височно-нижнечелюстного сустава - системная артропатия височно-нижнечелюстного сустава. Учитывая то, что артриты височно-нижнечелюстного сустава могут быть обусловлены не только ревматоидным артритом, следует отдать предпочтение термину МОГБ.

Боли при поражении уха, носа и роговой полости - головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, рта, либо других лицевых или черепных структур - прозокраниалгии при заболеваниях зубочелюстной системы, лор-органов, при множественных поражениях черепных нервов, при дисциркуляции цереброспинальной жидкости

1. Верхнечелюстные синуситы - головная боль при остром синусите - гайморит. Термин МОГБ предпочтительнее, так как указывает на болевые проявления при воспалительном процессе верхнечелюстной пазухе, но без дополнения "острый".
2. Одонталгия. Зубная боль первою типа, обусловленная дентно-эмалевым дефектом.
3. Одонталгия. Зубная боль второго типа (пуль-питы).
4. Одонталгия. Зубная боль третьего типа. Периапикальные периодонтиты и абсцессы.
5. Одонталгия. Зубная боль четвертого типа. Атипичные одонталгии, дентальная плексалгия.
6. Глоссодиния и синдром сухого рта. В нашей клинике используется термин "глоссалгия", в тех случаях когда аллодиния, парестезии, боль и жжение превалируют в передних 2/3 языка и "стомалгия", если дизестезии. сенсопатии и сенестопатии преобладают в других частях полости рта.
7. Синдром сломанного зуба.
8. Воспалительные заболевания десны.
9. Зубная боль неизвестной причины.
10. Заболевания челюсти воспалительной природы.
11. Другие заболевания челюсти неуточненной природы.

От 2 до11 пункта терминам МАИБ соответствует один и тот же термин МОГБ - головная или лицевая боль при патологии зубов, полости рта пли других лицевых пли краниальных структур. Подобная терминология используется и в нашей клинике при непрофильной госпитализации или внезапно развившейся патологии зубочелюстной системы. Такие пациенты переводятся в стоматологические клиники.

Синдромы первичной головной боли, обусловленной сосудистыми расстройствами и дисциркуляцией цереброспинальной жидкости - мигрень, пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания

1. Классическая мигрень (мигрень с аурой) - мигрень с аурой - мигрень с аурой.
2. Проект мигрень (мигрень без ауры) - мигрень без ауры - мигрень без ауры (простая форма).
3. Варианты мигрени - семейная гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, офтальмоплегическая мигрень, peтинальная мигрень - мигренозные варианты.
4. Каротидиния - в практике нашей клиники не встречалась.
5. Головная боль комбинированного типа - мигрень без ауры, хроническая головная боль напряжения - головная боль напряжения.
6. Пучковая головная боль - пучковая головная боль с неопределенной периодичностью, эпизодическая пучковая головная боль - периодическая мигренозная невралгия.
7. Хроническая пароксизмальная гемикрания, неремиттирующие формы или варианты - другие формы периодической мигренозной невралгии.
8. Хроническая пароксизмальная гемикрания, ремиттирующие формы или варианты - хроническая пароксизмальная гемикрания - головная боль напряжения.
9. Хроническая пучковая головная боль - хроническая пучковая головная боль - постоянная форма периодической мигренозной невралгии.
10. Синдром "кластер - тик" - в классификации МОГБ не встречается - комбинированная форма (периодическая мигренозная невралгия - нев-ралгия I ветви тройничного нерва).
11. Посттравматическая головная боль - хроническая посттравматическая головная боль после значительной травмы головы или при наличии подтверждающих симптомов, минимальная травма головы без подтверждающих симптомов - прозокраниалгия при дисциркуляции цереброспинальной жидкости посттравматического генеза.
12. Синдром "джэбс энд джоултс" - идиопатическая внезапная головная боль - атипичная головная боль (головная боль напряжения).
13. Височный артериит (гигантоклеточный артериит) - гигантоклеточный артериит - височный артериит.
14. Головная боль, ассоциирующаяся с низким давлением цереброспинальной жидкости - головная боль, обусловленная снижением давления цереброспинальной жидкости - прозокраниалгия при дисциркуляции спинномозговой жидкости.
15. Головная боль, не имеющая определенных диагностических признаков - не классифицируемая головная боль - атипичная головная боль.

