Н.С. Павленко, Новосибирск

Введение.

Эпидемиологические исследования в области неинфекционных заболеваний заключаются не только в получении статистических сведений о заболеваемости и превалентности какой - либо патологии в определённой популяции, но и в изучении влияния демографических, социально - психологических и других факторов внешней среды. Выявление взаимосвязи факторов риска, ассоциированных с данным заболеванием или патологическим синдромом ведёт к пониманию этиологии болезни, её естественного развития и формирует предпосылки для её профилактики и лечения (В.К. Васильев, А.М. Голяченко, 1983; J.E. Goodman, P.J. McGrath, 1991).

По определению Международной Ассоциации по изучению боли хронической болью называется болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления (IASP,1980). Хроническая боль отличается развитием дополнительных нейрофизиологических реакций, резким возрастанием влияния психологических факторов, что значительно повышает устойчивость пациента к лечению (Ю.П.Лиманский ,1986). По мнению многих патофизиологов и клиницистов хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психологических механизмов (IASP, 1979; J. Bonica, 1990; Burrows G., Judd F., 1992; Яхно,1994). Проблема изучения хронической и рецидивирующей боли заключается в сложности взаимодействия ведущих факторов её возникновения. С точки зрения эпидемиологии их можно изобразить в виде треугольника (Lilienfeld, 1980; I.K. Crombie, 1997), вершинами которого являются:

• повреждающий агент (травма, операция, подъём тяжести, вирус герпеса и пр.)
• конституциональные свойства организма (иммунологические, возрастные, психологические)
• воздействие окружающей среды (социальные, профессиональные факторы, уровень медицинской помощи и пр.).

Возникновение и развитие болей у детей безусловно отличается от взрослых. Так, для детей не имеет ведущего значения мотивация на нетрудоспособность и физическую недееспособность. В то же время многие врачи убеждаются, что многие типы болевых проблем у детей заключаются в семье. Например, Apley, Hale (1) выдвигают концепцию “болевых семей” (“painful family”). В своих исследованиях рецидивирующих абдоминальных болей у детей они считают, что передача боли, снижения трудоспособности и развития физической недееспособности может происходить от одного члена семьи к другому по биологическим и психологическим механизмам. Однако в настоящее время существует немного данных подтверждающих передачу болей в пределах семьи или через поколение (36).

Большинство эпидемиологических исследований боли в педиатрии посвящено изучению отдельных видов болевых синдромов (например, головным болям или рецидивирующим абдоминальным болям) и не проводит сравнительного анализа болевых проблем среди детей и подростков. Более того, из-за различия в методологии исследований, также как и в критериях боли, полученные данные нередко отличаются недостоверностью и противоречивостью. Например, Deubner (13) сообщал, что распространение головных болей у девушек составляет 82%. В то же время в исследовании, проведённом Passchier и Orlebeke (45) ,были получены результаты, свидетельствующие о распространении головных болей только у 11% девушек такой же возрастной группы, несмотря на то, что в обоих исследованиях применялся одинаковый опросник Waters (61). Различия результатов исследований могут быть объяснены различиями в определении головной боли и периода времени, в течение которого проводился опрос.

При проведении эпидемиологических исследований представляются наиболее важными следующие проблемы:

1. Проблемы, связанные с надёжностью и достоверностью метода измерения боли.
2. Проблемы, связанные с масштабом исследований.
3. Проблемы определения рандомизированной выборки.

По своей сущности боль является субъективным феноменом (37) и, поэтому, её любое измерение основано на самооценке ощущения и может привести к неточным результатам. Многие исследования болей у детей основаны на оценке, данной родителями (6,41,59,66). И, хотя существует определённая аналогия между оценкой боли детьми и родителями (48), она не является идентичной. Кроме того, использование методов измерения боли, применяемое у взрослых, нередко может быть совершенно непригодно для детей.

Большинство исследований боли у детей основано на простом установлении наличия или отсутствия болевого ощущения. Подобный подход ставит серьёзные проблемы перед исследователями, поскольку очень лёгкая боль, возникающая раз в неделю, может приниматься во внимание с той же степенью, что и сильная боль, продолжающаяся длительное время. Необходимую коррекцию вносят сведения об интенсивности, частоте и длительности боли.

Большинство исследований боли у детей и подростков являются ретроспективными. Т.е. респонденты рассказывают о своих болевых ощущениях в течение определённого периода в прошлом. Достоверность результатов исследований в какой-то степени зависит от продолжительности этого периода. Особенно длительный период времени (год и более) представляются не слишком надёжным критерием. В то же время и очень короткое время (например, один день) также может привести к недостоверным результатам.

Альтернативная стратегия заключается в применении дневника боли, в который вносятся проспективные записи 3 - 4 раза в день (48). Однако дневники представляют значительное неудобство для респондентов, требуют времени для заполнения, что обычно снижает число участников исследования.

