К.Б. Петров
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия

Резюме. Исследованы механические свойства триггерной ткани, изучена динамика внутритканевого давления в триггерных и акупунктурных точках, установлена связь между триггерными точками и состоянием различных отделов нервной системы. Показана роль триггеров в рефлекторной деятельности спинально-стволовых структур. Разработан новый метод лечения мышечных болей и спинальной спастики.

Physiology of trigger points and pathogeny trigger be sick: The report first (new datas on frame and function)
K.B. Petrov
Faculty of medical physical culture, physiotherapy and resort medicine
Novokuznetsk institute after degree training of the doctors.
Novokuznetsk, Russia

The resume. the mechanical characteristics of a trigger tissue Are researched, investigated of the speaker Inside histic of pressure in trigger and acupunctureа points, the link between trigger points and state of different departments of the nervous system fixed. The role of triggers in reflector activity is exhibited sleep - spinal cord-сerebral fulcrum of frames. The new method of treatment muscle designed be sick and spinal-гigidity.

В последние десятилетия феномен триггерных точек (ТТ) и сопряженные с ними болевые проявления неоднократно исследовались с использованием различных клинико-инструментальных, гистологических, радиоизотопных и нейрофизиологических методов [ 3, 4, 5, 6, 10 и др.], однако несмотря на обилие публикаций по данной теме в патогенезе и клинике ТТ остается много неясных и спорных вопросов. Цель настоящих исследований заключалась в уточнении структурно-функциональных характеристик ТТ.

Для изучения механических свойств триггерной ткани была разработана методика пневмодеструкции, позволяющая оценить прижизненную прочность мышечно-фасциальных структур на разрыв. Пневмодеструктор состоит из разового шприца, объёмом 20-50 мл, с иглой. К нему через гибкую трубку с помощью другой толстой иглы подсоединен манометр от прибора для измерения артериального давления (Рис.1-1.).

Рис. 1. 1) внешний вид пневмодеcтруктора; 2) пружинный тензоальгизиметр.

Руководствуясь описанными в литературе объективными признаками и субъективными ощущениями больного [10], достигалось точное введение инъекционной иглы в триггер, затем в него с постоянной скоростью, равной примерно 1 мл /сек, нагнетался кислород.По мере повышения внутритканевого давления , стрелка манометра отклонялась до какого-то критического значения, а затем резко падала. Считалось, что чем выше максимальное давление, тем прочнее данная структура на разрыв. Для контроля у тех же больных и у добровольцев проводилась пневмодеструкция индифферентной мышечной ткани. Непосредственно перед процедурой и спустя два дня после нее в исследуемой точке определялся порог болевой чувствительности при помощи тензоальгизиметра, обладающего давящей поверхностью в 0,5 кв.см и максимальным усилием пружины в 2,4 кг (Рис. 1 - 2.).

Таблица 1. Сравнение механических характеристик триггерной точки и индифферентной мышцы по показателям максимального давления и объему введенного газа при пневмодеструкции

Исследу- емые группы	Сравнива- емые параметры	Ко-во испы- туемых	Кол-во исслед. точек	Среднее	Ошибка среднего при Р < 0.05	Достовер- ность
Триггер- ная точка	Максим. давление в триггере	43	746	128.05 мм. Рт.ст.	+ 6,46	Различия достовер- ны при Р < 0,001
Индиффе- ентная мышца	Максим. давление в индиф. точке	35	110	88.92 мм. рт.ст.	+ 5,28
Триггер- ная точка	Объем введенно- го газа	43	403	5.17 мл	+ 0,26	Различия Достовер- ны при Р < 0,05
Индиффе рентная мышца	Объем введенно- го газа	35	110	4.76 мл	+ 0,36

Полученные результаты позволяют с высокой степенью достоверности утверждать, что прочность ТТ на разрыв значительно больше чем аналогичного точечного участка в индифферентной мышце, а для пневмодеструкции в первом случае требуется больший объем вводимого газа чем во втором (Табл. 1).

