А. М. Овечкин, В. К. Решетняк

Государственный медицинский центр Минздрава РФ, клиническая больница № 2, Москва, Учебно-научный центр МЦ УД Президента РФ, Москва

Современные методики общей анестезии не обеспечивают адекватной защиты структур ЦНС от интраоперационной боли [14]. Кроме того, общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и фактически является компонентом операционного стресса [3].

Известно, что неадекватная защита боль-модулирующих систем спинного мозга от ноцицептивной стимуляции может привести к расширению рецепторных полей спинальных нейронов и повышению чувствительности боль-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга за счет так называемой сенситизации. Помимо сенситизации нейрональных структур дорсальных рогов спинного мозга, повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий мозга [17]. В результате этого формируется патологическая алгическая система, являющаяся патодинамической основой хронических болевых синдромов [7, 8]. При ноцицептивной стимуляции в интраоперационном периоде эти же патофизиологические механизмы приводят к возникновению хронических послеоперационных болевых синдромов [50]. Установлено, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей [31]. Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций тоже развиваются чаще, чем это принято считать [25]. Следует также отметить, что качество послеоперационного обезболивания остается неудовлетворительным в значительном проценте случаев [15], а применение больших доз наркотических анальгетиков ограничено, особенно у пожилых больных [9|.

В связи с этим большой интерес представляет использование эпидуральной анальгезии (ЭА) в комплексе предупреждающей анальгезии, направленной на предотвращение развития индуцированных хирургической травмой изменений функциональной активности спинальных нейрональных структур [13,31]. В условиях общей анестезии спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные изменения ЦНС. Особое значение это имеет при ампутации конечностей, когда при пересечении крупных нервных стволов возникает так называемый "разряд повреждения" [16].

Эндокринный, метаболический и воспалительный ответы на операционную травму определяют совокупность патофизиологических изменений, именуемую хирургическим стресс-ответом. В реализации данного ответа основную роль играет активация соматосенсорных и симпатических афферентов [26]. Одним из наиболее мощных триггеров стресс-ответа является послеоперационная боль, активирующая вегетативную нервную систему и вызывающая ряд серьезных расстройств функционирования внутренних органов и систем. Существенное значение имеют также функциональные изменения периферической и центральной нервных систем. Установлено, что плазменный уровень адреналина, кортикотропина, кортизола и других маркеров стресса существенно не изменяется во время операции, но значительно повышается в раннем послеоперационном периоде, особенно в первые 24 часа [46]. Характер хирургического вмешательства определяет выраженность операционного стресс-ответа. В частности, после кардиохирургических операций плазменная концентрация глюкозы может повышаться до 10-12 ммоль/л и сохраняться на таком уровне в течение 24 ч [26|. Для малой хирургии подобные изменения гликемии нехарактерны.

В настоящее время хорошо доказан патогенный характер развернутого хирургического стресс-ответа, значительно ухудшающего течение послеоперационного периода и удлиняющего время реабилитации пациентов [29].

Не вызывает сомнения возможность нивелирования вызванной операционным стрессом и послеоперационной болью негативной системной реакции организма при помощи патогенетически обоснованного комплекса лечебных воздействий. Однако до настоящего времени остается неясным, в какой степени положительный эффект данного воздействия реализуется за счет устранения послеоперационного болевого синдрома, а в какой - является результатом не связанного непосредственно с анальгезией влияния на компоненты операционного стресс-ответа.

Многие авторы подчеркивают, что одним из наиболее важных факторов, вызывающих дисфункцию сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем в послеоперационном периоде, является активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома [29]. Гиперактивация симпатической нервной системы считается одной из главных причин развития гиперкоагуляционного синдрома и реологических нарушений в послеоперационном периоде [45]. Болевой синдром и операционный стресс могут также оказывать значительное влияние на течение свободнорадикальных процессов как прямо, так и опосредованно, через подавление естественных защитных механизмов [2].