Число параметров исследования также значительно влияет на достоверность и практическую значимость результатов. Например, только регистрация и измерение болевых ощущений затрудняет понимание внутренней взаимосвязи болевых проблем. Поэтому необходим учет других факторов, влияющих на возникновение и развитие боли. Так, к сожалению, недостаточное внимание к показателям двигательной и психической активности, степени физического ущерба снижает ценность эпидемиологических исследований боли у детей. Например, McGrath (32) и Varny (60) используют методику, измеряющую степень нарушения работоспособности. Однако ограничение критериев ее снижения, за исключением пропуска школьных занятий, отличает достоверность таких измерений у детей от взрослой популяции.

Достаточно проблем в эпидемиологических исследованиях среди детей и подростков связано с репрезентативностью выборок. Многие авторы используют выборки, размеры которых недостаточны для эпидемиологических исследований (58,64). Это обусловлено часто чисто эмпирическими взглядами на выбор участников исследования и, к сожалению, делает невозможным оценить их результаты в общей популяции. Многие авторы исследуют детей только в узких возрастных пределах (3,17,66), что не позволяет изучить динамическое исследование болевых проблем. Поскольку детский и подростковый период представляет собой период относительно быстрого роста и развития полезно включение в эпидемиологическое исследование большего числа возрастных групп (McGrath и др.), чем концентрировать внимание на одной из них.

Таким образом, правильный методологический подход к исследованию эпидемиологии болевых синдромов у детей составляет ведущий фактор в оценке достоверности и взаимного сопоставления результатов.

Большинство эпидемиологических исследований боли у детей и подростков разделяется на два вида - исследование в неклинических популяциях (школьники) и исследования в клинических или специальных популяциях (неврологические больные, спортсмены), результаты которых оценивают раздельно.

Исследование превалентности болевых синдромов в неклинических популяциях.

Характерная особенность неклинических популяционных эпидемиологических исследований заключается в отсутствии у параметров исследований медицинской ориентации, поскольку боль не является симптомом обязательно привлекающим внимание врача.

1.1. Головные боли.

Головные боли представляются наиболее изучаемой у детей категорией болевых синдромов. Первые из эпидемиологических исследований головной боли в педиатрии (59,23) отличались неопределенностью подбора выборки, периода исследований, а также преимущественно ограничивались данными матерей участников исследования. Vahlgnist (59) наблюдал, что распространение мигрени у детей в возрасте 10-12 лет составляет 4,5 %, в возрасте 16-19 лет - 7,4%. Мигрень начиналась более, чем в половине случаев до 6-летнего возраста. Авторами не отмечено достоверной половой дифференциации среди страдающих мигренью девочек и мальчиков. Hughes и Cooper (23), что превалентность головных болей у 5, 10, и 14 - летних детей ( мальчиков и девочек ) составила 3%, 17,5% и 12,3% соответственно, а среди 16-летних девушек - 14,2%. Авторы сделали попытку ввести критерии интенсивности головной боли. Так, легкую головную боль они определяли, как возникающую “время от времени”, а сильную - как боль, способную “довести ребенка до слез или уложить в постель”. Оказалось, что первый тип боли, т.е. боль слабой интенсивности, встречается в 10 раз чаще.

Bille (6)путем анкетирования родителей 9056 детей в возрасте от 7 до 15 лет, получил результаты , согласно которым распространение мигрени в возрастных группах 7-9, 10-12 и 13-15 лет составило, соответственно 2,5%, 4,6% и 5,3%. Автор в течение 23 лет наблюдал специальную группу из 73 детей в возрасте от 9 до 15 лет с отчетливыми признаками мигрени в сравнении с аналогичной группой детей, не страдающих головной болью (Bille - 7). Автор отметил, что 60% из тех, кто страдал мигренозными цефалгиями, все еще испытывают приступы мигрени спустя 23 года. Однако в половине случаев атаки стали менее частыми, а интенсивность менее сильной. Из контрольной группы только у 11% детей за этот период возникали приступы мигрени. Интересно, что в последующем (8) лица из первоначальной группы, а возраст их был уже в третьем десятилетии, были опрошены о симптомах мигрени у своих детей. Оказалось, что из 90 детей, родившихся от родителей этой группы, 15 - страдали мигренью.

В другом исследовании Dalsgaard-Nielsen (11) авторы провели обследование непосредственно с 2027 детьми и подростками в возрасте от 7 до 18 лет, а также с их родителями. В данном исследовании были использованы диагностические критерии Международного Комитета по классификации головной боли. Генуинная мигрень была выявлена у 7,1% популяции (73 мальчиков и 71девочки). Для сравнительного анализа исследовалась и группа взрослых, страдающих мигренью, Она состояла из 138 мужчин и 252 женщин. Оказалось, что в обеих группах возраст первого появления приступов мигрени у мужчин был ниже, чем у женщин.

В исследовании Waters (61), проведенном в Уэльсе, каждый респондент сообщал о ретроспективных эпизодах головной боли в течение года. Из участников исследования в возрасте от 15 до 34 лет по крайней мере об одном эпизоде сообщили 71% мужчин и 92% женщин. В другом исследовании того же автора (Waters - 62) изучалась превалентность мигрени у детей и ее связь с некоторыми симптомами. Включая желчные дискинезии, укачивание и экзему. Отмечено, что распространение мигрени у мальчиков (4,9%) почти в 2 раза ниже, чем у девочек (9,1%). Вышеуказанные сопутствующие симптомы оказались более характерны для детей с приступами мигрени, чем для респондентов, испытывающих немигренозные головные боли, либо вообще не страдающих цефалгиями.