Рис. 2. Примеры регистрации внутритканевого давления:
а) динамика давления жидкости в индифферентной мышце;
б) динамика давления жидкости в околотриггерной ткани,в триггерной точке и после пневмодеcтрукции триггера;
в) динамика давления в околотриггерной ткани, триггере и после оттягивания поршня пневмодеcтруктора "на себя";
г) динамика внутритканевого давления рядом с акупунктурной точкой и в самой точке.

Пунктирной линией показано текущее атмосферное давление, приравненное к нулю.

Таблица 2. Эффективность метода пневмодеструкции при лечении триггерных болей по данным тензоальгизиметрии

Исследу-емые группы	Ко-во испы туемых	Сравни ваемые Параметры	Кол-во исслед. точек	Среднее в кг.	Ошибка среднего при Р < 0.05	Достовер-Ность
Триггер ная точка	43	Тензоальги зометрия До Лечения	689	0,93	+ 0,02	Различия Достовер- ны при Р < 0,001
		Тензоаль- гизометрия после лечения	543	1,41	+ 0,04

Попутно, на основании данных тензоальгизиметрии и субъективных ощущений пациентов, выяснилось, что метод пневмодеструкции может с успехом применяться для инактивации ТТ и купирования триггерных болей (Табл.2). По эффективности он не уступает инъекции локального анастетика, различия заключаются лишь в том, что, спустя несколько часов после введения кислорода, иногда возможны непродолжительные постинъекционные боли. Лечебное действие данного метода не зависит от вида введенного газа. Для сравнения мы использовали кислород, углекислый газ, закись азота и просто атмосферный воздух.

Бытует мнение, что при перфорировании ТТ характерно ощущение скрипа [12] или же выделение капли крови. В нашем материале не было выявлено статистически достоверных закономерностей в частоте встречаемости этих факторов по сравнению с индифферентной мышцей. Не обнаружено также никаких корреляций объема и цвета кровяных выделений с механическими характеристиками триггера или степенью его болезненности.

Изучение динамики давления жидкости в миофасциальных структурах проводилось с помощью прибора "DISA 2100 URO - SYSTEM" фирмы DANTEC ELECTRONIC (Дания), укомплектованного электронным манометром для исследования внутриполостного и внутритканевого давления в пределах + 400 см. водного столба.

В горизонтальном положении больного осуществлялся замер давления рядом с ТТ, затем непосредственно в самом триггере. После этого через ту же иглу проводилась пневмодеструкция и вновь измерялось давление. В ряде случаев вместо введения газа поршень пустого шприца оттягивался "на себя" с экспозицией в несколько секунд. Дополнительно определялось тканевое давление в акупунктурных

точках, в непосредственной близости от них, а также в индифферентной мышечной ткани (Рис. 2).

Таблица 3. Характеристика внутритканевого давления в различных миофасциальных структурах и его динамика в ответ на проводимые процедуры

Сравни ваемые параметры	Ко-во испы- туемых	Кол-во иссл точек	Среднее в см. вод.ст.	Ошибка среднего при Р < 0.05	Достовер- Ность
Давление около триггера	34	301	- 3,97	+0,9	Достоверное Различие Отсутствует
Давление в индиффе- рентной мышце	17	98	- 4,82	+1,14
Давление в триггере	30	298	- 9,13	+1,68	ДостоверНое Различие Отсутствует
Давление в акупунк- турной точке	36	106	- 7,29	+1,9
Давление в триггере после Пневмо деструкции	24	170	21,42	+2,8	Достоверне Различие Отсутствует
Давление в триггере после оття- гивания поршня "на себя"	8	62	24,39	+5,6

 

Исходное давление во всех исследованных структурах у разных испытуемых могло быть как выше, так и ниже текущего атмосферного (последнее условно приравнивалось к нулю). Непрерывная регистрация в течение нескольких минут часто демонстрировала плавное его снижение или повышение.Околотриггерное давление существенно не отличалось от такового в произвольно выбранном участке мышцы (Табл. 3).

