Кр. Калинова
Клиника Общей Хирургии, Медицинский Факультет, Тракийский Университет, Стара Загора, Болгария

Инвагинация является самым часто встречаемым видом приобретенной кишечной непроходимости, составляющей 70 - 80 % всех видов кишечной непроходимости у детей. Несмотря на немалое число клинический исследований и публикаций об этом серьезном для детского возраста заболевании, существуют все еще нерешенные проблемы, касающиеся этиопатогенезиса, клинических симптомов и частоты их проявления, методов лечения и его результатов. Наиболее часто (до 80%) инвагинация встречается в возрасте 3-9 месяцев (4,7). По мнению Ив. Иванчева (1978)(1) она занимает второе место после острого аппендицита из группы острых хирургических заболеваний живота преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. По мнению ряда авторов(3,5,8) увеличение заболеваний наблюдается особенно у детей старше 1 года, где инвагинации достигают 30 - 40% общей срочной патологии живота.

Отмечается также и факт, что в возрасте старше 2 лет у консервативного лечения инвагинаций кишечного тракта гораздо меньше возможностей по отношению к лечению грудных детей. У детей старше 1 года повторные инвагинации встречаются часто (Г.Н.Нейков, 1992, A.Gorenstein и соавторы, 1998-цит.по Ф.Ю.Исакова). М. К. Беляев (2002) сообщает о своих наблюдениях детей старше 1 года с инвагинацией у 183 больных, что по данным автора составляет 49.7% общего числа пациентов, которых лечили от разных видов инвагинаций.

Целью настоящего сообщения является презентация поступивших за 18-летний период (1986 - 2004) детей с диагнозом инвагинация, исследуя при этом клинические симптомы, диагностические проблемы, причины инвагинации у детей, также как и индикации для консервативного и оперативного лечения.

Материал и методы

В Клинике Oбщей и Детской хирургии, Университетской больниць, Стара Загора, за указанный период с диагнозом инвагинация поступило 59 детей. Из них 21 бьли оперировань, а у остальный детей лечебный еффект достигнут при помощи неоперативной редукции.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлено распределение детей по полу и возрасту Из таблицы видно, что самый высокий процент заболевших в возрасте до 1 года - 14 детей (66.67%), и чаще всего от 4 до 9 месяцев, что является следствием комплекса причин, являющихся поводом и предпосылкой для этиопатогенезиса инвагинации (1,3,7). У 10 детей мы ввели применение нового питания на предыдущий день или в день появления симптомов. В последние годы мы отмечаем увеличение частоты заболевания в школьном возрасте - после 7 лет. Почти одинаково в указанном нами материале затронуты оба пола, что не совпадает с данными большинства авторов о преобладающем числе заболеваний лиц мужского пола (2, 8), которое в 2 - 3 раза превышает число заболеваний лиц женского пола.

Табл. 1 Распределение оперированный детей с инвагинациями по полу и возрасту

Не всегда были налицо основные симптомы клинической картины, а именно: боль приступного характера, пальпирование колбасовидного тумора в животе, рвота, отсутствие флатуса и дефекации и наличие крови в изпражнениях или при ректальном тушировании. Обычно налицо два или три вышеуказанных симптома. 80% детей с инвагинацией поступало в хорошем или слегка ухудшенном общем состоянии. Основным ведущим симптомом была боль приступного характера у 50 детей (84.7%) и тупая, постоянная боль у 9 детей (15.25%). У 34 пациентов (57.6%) были 1 - 2 случая рвоты в первые 2 - 3 часа с начала появления боли. У 9 детей (15.25%) рвоты желудочно-желчного сока были несколько раз, а у остальных этот симптом отсутствовал. Колбасовидный тумор в животе мы пальпировали у 43 детей (72.9%); чаще всего он расположен в правой половине живота, с умеренным - сильным ощущением боли в этом участке, без убедительных данных о перитонеальном раздражении. Реже он располагается в левой половине живота. Симптомы острой кишечной непроходимости мы установили только у 4 детей (6.78%). У 11 пациентов (18.64%) мы наблюдали кровь в изпражнениях или при ректальном тушировании. Результаты наблюдаемых клинических симптомов представлены в таблице 2.

Дети госпитализированны со второго часа до вторых суток с начала клинических симптомов. У 22% случаев ребенок не был консультирован педиатром - его привели сразу же в срочный хирургический кабинет. У остальных 78 % дети были направлены педиатром, при этом самым частым диагнозом была абдоминальная коллика и сомнение об инвагинации.