Динамическое исследование головных болей и мигрени проведено Sillanpaa (51). Авторами использовались как метод интервью с детьми и их родителями, так и физикальный осмотр респондентов. В первой группе, состоявшей из 4235 детей 7-летнего возраста, распространенность головной боли составила 37,7%, мигрени - 3,2%. В другой группе, в которую вошли 3784 подростка в возрасте 13 лет (Sillanpaa - 52), у 82% отмечалась в течение года какая-либо форма головной боли. Превалентность мигрени у девочек (15,1%) оказалась в 2 раза выше, чем у мальчиков (8,1%). И, наконец, Sillanpaa (53) исследовал группу из 2921детей из первоначальной выборки (51), достигших возраста 14 лет. Распространение головных болей и мигрени увеличилось среди них до 69% и 10,6% соответственно. Интересно, что если в группе детей 7- летнего возраста мигрень была более характерна для мальчиков, то среди детей в возрасте 14 лет у мальчиков (4,7%) мигрень наблюдалась в 2 раза реже, чем у девочек (8,6%).

Deubner (13) изучал не только превалентность головных болей и мигрени, но и вероятные факторы риска их развития, а также сопутствующие симптомы - возраст, социальный класс, менструальный статус, укачивание дискинезии желчевыводящих путей и рецидивирующие абдоминальные боли. Выборка составила 600 человек в возрасте от 10 до 20 лет (297 мальчиков, 303 девочки). В исследовании использовался модифицированный опросник Waters (61). Распространение мигрени составило 15,5% у мальчиков и 22,1% у девочек. По крайней мере один эпизод головных болей в течение года наблюдался у 71% мальчиков и 82% девочек. Авторами не выявлено достоверной связи мигрени и головных болей с менструальным статусом, социальным классом, укачиванием, рецидивирующими абдоминальными болями и дискинезиями желчевыводящих путей (привычная рвота).

Sparks (54) приводит результаты исследования распространения мигрени среди учащихся Ассоциации медицинских школ. Генеральную выборку составили 12543 девочки и 3242 мальчика в возрасте от 10 до 18 лет. Однако авторами был применен некорректный метод исследования. Он заключался в том, что в школы с численностью учащихся не менее 500 человек почтой направлялся вопросник с просьбой заполнить его тем, кто испытывал приступы мигрени. Превалентность мигрени у мальчиков составила 3,3%, у девочек - 2,5%. Подобные низкие результаты распространенности мигрени вероятно объясняются нерандомизированным характером взятой выборки и неопределенностью диагностических критериев.

Данные по связи головной боли с пропуском школьных занятий получены в исследовании Collin с соавт. (9), в котором приняли участие дети из двух областей Англии (686 детей из Фарингтона и 1451 из Абингтона в возрасте от 5 до 19 лет). В Фарингтоне материал для исследования представляли классные журналы, где отмечались пропуски занятий в течение двух 12-недельных периодов. Родители каждого отсутствующего в школе ребенка получили почтой специальный вопросник. Оказалось, что в 75% вернувшихся анкет в 3,8% случаев главной причиной отсутствия в школе была головная боль, Большинство из этих детей пропустили в школе не более1 дня, и только 15% отсутствовали дольше.

В Абингтоне предметом изучения стал журнал посещений школьного лазарета в течение одного 12-недельного периода. Посетители лазарета были разделены на две категории - тех, кто получил лечение и вернулся в класс, и тех, кто был отправлен домой. В первой группе из 265 детей 20% (17 мальчиков и 36 девочек) жаловались на головную боль. В другой, составившей 69 детей, страдали головной болью 10% (4 мальчика и 3 девочки). Таким образом, в течение 12-недельного периода были отправлены домой оп причине головной боли только 0,5% детей, участвовавших в Абингтонском исследовании.

Passchier и Orlebeke (45) для изучения распространения головных болей у детей и ее связи со стрессом использовали метод стратифицированной рандомизированной выборки, в которую вошли 4% детей, проживающих в Амстердаме. Авторы, используя модифицированную версию опросника Waters (61), провели анкетирование 1132 мальчиков и 1049 девочек в возрасте от 10 до 17 лет. По меньшей мере 1 раз в месяц головные боли отметили 10,5% мальчиков и 11% девочек. Оказалось, что стресс был наиболее частым провоцирующим фактором. Первостепенной причиной возникновения головной боли его считали 30% учащихся начальной школы и 40% учащихся средних классов.

Linet с соавт. (30) провели широкое популяционное исследование методом телефонного опроса среди 10169 лиц в возрасте 12-29 лет. В возрастной группе 12-17 лет испытывали приступы мигрени в течение предшествующих 4х недель 3,8% мальчиков и 6,6% девочек. Распространение головной боли любого типа в той же группе составило 55, 9% у мальчиков и 73,6% у девочек.