Активация симпатической нервной системы может спровоцировать ишемию миокарда, особенно у больных со сниженными функциональными резервами кардиоваскулярной системы [25]. Данный патологический процесс реализуется через увеличение потребности миокарда в кислороде и/или снижение доставки кислорода, которое является результатом коронарной вазоконстрикции. При этом ишемия миокарда чаще всего развивается в отсутствие существенных гемодинамических нарушений (за исключением некоторого увеличения частоты сердечных сокращений). Активация симпатических нервов сердца может сыграть роль триггера вышеуказанных механизмов за счет стимуляции a-адренорецепторов и последующего спазма крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также вызвать парадоксальный вазоконстрикторный ответ на внутренние вазодилататоры [49]. Следовательно, адекватное лечение болевого синдрома и торможение симпатической активности в интра- и послеоперационном периоде являются важными факторами профилактики кардиальных осложнений.

При анализе литературы мы не обнаружили убедительных данных о возможности предотвращения кардиальных осложнений послеоперационного периода с помощью системного введения опиоидов, в том числе и при использовании наиболее современного метода контролируемой пациентом анальгезии. Методы регионарной анестезии и анальгезии оказывают более эффективное влияние на снижение проявлений операционного стресс-ответа и способствуют снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений. Следует отметить, что поясничная эпидуральная анестезия (ЭА), несмотря на снижение интенсивности операционного стресс-ответа и адекватное послеоперационное обезболивание, не снижает потребности миокарда в кислороде и не оказывает положительного влияния на коронарный кровоток. Это связано с тем, что она не обеспечивает адекватной симпатической блокады грудных сегментов. Более того, снижение системного АД (20 % от исходного) при поясничной ЭА может сопровождаться снижением коронарного кровотока и доставки кислорода миокарду на фоне компенсаторной симпатической активации неблокированных верхнегрудных сегментов, что может усугубить ишемию миокарда у пациентов с патологией коронарных артерий [39].

Наиболее очевидны преимущества высокой (на уровне T I-V) ЭА по снижению интенсивности хирургического стресс-ответа у пациентов, оперированных на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости. Высокая ЭА у пациентов с сопутствующей коронарной патологией способствует увеличению диаметра стенозированных эпикардиальных коронарных артерий без изменения диаметра нестенозированных сегментов, что было выявлено при коронарной ангиографии [23]. В результате действия местных анестетиков (МА) на верхнегрудные сегменты достигается селективная блокада сердечных симпатических эфферентов, приводящая к незначительному снижению сердечного выброса, ЧСС и АД, а также снижению потребности миокарда в кислороде [40]. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что высокая ЭА улучшает кровообращение в зонах ишемии и регионарное распределение крови за счет увеличения эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному при неизмененном в целом коронарном кровотоке [28]. Кроме того, тормозится симпатически поддерживаемая постстенотическая коронарная вазоконст-рикция, что ограничивает зону ишемии у пациентов с предшествующим нарушением коронарного кровотока [23]. Улучшение доставки кислорода миокарду достигается за счет блокады как а-, так и В-адренергических симпатических стимулов. Блокада а-адренорецепторов позволяет увеличить кровоток даже по стенозированным коронарным артериям [37]. Возросшие на фоне симпатической блокады парасимпатические влияния предотвращают аритмогенное действие ишемии [12|. В целом можно сказать, что высокая ЭА оптимизирует соотношение доставки и потребления кислорода в ишемизированном миокарде.

Включение высокой ЭА в схему анестезии у кардиохирургических больных позволяет предотвратить стресс-реакцию на стернотомию, снижая, таким образом, потребность миокарда в кислороде в доперфузионном периоде [6,19]. При этом отмечена тенденция к некоторому уменьшению минутного объема сердца за счет снижения ЧСС с одновременным улучшением контрактильной функции миокарда, что свидетельствует о более экономичной работе сердца [6]. Есть данные, что высокая ЭА при операциях аортокоронарного шунтирования позволяет снизить высвобождение специфического контрактильного протеина - тропонина Т, являющегося маркером ишемии миокарда [35].

Следует учитывать, что само по себе интраоперационное применение высокой ЭА (без продления в послеоперационном периоде) не оказывает существенного влияния на частоту развития послеоперационных кардиальных осложнений [33]. Острая ишемия миокарда наиболее часто развивается в 1-4-е сутки после операции, что и определяет необходимость пролонгирования ЭА на указанный период. В то же время, использование высокой ЭА в качестве компонента анестезии позволяет в более ранние сроки экстубировать больных, перенесших обширные вмешательства на органах грудной клетки, и существенно снижает послеоперационную потребность в наркотических анальгетиках [12,43]. Важно отметить, что высокая эпидуральная блокада, применяемая в комплексной терапии сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных позволяет усилить положительный инотропный эффект допамина и уменьшить его положительное хронотропное влияние [5].