Рис. 3. Повышение биоэлектрической активности мышц-сгибателей и разгибателей, соответственно ортостатической синергии, при механической стимуляции триггерной точки в области задней поверхности шеи.

Таблица 4. Сравнение давления в триггере и акупунктурной точке с окружающими тканями

Сравниваемые параметры	Кол-во данных	Среднее	Достоверность
Давление в триггере	298	- 9,13	Различия достовены При Р < 0,001
Давление околотриггера	298	- 3,94
Давление в акупунктурной точке	106	- 7,29	Различия достовены При Р < 0,05
Давление виндифферентной мышце	98	- 4,82

При проникновении датчика в ТТ или акупунктурную точку наблюдались сходные явления: скачкообразное изменение внутритканевого давления, чаще всего в сторону его понижения (Рис. 2-б; 2-г; Табл. 4). Имеется четкая положительная корреляция между давлением в индифферентной мышце и в триггере (R= 0,53), что вероятно отражает индивидуальные особенности гомеостаза. Пневмодеструкция ТТ и оттягивание поршня "на себя" одинаково способствовали повышению локального давления по сравнению с исходным (Рис. 2-в; Табл. 3). В последнем случае наблюдалось усиление мышечных болей.

Рис. 4. Вызывание защитно-укоротительного рефлекса у больного со спинальной спастической параплегией механической стимуляцией триггерной точки на тыле стопы и его динамика в ответ на аналогичный стимул после курса лечения методом пневмодеcтрукции

На основании визуально-пальпаторной диагностики и регистрации биоэлектрической активности мышц в момент механической стимуляции ( давление пальцем) триггера (рис. 3), нами было установлено, что ТТ способны генерировать не только окружающие их локальные мышечные гипертонусы [5], но и более обширные миотонические реакции в виде ортостатической (децеребрационная ригидность), локомоторной и некоторых других синергий [8, 9]. Данные рефлекторные феномены хорошо изучены на лабораторных животных и у больных с церебральной патологией [1, 2, 7, 11], известно, что центры их координации располагаются на уровне продолговатого спинного мозга, ниже красных ядер.

Исследования, проведенные у лиц с посттравматической спинальной спастической параплегией при полностью или частично изолированном спинном мозге на грудном или шейном уровне, показали, что рефлексы спинального автоматизма гораздо легче вызываются при раздражении ТТ чем с расположенных рядом мягких тканей. Чаще всего наблюдалась защитно-укоротительная синергия (Рис. 4). После пневмодеструкции ТТ порог этих компонентов спинальной спастики повышался (Табл. 5).

С целью уточнения зависимости частоты встречаемости ТТ от уровня поражения нервной системы был проведен клинический осмотр больных в трех группах: 1) пациенты с проявлениями Джексоновской эпилепсии (вне приступов), обусловленной раздражением двигательной коры менингеомами или конвекситальным лептоменингитом - 6 чел.; 2) подкорковыми гиперкинезиями или паркинсонизмом - 12 чел.; 3) поражением периферических нервов и корешков различного генеза - 30 чел. В первых двух группах ТТ было мало или же они вовсе отсутствовали. Весьма любопытной оказалась зависимость количества ТТ от степени поражения периферических нервов

Таблица 5 . Сравнение степени активности рефлексов спинального автоматизма по данным тензоальгизиметрии до и после пневмодеструкции триггерных точек на парализованной конечности

Исследу емая Группа	Ко-во испы- туемых	Кол-во исслед. точек	Сравнива- емые параметры	Среднее в кг	Ошибка среднего при Р<0.05	Достовер- ность
Спасти ческая параплегия	20	403	Спастика до леч-я по тензо- альгиз-ии	1,17	+ 0,04	Различия достовер-ны при Р < 0,001
		372	Спастика после леч по тензо- альгиз-ии	1,47	+ 0,04

или корешков, а также от динамики восстановления их функции. При полном нарушении проводимости по нерву, например, вследствие травматического повреждения, ТТ в зоне его автономной иннервации отсутствуют, зато их количество возрастает в соседних непарализованных мышцах ( не обязательно антогонистах). Тоже самое можно наблюдать у больных остеохондрозом позвоночника с остро возникшей корешковой компрессией, когда несмотря на жестокие боли в конечности количество ТТ в заинтересованных мио- и склеротомах минимально. На определенном этапе регенерации нерва, а также по мере купирования факторов сдавления корешка, частота ТТ в иннервируемых ими тканях многократно возрастает. В случае паралича, данный процесс, как правило, опережает появление произвольной активности в мышцах и может служить хорошим прогностическим признаком.