Таким образом, получены достаточно многочисленные данные о распространенности головных болей среди детей и подростков. Известна корреляция головных болей со снижением физической активности, стрессом, сопутствующими симптомами (9,45,61,62).

1.2. Орально-дентальные боли.

Оральные боли включают в себя боли локализующиеся в области, окружающей нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, полость рта и щеки. Недостатком исследований оральных и дентальных болей является отсутствие стандартизированных диагностических критериев и точных методов измерения. Кроме того выборки часто недостаточно репрезентативны или не точно описаны. В небольшом исследовании Wigdoronicz - Macowerowa и др. (64) исследовались функциональные расстройства жевательной системы в 5 различных группах, одну из которых составили 2100 школьников в возрасте 10-15 лет. Боль не измерялась, но целью диагностического интервью было оценить заболеваемость “болезненным бруксизмом”, который был найден у 2,6% обследованных детей.

В более тщательно проведенном исследовании Nilner и Lassing (42) изучали распространение функциональных нарушений и заболеваний жевательной системы. Для участия были выбраны рандомизированным способом по регистрационным журналам в Мальме (Швеция) 440 детей (222мальчика и 218 девочек в возрасте 7 - 14 лет). Детей спрашивали о симптомах, свидетельствующих о нарушениях жевательной системы и затем клинически исследовали в одной из двух школьных зубных клиник. 19% респондентов страдали от рецидивирующей головной боли (более 1 эпизода в неделю), 64% отмечали болезненность при пальпации мышц височно-нижнечелюстного сустава и 39% отмечали болезненность при пальпации самого височно-нижнечелюстного сустава.

Egermark-Eriksson и др. (14) изучали распространение бруксизма и болезненных признаков и симптомов мандибулярной дисфункции в группе из 402 детей в возрасте 7, 11 и 15 лет (208 мальчиков, 194 девочки). Исследование было тщательно документировано. Боль оценивалась только как симптом, сопутствующий мандибулярной дисфункции. Одна треть респондентов отмечала напряжение мышц и 2% боль при жевании.

С целью лучше понять происхождение темпоромандибулярных расстройств Riolo и др.(49) было предпринято перспективное исследование. Боль рассматривалась как субъективный симптом и клинический признак дисфункции. В перекрестном исследовании 1342 чел. (674мальчика, 668девочек в возрасте 6-19 лет) 17% отмечали мышечное напряжение при пальпации и 7% - боль в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Наиболее важным условием будущих работ в этой области - развитие достоверно стандартизированных измерений.

1.3. Абдоминальные боли.

Исследователи и клиницисты в общем согласны с определением рецидивирующей абдоминальной боли, как боли, не имеющей известной (установленной) органической причины, наблюдавшейся не менее 3 раз за последние 3 месяца и препятствующей обычной деятельности (2). Apley и Naish (2) провели первое эпидемиологическое исследование методом собеседования (непосредственного опроса) в присутствии матерей рандомизированной выборки из 1000 школьников (528 мальчиков, 472 девочки), большинство из которых были в возрасте от 5 до 15 лет. Распространение рецидивирующих абдоминальных болей, имевших место в течение года было 9,5% у мальчиков и 12,3% у девочек, но распространение разительно меняется с возрастом с максимальным значением 28% в возрасте 9 лет у девочек и 14% в возрасте 6 лет у мальчиков.

Faull и Nicol (17) изучали рецидивирующие абдоминальные боли у 494 детей в возрасте 5-6 лет. Apley и Naish (2) в исследовании, основанном на скрининговом интервью определили детей, как больных (97 детей), так и здоровых (342 ребенка). Более углубленное исследование абдоминальных болей было проведено в субвыборке из 145 детей (72 д. и 73 м.) из первичной выборки из 494 детей, определенной как группа высокого риска, и 48 детей с низким риском заболевания. Опрашивали одного или обоих родителей каждого ребенка, участвующих в исследовании. Родители и учителя заполняли анкету по абдоминальной боли. Распространение рецидивирующей абдоминальной боли составило 24,5 -26,9%, боль, как правило, была обусловлена какими-либо школьными переживаниями, перееданием, “попыткой что-либо получить”. Каждый случай ассоциировался с внешними поведенческими проблемами, социальным положением матери, трудностями с посещением школы, проживанием в общей квартире. Распространение абдоминальной боли в этой выборке было очень высоким. Однако в дальнейшем, спустя 6-9 месяцев, в 26 из указанных выше случаев (12) обнаружили почти полное исчезновение болей.

Эпидемиология рецидивирующих абдоминальных болей привлекает немного внимания, но два приведенных выше примера представляют собой результаты тщательно проведенных исследований.

1.4. Дисменоррея.

Дисменоррея характеризуется схваткообразными болями внизу живота во время менструаций, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, отеками и головными болями (27). В 4х исследованиях приводятся данные по распространенности дисменорреи (21, 27, 57,63). Самое первое исследование Golub и др. (21) имело значительные недостатки, связанные с проблемой измерения боли, но последующие исследования были более строги по методикам.