У 57 детей проведено контрастное рентгеновское исследование колона. У 27 детей мы провели ирригографию с бариевой кашей. В течение уже 8 лет мы используем для диагностики инвагинации пневмоколоноскопию, которую мы провели у 32 детей. Мы предпочитаем пневмоколоноскопию из-за следующих ее преимуществ: воздух быстрее проникает чем бариевый сульфат; дезинвагинация производится легче и быстрее; после окончания исследования легче производится эвакуация воздуха; меньше риск послеоперативных осложнений при его евентуальном попадании в свободную полость живота. Контрастное рентгеновское исследование толстой кишки не проведено у 2 детей, поступивших 48 часов после начала заболевания, с клиническими данными об илеус-перитоните. У них диагноз поставлен при помощи обзорной Ro-графии живота. При осуществлении контрастного рентгеновского исследования дезинвагинацию мы сделали 38 детям (64.40%) - с полным лечебным эффектом и отсутствие симптомов и жалований они выписывались из клиники (9,10). Мы оперировали 21 ребенок (35.59%), у которых лечебный эффект при контрастном рентгеновском исследовании и инфузионно-спазмолитической терапии не достигнут. Интраоперативно мы установили 2 ребенка с илео-илеальной инвагинацией: у одного - с нарушенной витальностью инвагины, у другого - наличие тумора (с хистологическим результатом - аденовилозный полип). В обоих случаях мы провели резекцию илеума с термино-терминальной анастомозой. В этих случаях пневмоколоноскопия не показала патологических изменений колона и терминального илеума (2,5). У 2 детей причиной для инвагинации оказался Макелов дивертикуль, что привело к его отстранению. У 2 детей (поступивших с клиническими данными об илеусе-перитоните) после соответствующей преоперативной подготовки была проведена правая гемиколектомия из-за некроза терминального илеума, слепого кишечника и колона асценденса. В остальных случаях операция закончилась мануальным дезинвагинированием по методу Hutchinson. Интраоперативная дезинвагинация протекала тем легче, чем раньше - с момента заболевания - была проведена операция.

В 16 случаях (76.19%) инвагинат был трициллиндровым, в 4 случаях (19.05%) - пятьциллиндровым и в одном случае (4.76%) - семьциллиндровым.

У 9 детей, несмотря на отсутствие анамнестических и клинических данных о предшествующей или сопутствующей инфекции, мы установили мезентериальный лимфаденит с размером лимфатических узлов около 10 mm. У всех остальных детей мы устанавливали мезентериальный лимфаденит с размером лимфатических узлов около 5 mm. Некоторые авторы продвигают тезу о том, что мезентериальный лимфаденит является причиной для инвагинации (4, 10). У всех оперированных детей мы произвели также и аппендицектомию, а у 2 детей был установлен флегмозно измененный аппендикс, включенный в инвагину. Нет летальных случаев.

Данные в литературе показывают, что 80 - 90% поступивших с таким диагнозом детей в возрасте со 1 года (1,3, 5). В нашем исследовании таких детей 66.67%. Опять же согласно литературным данным у 90 - 95% оперированных детей с инвагинацией операция закончилась дезинвагинацией и только у 5 - 10% приходилось делать резекцию кишки и-за его нарушенной витальности (5,6). У 14.3% оперированных детей мы провели резекцию из-за нарушенной витальности инвагинаты.

Выводы

1. Самая высокая заболеваемость наблюдается в возрастной группе 4 - 9 месяцев, а в последние годы отмечается возрастание заболеваемости у детей старше 7 лет. Почти одинаково затронуты оба пола.
2. Редко в случаях инвагинации проявляются все кардинальные симптомы. Чаще всего налицо боль, рвота и пальпация колбасовидного тумора.
3. Основным методом лечения является неоперативная редукция посредством пневмоколоноскопии с последующей инфузионно-спазмолитической терапией.
4. Интраоперативная дезинвагинация протекает тем легче, чем раньше с момента начала заболевания проведена операция.
5. Мезентриальный лимфаденит следует считать поводом для инвагинации.

Литература

1. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей, 1997, С.165-170
2. Вороть нцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острь е кишечнь е инфекции у детей, Москва, Медицина, 2001
3. Иванчев И. Детска хирургия, София, Мед и физ.,1978, С.262-267
4. Исаков Ю.Ф.р Степанов Е.А., Красовская Т.В.Инвагинации. В:Абдоминалная хирургия у детей, Медицина, Москва, 1988,С.(148-154)
5. Рошаль Л.М. Неотложная хирургия детского возраста. Москва, медицина 1996, С.80
6. Староверова Г.А., Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Городков С.Ю. Рефератъ V_-ого Конгреса педиатров Росии, Москва, 6-9.02.2000, С.271
7. Deindl, C., Hecker W., Low B. Invagination in childhood. Chirurg 1990 Sept 61(9):657-661
8. Luks, F.I., Yazbeck S., Brandt M.L. Treatment fever associated with a reduction of intestinal invagination. Chir Pediatr 1990;31(3):157-159
9. Mendes da Costa, P., Beernaerts, A. Benign tumours of the upper gastrointestinal tract (stomach, duodenum, small bowel): a review of 178 surgical cases. Acta Chir Belg 1993 Mar-Apr;93(2):39-42
10. Rydning, A., Soreide, J.A., Berget, M., Hylland, A. Invagination in children. Tidsskr nor Laegeforen 1998, 118(20):3117-9

Адресс для кореспонденции:
Д-р Красимира Калинова, Доктор медицины
6003 Стара Загора, Университетская больница, Клиника Общей и Детской хирургии
ул."Армейска" №18-А-19
Тел.+ 359 42 46972 ; +359 889 42 42 92
E-mail: krasimirakalinova@abv.bg