1. Истерические или ипохондрические боли в области головы лица и шеи - в классификации МОГБ нет прямой аналогии - психогенные головные боли.
2. Головная боль психогенного происхождения в области головы, лица и шеи, ассоциирующаяся с депрессией - головная боль типа головной боли напряжения, не соответствующая перечисленным выше критериям - психогенные головные боли.

Субокципитальные и цервикальные боли мышечно-скелетного происхождения - головная боль вследствие патологии черепа, шеи либо других черепных структур

1. Синдром шиловидного отростка (синдром орла) - нет аналогии в классификации МОГБ - симптоматическая невралгия языкоглоточного нерва.
2. Цервикогенные головные боли - головная или лицевая боль, ассоциирующаяся с нарушениями в области головы, шеи и т. п. - цервикалгия.
3. Далее в классификации МАИБ представлены болевые синдромы в области шеи, обусловленные опухолями и туберкулезом, по нашему мнению, не относящиеся к компетенции невролога, ввиду чего в данной работе не рассматриваются. Нет прямого соответствия в классификации МАИБ таким терминам МОГБ, как головные боли, не связанные со структурным поражением мозга; головная боль вследствие приема некоторых веществ или их отмены; головная боль вследствие мозговых инфекций; головная боль вследствие метаболических нарушений.

При сравнении этих двух наиболее известных международных классификаций головной и лицевой боли следует отметить, что в обеих из них имеются важные в диагностическом плане дефиниции, описание диагностических критериев, выделение определенных болевых синдромов, мало известных практическим врачам нашей страны. Обе классификации представляют большую ценность в общей ориентированности врача при диагностике и лечении краниопрозопалгий. Вместе с тем некоторые диагностические приемы кажутся чрезмерно формализованными, целые разделы головной боли представляют интерес лишь в дифференциально-диагностическом отношении (головная боль при метаболических нарушениях или при ЛОР-патологии).

При оформлении медицинской документации нами используется диагностическая терминология, изложенная в "Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения", рекомендованных для учреждений здравоохранения г. Москвы (1998). Желательно указывать на выраженность (умеренный, интенсивный), а также на фазу течения хронического болевого синдрома (статус, затянувшееся обострение, начинающаяся ремиссия), и на предполагаемую или доказанную этиологию - посттравматическую, сосудистую, постинфекционную, метаболическую, дегенеративную (остеохондроз позвоночника), психогенную.

Классификационные термины не представляют собой нечто неподвижное и застывшее, они подвергаются взаимному обогащению, взаимопроникновению понятий и поэтому сравнение различных классификаций представляется нам весьма полезным. Врач же в своих прагматических целях вправе выбирать из различных классификаций более подходящие для терапевтических целей описания и дефиниции. Определение принадлежности конкретного краниопрозопалгического или цервикокраниалгического синдрома к определенной группе (невралгические, вегетативно-сосудистые или мышечно-скелетные) предполагает и строго определенную тактику лечения.

1. Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. - М.. 1990.
2. Карлов В. А. Неврология лица. - М.: Медицина. - 1991. - 288 с.
3. Ерохина Л. Г. Лицевые боли. - М.: Медицина. - 1973.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах. - М., 1995.
5. Степанченко А. В., Гречко В. Е., Нейматов Э. М. Краниальные нервы в норме и при патологии. М.: МНПИ. - 2001. - 239 с.
6. Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль. - М., 2000.
7. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia, 1988.- Vol 8 (Suppl.7).
8. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle, IASP press. - 1994. - 222 c.