Widholm опросил 2 группы девушек-подростков, чтобы оценить менструальные паттерны у подростков и связь между менструальной болью и отсутствием в школе. Первая серия исследований включала 5485 девушек в возрасте 10-20 лет, а вторая - 331 в возрасте 13-20 лет. Из всех респондентов участвовавших в исследовании болезненные менструации отмечены у 7,2% в течение первого года menarche, и увеличилось до 26% к пятому году после их начала. Во второй серии изучалась распространенность пропусков занятий в школе из-за дисменорреи, что составило 23,4%.

Klein и Litt (27) использовали перекрестную национальную выборку из 2699 подростков в возрасте 12-17 лет, полученную из службы Национального Центра статистики здравоохранения. Из 59,7% лиц, отмечавших дискомфорт или боль в связи с менструациями, 14% отмечали их как резкие (очень сильные). Отсутствие в школе из-за дисменорреи отмечалось примерно в 15%.

Feperi и Rimpela (57) изучали распространение дисменорреи и связь ее с отсутствием в школе в рандомизированной выборке из 3370 подростков в возрасте 12-18 лет. Вопросник об интенсивности менструальных болей, связанным с ними употреблением медикаментов, а также отсутствием в школе был отправлен по почте каждому участнику, 87% заполнили анкету. Примерно 50% 12-летних и более 80% 18-летних отметили какую-то степень менструальной боли. Оказалось, что использование медикаментов, так же как и пропуски школьных занятий позитивно коррелировали с интенсивностью боли.

1.5. Боли в конечностях.

Боли роста - сборный термин, который используется, чтобы описать боль, возникающую в ногах в период роста скелета и при отсутствии какого-либо органического заболевания или физической травмы. Причинная связь между ростом и болью в конечностях никогда не была достаточно обоснована. В исследовании несуставных болей в конечностях Naish и Apley(41) сравнили группу из 721 ребенка, отобранных из местной школьной клиники с подобной группой из 54 детей, страдающих от болей в конечностях, по семейному анамнезу и времени, когда боли беспокоят больше всего (ночные и дневные). В первой группе исследователи задавали вопросы и ребенку, и его матери и обнаружили, что 4,2% детей беспокоят боли в конечностях. Никакой разницы между первой и второй группами по социальному положению, частоте респираторных инфекций, наличию аллергических заболеваний и другим показателям не было. Однако в группе с болями в конечностях в семейном анамнезе чаще отмечались ревматические расстройства (жалобы). Никакие демографические данные для той или иной группы не изучались, а метод выборки не был адекватно детализирован.

Oster и Nielsen (44) выбрали 2178 детей (1062 м. и 1116 д. в возрасте 6-19 лет), которые были подвергнуты рутинному обследованию в школьной клинике в Копенгагене. Каждому ребенку непосредственно был задан вопрос о болях роста, определяемых как боли, возникающие в руках или ногах. Из всех детей 12,5% мальчиков и 18,4% девочек отметили подобные боли, хотя их временные рамки не были уточнены исследователями.

1.6. Боли в коленных суставах.

Распространение и этиология боли в колене или пателлофеморальном суставе исследовались Fairbank и др. (15), который измерял подвижность сустава и морфологию нижней конечности у 446 школьников (227 м. и 219д. в возрасте 13-17 лет). Каждый из участников заполнил вопросник об уровне активности и боли в колене в течение прошедшего года. В этой группе общее распространение болей в колене составило 31%, возможно дети более склонны к болям в колене, если регулярно занимаются спортом. Эти результаты сравнили с данными по 52 стационарным больным (14 м. и 38 ж. в возрасте 13-36 лет), страдающих от болей в колене. В этой группе так же очевидно, что хронические нагрузки на коленный сустав были доминирующим фактором, ассоциирующимся с болью в колене.

1.7. Боли в спине.

Боли в спине, возникающие в детстве или у подростков, не достаточно широко исследованы. Fairbank и др. (16) изучали боли в спине у 446 подростков (227 м., 219д. в возрасте от 13 до 17 лет). Участники прошли физикальное обследование, их просили определить локализацию их болевых симптомов и заполнить вопросник по боли в спине. Анамнез, включающий боль в спине, отмечен у 26% и был наиболее характерен для тех, кто занимался спортом или другой физической активностью. Временные рамки болей в спине не указывались.

Balague и др. (4) применили вопросник , адаптированный к исследованию, в которое вошли 1715 школьников (840 м., 875 д. в возрасте 7-17 лет). Общее распространение болей в нижней части спины составило 33% с резким увеличением до 71,3% у детей 15 лет. Временными пределами была общая продолжительность жизни.

Очень немногие дети имеют клинические признаки болей в спине. Высокие значения распространенности их в данных исследованиях могут оказаться неверными, т.к. не имеют никаких оценок по частоте, интенсивности и длительности, а также общепринятых критериев “болезненности”. Недостатком данных исследований являются или слишком большие временные пределы, либо их отсутствие, и поэтому немногое может быть сказано о достоверности болей в спине, отмеченных этими детьми.

1.8. Проблема множественных болей.