Подводя итог под этой частью исследований, можно предположить, что феномен ТТ обусловлен деятельностью центральной и периферической нервной системы. Причем, раздражение двигательных центров коры и подкорковых образований не способствует формированию триггеров, напротив, при гиперактивности ретикулярной формации ствола и бульбарно-мезенцефалических ядер, а также сегментарного аппарата спинного мозга возникновение ТТ облегчается. Для существования триггеров достаточно лишь частичной сохранности функции периферических нервов. Не исключено, что это связано не столько с проведением нервного импульса по волокну, сколько с нейротрофическим аксональным транспортом [12].

Выводы:

1. По механическим свойствам структура ТТ не идентична индифферентной мышечной ткани и обладает большей прочностью на разрыв.
2. Внутритканевое давление в триггере и в акупунктурной точке отличается от такового в окружающих тканях, чаще всего в сторону его уменьшения.
3. При отсутствии органического поражения нервой системы ТТ способны генерировать повышение мышечного тонуса, соответственно двигательным синергиям стволового уровня.
4. В условиях частично или полностью изолированного спинного мозга раздражение ТТ на парализованных конечностях вызывает разнообразные рефлексы спинального автоматизма.
5. Гиперфункция двигательной коры и подкорковых ядер не способствует, а, возможно, препятствует формированию ТТ.
6. Метод пневмодеструкции ТТ купирует мышечные боли и уменьшает спинальную спастику.

Список литературы

1. Беритов И.С. Общая физиология мышечной и нервной системы. Т.2: Спинной мозг и ствол головного мозга; третье издание. - М., Медицина, 1966. - 433 с.

2. Боголепов Н.К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга. - М., Медгиз. - 1953. - 401 с.

3. Веселовский В.П., Ильин В.П., Кочергина О.С. Влияние миофасциальных триггеров на формирование висцеральных синдромов // Третий Международный конгресс вертеброневрологов. - Казань, - 1993. - С. 27.

4. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1980. - 34 с.

5. Иваничев Г.А. Контрактура мимической мускулатуры. - Казань, 1990. - 107 с.

6. Иваничев Г.А., Гарифьянова М.Б., Шакуров Р.Ш. Исследование ультраструктуры локального мышечного гипертонуса при вторичной контрактуре мимической мускулатуры.// Третий Международный конгресс вертеброневрологов.- Казань, - 1993. - С. 17.

7. Магнус Р. Установка тела / пер. с нем. - М., 1962. - 624 с.

8. Петров К.Б. Некоторые неспецифические синдромы при патологии опорно-двигательного аппарата. // Мануальная медицина. - N 6. - Новокузнецк, 1994. - с. 10-16.

9. Петров К.Б. Роль двигательных синергий руки в патогенезе рефлекторно-мышечных синдромов верхней конечности и плечевого пояса. // "Актуальные вопросы вертеброневрологии":Материалы Второй конференции Московской ассоциации мануальной медицины - М., 1994. - С. 9 - 14.

10. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Т. 1 - М., Медицина, 1989. - 255 с.

11. Физиология движений / под редакцией М.А. Алексеева, В.С. Гурфинкеля, П.Г. Костюка и др. - Л., Наука, 1976. - 375 с.

12. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника. - Казань, 1991. - 123 с.

Опубликовано: Петров К.Б. Физиология триггерных точек и патогенез триггерных болей: Сообщение первое.// Мануальная медицина. - №. 9. - Новокузнецк, 1995. - С. 9 - 14.

>> сообщение 2