Высокая ЭА эффективна и в лечении пациентов с интенсивным стенокардитическим болевым синдромом, обусловленным ишемией миокарда, резистентной к традиционной терапии B-блокаторами, антагонистами кальция и нитратами [37].

Вызванное послеоперационной болью и операционным стрессом повышение уровней кортизола, катехоламинов, кортикотропина является важным фактором активации системы гемостаза. Гемокоагуляционные изменения в послеоперационном периоде наблюдаются на всех уровнях свертывающей системы и включают повышение концентрации факторов свертывания, снижение концентрации антикоагулянтных факторов, усиление агрегационной активности тромбоцитов, нарушения фибринолиза. Послеоперационный гиперкоагуляционный синдром сопровождается повышением вязкости крови, что является важным фактором возникновения тромботических и тромбоэмболических осложнений. Очень часто хирургические вмешательства, выполненные в условиях общей анестезии, сопровождаются снижением кровотока в глубоких венах нижних конечностей, что способствует тромбообразованию. Наиболее высок риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений в ортопедии, онкологии, сосудистой хирургии [18].

Применение длительной ЭА оптимизирует кровоток в сосудах нижних конечностей за счет увеличения артериального наполнения и повышения скорости венозного оттока, что способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений после ортопедических, урологических, гинекологических операций. Не все механизмы положительного влияния ЭА на систему гемостаза достаточно изучены. По данным ряда исследований, длительная ЭА изменяет "стандартную" реакцию системы гемокоагуляции на операционную травму и стресс. Механизмы реализации данного воздействия включают в себя повышение кровотока в зоне сенсорной блокады, снижение уровня стрессорных гормонов, а также непосредственное влияние на факторы свертывания [20]. В частности, применение ЭА предотвращает повышение уровней факторов VIII и Виллебранда, а также прогрессирующее снижение уровня антитромбина III. Уровень антитромбина III быстрее возвращается к предоперационному уровню у пациентов, получавших длительную ЭА с применением МА. Одним из механизмов реализации антикоагулянтных и положительных реологических влияний длительной ЭА может являться системное действие местных анестетиков при их абсорбции из эпидурального пространства [42]. Частота развития тромбозов глубоких вен у пациентов, оперированных на нижних конечностях в условиях спинальной и эпидуральной анестезии, на 21 % ниже по сравнению с перенесшими аналогичные вмешательства под общей анестезией. Среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава под ЭА, отмечено 5-кратное снижение частоты тромбозов глубоких вен и 3-кратное снижение частоты эмболии легочных сосудов по сравнению с оперированными в условиях общей анестезии. Кроме того, отмечают, что развившиеся на фоне ЭА тромбоэмболические осложнения не имеют фатального характера [47].

Одним из звеньев формирования операционного стресс-ответа является так называемый "оксидантный стресс", который также может служить пусковым механизмом активации системы гемокоагуляции, особенно ее тромбоцитарного звена. Считается, что интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) инициируется операционным стрессом. Продукты ПОЛ оказывают повреждающее действие на мембрану тромбоцитов, способствуя их активации и образованию тромбоцитарных тромбов. Кроме того, продукты ПОЛ могут усиливать синтез прекалли-креина и угнетать простациклиновую активность эндотелия [10]. Кроме изменения структуры, проницаемости и состава биологических мембран, нарушение ПОЛ вызывает изменение активности ферментов, что отражается на их функции [1].

Активацию свободнорадикальных процессов при операционном стрессе связывают с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящей к повышению концентрации катехоламинов, кортизола и глюкокортикоидов [11]. Гиперкатехоламинемия может опосредовано вызывать активацию процессов ПОЛ вследствие генерализованных и локальных нарушений циркуляции, обусловленных сосудистым спазмом. Кроме этого, катехоламины могут непосредственно активировать ПОЛ за счет образования активных форм О2 при биосинтезе адреналина и окислении адреналина в адренохром.