В немногих исследованиях изучалось сочетание одновременно более, чем одного типа болей. Oster (43) предпринял попытку измерить распространение рецидивирующей абдоминальной боли, головной боли и болей роста в выборке из 2178 детей (1062 м., 1116 д. в возрасте 6-19 лет) в длительном 8-летнем исследовании. В исследовании не использовались диагностические критерии, не отражены различные процедурные показатели и не определены временные пределы для их возникновения. Отмечено распространение рецидивирующих абдоминальных болей, головных болей и болей роста у 20,6%, 12,3% и 15,5% соответственно. Совместного течения заболеваний не отмечено. Zuckerman (66) исследовал распространение головной боли и болей в желудке в выборке из 308 3х-летних детей. Целью собеседования с матерью ребенка было определение наличия головных болей или болей в желудке в течение 4х предыдущих недель. Процедура опроса не была документирована и не было попыток оценить интенсивность болевого ощущения у каждого ребенка. Примерно 3% из выборки страдали от рецидивирующей боли в желудке, 22% - от рецидивирующей головной боли, и 9% страдали одновременно от головной и абдоминальной боли.

Aro и др. (3) документально подтвердили распространение различных психосоматических симптомов в группе из 2246 подростков (1002 м., 999 д. в возрасте 14-15 лет). Все участники заполнили вопросник о наличии психосоматических симптомов. Рецидивирующие головные боли отмечались у 7,2% мальчиков и более, чем в 2 раза чаще у девочек - 14,9%. Из всех, кто заполнил вопросник, примерно 2,5% отмечали абдоминальные боли и 1% изжогу.

Данные по распространению сочетания различных болей у одного и того же человека особенно интересны для изучения личности, склонной, покорной боли (“pain prone”). К сожалению эти данные чрезвычайно ограничены.

2. Боли в клинических группах.

В этот раздел обзора включены все исследования, в которых выборка состояла из клинических популяций. Клиническая популяция определялась как группа лиц, находившихся под медицинским наблюдением по каким-либо причинам, иным, чем рутинное (профилактическое) или принудительное физикальное обследование. Как отмечалось ранее, боль-симптом, который заставляет страдать многих, но не всегда является причиной обращения к врачу (10). Таким образом, причина госпитализации в каждом из представленных в обзоре исследований может быть и не связана с болью.

Изучая клинические популяции, эпидемиологическое исследование стремится выполнить две важнейшие задачи. Во-первых, насколько эффективно лечится боль в стационаре и какой способ контроля боли является наиболее эффективным. Во-вторых, достигается лучшее понимание общих характеристик боли в различных клинических условиях или болей в различных клинических формах.

2.1. Головная боль.

Поскольку головная боль относится к болям, наиболее характерным для детей (52), Jay и Tomasi (24) оценивают этот вид боли, как достаточно серьезный, чтобы гарантировать обращение к педиатру в неврологическое отделение детского госпиталя в Чикаго. В течение года 539 пациентов в возрасте 5-16 лет были обследованы и разделены на категории в соответствии с характером заболевания, по поводу которых они обратились. Согласно стандартным диагностическим критериям для мигрени и головных болей (46), 22% всех пациентов обратились из-за головных болей, почти половина из них страдали мигренью.

Связь между головной болью и закрытой черепно-мозговой травмой изучалась двумя авторами (28,29), исследовались дети, поступившие в госпиталь после закрытой ЧМТ. В обоих исследованиях обнаружено, что 25% детей беспокоили головные боли спустя несколько лет после травмы. В исследование не включались контрольные группы и полученные данные не представляются достоверными для подобных возрастных групп. Следовательно, нет никаких выводов о связи закрытой ЧМТ с длительными головными болями.

2.2. Боль у стационарных больных.

Mather и Mackie (31) измерили распространенность боли в группе из 170 детей после хирургического вмешательства (101 м.,69 д., М=8 лет). С каждым больным проводилось собеседование от 2 до 4 раз в день в течение 2-3 дней послеоперационного периода, проведенного в госпитале. Метод измерения боли был такой же, как и в предыдущих исследованиях, и поэтому недостаточно достоверный. Хотя в послеоперационном периоде наркотические и ненаркотические анальгетики использовались у 84% лиц, составивших выборку, около 40% отмечали умеренную или сильную боль на следующий день после операции.

Подобное же исследование проведено Тaylor (56) для определения распространенности послеоперационной боли в выборке из 20 детей (17м., 3 д.), большинство из которых только начинали ходить, либо находились в дошкольном возрасте (от 18 мес. до 4 лет). Никто из пациентов не получал никакого послеоперационного лечения (медикаментов). Боль измерялась на основании наличия вокальных или двигательных реакций, указывающих на ее наличие. Было показано, что каждый участник демонстрировал несколько форм двигательных или голосовых реакций на боль. Однако не было попыток связать эти реакции с интенсивностью и степенью выраженности боли. Taylor заключил, что большинство реакций отражает экспрессию боли (эмоциональное выражение боли), фрустрацию и гнев, но это заключение в большой степени спекулятивно и ничем не обосновано.

Чтобы дать общую оценку боли, испытываемой детьми в стационаре, Johnston и др. (25) исследовали 152 ребенка в возрасте 4-14 лет, госпитализированных в детскую больницу университета Mc Jill. Из них 150 были включены в окончательную выборку. Используя несколько методов измерения боли, они определили, что примерно 57% из выборки оценили боль как сильную. В последующие 3 недели было опрошено 84% первоначальной выборки, боль полностью регрессировала у 68,3%. 19% из опрошенных испытывали боли ежедневно, а 12,7% еженедельно.

Больничные процедуры также могут являются причиной боли и дистресса для детей и подростков. Fradet и др. (18) изучили 196 детей (55,1% м., 44,9%д.) в детском госпитале Восточного Онтарио в проспективном исследовании боли, испытываемой при взятии крови. Из них 171ребенок от 3 до 7 лет перенес венепункцию и был включен в окончательную выборку. Участников исследования опросили с использованием достоверных методик оценки боли и тревоги, которые они испытывали при взятии крови. Наблюдение проводили непосредственно перед и после процедуры. В зависимости от метода измерения боли от 36 до 64% детей в возрасте 3-6 лет ощущали умеренный или сильный дистресс, дети в этой возрастной группе показывали значительно больший дистресс, чем дети в возрасте 7 лет.

2.3. Раковая боль.

Раковая боль, включая боль непосредственно от болезни, лечебных или диагностических инвазивных процедур изучалась в 3х исследованиях. Первым было исследование превалентности боли у 139 детей, больных раком (60 стационарных и 79 амбулаторных больных), проведенное Американским Национальным институтом рака (39). Для измерения боли применялась визуальная аналоговая шкала. Не проводилось распределение по возрастным и половым группам. Боль наблюдалась у 26% амбулаторных и 54% стационарных больных. Не отмечалось зависимости интенсивности боли от ее причины: самой болезни, лечебной или диагностической процедуры.

Второе исследование (40) сообщало о боли, как текущем симптоме у детей и подростков с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли. 72 из 92 респондентов испытывали боль еще до того, как был установлен диагноз. Почти у всех наблюдалась ремиссия в течение 2х недель после начала противораковой терапии.

Недостаток обоих исследований заключается в нетипичности пациентов Национального института рака для большинства детских онкологических учреждений.

В последнем исследовании (34) проводилось наблюдение 77 амбулаторных пациентов (45м., 32 д., в возрасте 2-19 лет), обратившихся в детскую онкологическую клинику по поводу боли. Боль оценивалась по методу ВАШ. Однако все отчеты были ретроспективными и в них совсем не включались стационарные больные. 37% детей испытывали умеренную или сильную боль вследствие самой болезни. Из получавших химиотерапию 41% характеризовали боль как умеренную или сильную. 78% детей перенесших пересадку костного мозга и 61% тех кому делали люмбальную пункцию испытывали умеренную или сильную боль.

2.4. Абдоминальная боль.

Rang и др. (47) исследовали группу больных, поступивших в госпиталь из-за абдоминальной боли, у которых не было обнаружено органического заболевания, объясняющего ее возникновение. Такая абдоминальная боль была определена как “неуточненная” и оценивалась посредством физикального обследования. В течение 2х-летнего периода из госпиталя было выписано 427 пациентов (178 м., 249 ж. в возрасте от 10 до 80 лет) с этим заболеванием. В этой группе 124 пациента были в возрасте от 10 до19 лет (47м., 77д.), эта наиболее молодая возрастная группа составила среди популяции выписанной из госпиталя 9% для мальчиков и 16% для женщин.

2.5. Боли в спине.

Как уже было отмечено в обзоре исследований неклинических групп боли в спине не представляются достаточно широко изученными. Turner и др. (58) проанализировал данные обо всех пациентах в возрасте от 15 лет и меньше в течение периода 1978 - 1984 гг, обратившихся в ортопедическую клинику. В течение 6 лет в клинику обратился 61 ребёнок. Это составило менее 2% от обратившихся в клинику в этой возрастной группе. Более, чем у половины этих субъектов было очевидное спинальное заболевание.

Боли в спине и их связь с изменениями в торако-люмбальном отделе позвоночника у атлетов изучалась Sward и др. (55). Хотя группа атлетов не является клинической группой, тем не менее особая совокупность факторов, негативно влияющих на спину. Позволяет включить её в клинический раздел обзора. В исследовании согласились участвовать 142 спортсмена (116 м. и 26 ж. в возрасте от 14 до 25 лет) , активно занимавшихся спортом с 10-летнего возраста. Участники ответили на вопросы о частоте болей в спине и всем провели R- исследование нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Умеренные и сильные боли отмечены у 64,8% лиц, а рентгенологические изменения были обнаружены у 36 - 55% в зависимости от вида спорта. Авторы не отметили сохранялась ли боль в спине при прерывании интенсивных спортивных нагрузок.

2.6. Overuse injury syndrome. (Сидром травматического перенапряжения).

Под синдромом травматического перенапряжения подразумевается изменения в мышцах и связках при интенсивных нагрузках, вызывающие боль, потерю функции и неустойчивость к повреждениям Fry (19). Обзоры, касающиеся этого синдрома у школьников, занимающихся музыкой, встречаются у двух авторов (19,20). Fry (19) интервьюировал и обследовал студентов 7 австралийских музыкальных школ (1249 чел.) и обнаружил подобную патологию у 9,3% (116) детей. Интенсивность поражения измерялась по 5-ти балльной шкале. Дети, играющие на деревянных духовых инструментах болели более часто, чем те, кто играл на медных. Руки поражались значительно более часто, чем шея, спина и мышцы лица, которые в некоторых случаях были также поражены. Во всех группах девочки страдали чаще, чем мальчики. Дебют заболевания всегда коррелировал с увеличением продолжительности и интенсивности нагрузок. У студентов имеющих этот синдром наблюдался психологический дистресс. Fry заметил, что полученная превалентность вероятно ниже реальной, поскольку отсутствовали мотивации к демонстрации боли. Не были представлены психометрические характеристики опроса и рейтинг интенсивности болей. Психологический дистресс определялся только по клиническому впечатлению. Fry и Rowley (20) обследовали всех студентов музыкальных школ и обычных школ, чтобы определить превалентность болей в руках в течение жизни в зависимости от вида активности - занятия музыкой, спортом, письмом, либо подъёмом тяжестей. Детей в музыкальных школах спрашивали о болях от занятий музыкой, а учеников обычных школ о болях различного происхождения. Среди учащихся музыкальных школ превалентность составила 71%. Учащихся обычных школ преимущественно беспокоили боли при письме, чаще отмечавшиеся у женщин. Виолончелисты имели более высокую превалентность болей по сравнению с играющими на духовых инструментах. Репрезентативность выборки неизвестна. Также не указаны психометрические характеристики, интенсивность болей не измерялась.

Таким образом, боли от перенапряжения являются проблемой для многих музыкантов.

2.7. Боли в груди.

Хотя в практике участкового педиатра (первичная педиатрическая помощь) жалобы на боли в груди встречаются достаточно часто, сведения по её инцидентности и превалентности не документируются. Характеристики детей с болями в груди исследовались Rowe и др. (50). Исследователи первоначально осмотрели 336 детей, обратившихся с жалобами на боли в груди в отделение неотложной помощи детской больницы. Это составило 0,6% всех обращений в отделение за 12-ти месячный период. Данные собирались с помощью специально составленного вопросника. Дети старше 12 лет отвечали на вопросы самостоятельно, а у детей младше 12 лет отвечали родители. Из 336 детей, предназначенных к исследованию, 11 оставили больницу до физикального обследования. Т.о. выборка составила 325 детей (159 м., 166 д.; возраст от 2 до 18 лет). После физикального обследования дети были разделены на 6 диагностических категорий в зависимости от типа представленных симптомов: Боли в грудной стенке (90 пациентов), смешанные (68 пациентов), пульмонологические (90 пациентов), травматические (49), идиопатические (39) и психогенные (17). Только 10% (31 пациент) из окончательной выборки оценили боль в груди, как “лёгкую”, в то время как оставшиеся 90% (288 пациентов) считали её “умеренной” или “сильной”, соответственно иногда или часто нарушающую активность ребёнка. Исследователи делают заключение, что хотя боль в груди достаточно распространённая жалоба у детей, она является относительно редкой причиной для экстренной медицинской помощи и обычно не указывает на какую либо серьёзную медицинскую проблему.

Заключение.

Как следует из большинства приведённых в обзоре исследований, наиболее общей проблемой для них является несопоставимость систем измерения результатов, что затрудняет их интерпретацию. Часто исследователи используют специфические, специально разработанные вопросники, поскольку считают, что именно они обеспечат получение достоверных и точных данных. Развиваются шкалы измерения боли у детей (5, 32, 35), но никаких работ не ведётся по методам исследования. Например, это касается оценки степени снижения активности у детей.

Отсутствие простых методов измерения боли приводит к невозможности количественно оценить интенсивность или даже частоту болевых жалоб, хотя подобные сведения могут быть более важны чем просто факт наличия боли. К сожалению, для многих заболеваний не существует общепринятых критериев по которым можно определить то количество боли, которое обуславливает переход от нормы к болезни. Эпидемиологические исследования могут помочь в решении подобных проблем.

Значение эпидемиологии заключается в поиске причин боли и её влиянии на трудоспособность, активность и развитие инвалидности. Например, полагают, что семьи играют существенную роль в развитии хронической боли и её осложнений. Однако совокупность болевых проблем и механизмы их передачи среди членов одной семьи достаточно не исследовались и остаются неизвестными. Хотя некоторые исследования и включают в число респондентов членов семьи (6 - 8), но не ставят своей задачей определение у них идентичных болевых ощущений.

До недавнего времени проблема боли у детей и подростков игнорировалась и совершенно неправильно понималась. Так как исследования в этой области продолжают расширяться и становятся всё более разноречивыми необходимо их критически оценить и проанализировать. Из настоящего обзора следует, что достижения эпидемиологии боли у детей и подростков всё ещё остаются незначительными, а результаты недостаточно достоверными.

БИБЛИОГРАФИЯ.

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

Таблица 1.

Методологические требования к исследованиям боли в педиатрии

Таблица 2

Обзор эпидемиологических исследований боли в педиатрии