Применение ЭА в качестве компонента анестезии у кардиохирургических больных способствует быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления и активации антиоксидантной системы [5].

Послеоперационная легочная дисфункция является одной из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости [33]. Дисфункция легких после верхнеабдоминальных и торакальных операций обусловлена болевым синдромом, нарушением функции диафрагмы, повышением тонуса нижних межреберных мышц и мышц брюшной стенки при выдохе [29]. Затруднение откашливаний, вызванное послеоперационной болью, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции. Наиболее важной характеристикой легочной дисфункции является снижение функциональной остаточной емкости легких, развивающееся спустя 14-16 часов после операции, достигающее пика в интервале 24- 48 часов и сохраняющееся в течение 7-14 дней [33]. При этом нарушаются нормальные вентиляционно-перфузионные соотношения, возрастает эластическое и неэластическое сопротивление дыханию [4].

Длительная послеоперационная ЭА существенно снижает частоту возникновения легочных осложнений, обеспечивая хорошую анальгезию, улучшая функцию диафрагмы, уменьшая вероятность развития и выраженность послеоперационной гипоксемии [21]. Улучшение респираторных показателей обусловлено не только блокадой сенсорных нервов, но и восстановлением активности бронхиальных адренорецепторов на фоне ЭА [12]. Длительная ЭА с использованием МА или опиоидов, а лучше всего в комбинации, позволяет достичь лучшей анальгезии, чем системное введение опиоидов, в том числе посредством контролируемой пациентом анальгезии.

Интенсивный болевой синдром является одной из основных причин послеоперационного пареза кишечника [50]. Боль активирует спинальную рефлекторную дугу, угнетая моторику кишечника. Кроме того, индуцированная хирургическим стрессом избыточная симпатическая стимуляция кишечника угнетает его пропульсивную активность [34]. Таким образом, как ноцицептивные афференты, так и симпатические эфференты играют ключевую роль в механизмах пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Введение адреноблокаторов не ускоряет разрешение пареза. Лекарственные препараты, традиционно применяемые для послеоперационного обезболивания, оказывают различное действие на моторику ЖКТ в зависимости от их фармакологических свойств и пути введения. Опиоиды, вводимые системно, подавляют продольную перистальтику тонкого и толстого кишечника, повышают тонус привратника, илеоцекального клапана, анального сфинктера.

Эпидуральная блокада с использованием МА прерывает передачу ноцицептивных импульсов по афферентной ветви спинальной рефлекторной дуги. Кроме того, при этом может быть угнетена и эфферентная передача за счет блокады торако-люмбальных симпатических эфферентов. На этом фоне доминирующей становится парасимпатическая активность, стимулирующая перистальтику кишечника. Положительный эффект длительной ЭА на послеоперационную функцию ЖКТ связан также с системным действием МА при их абсорбции из эпидурального пространства. Известно, что МА оказывают прямое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру кишечника и увеличивают кровоток в его стенке [38].

Эпидурально введенные опиоиды практически не блокируют передачу в соматических или симпатических нервах и могут даже угнетать моторику кишечника, поскольку известно, что системное введение морфина замедляет опорожнение желудка и нарушает пассаж по толстому кишечнику. В то же время эпидуральное введение опиоидов может быть целесообразным в период разрешения послеоперационного пареза, спустя 48-72 ч после окончания операции [27].

Степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Доказано, что для предотвращения гиперактивации спинальных нейронов сенсорная блокада должна простираться от уровня Тv до Sv [41]. Сенсорная бомбардировка задних рогов длится не только во время операции, но и на протяжении раннего послеоперационного периода. Для предупреждения индуцированных изменений нейрональной активности продленная ЭА должна осуществляться непрерывно в течение 5-6 сут послеоперационного периода [13].

Таким образом, анализ вышеизложенных материалов позволяет сделать вывод о том, что длительная периоперационная эпидуральная анальгезия является оптимальным методом интра- и послеоперационного обезболивания, позволяющим существенно снизить стрессовое влияние хирургической травмы, улучшающим течение послеоперационного периода и прогноз результатов хирургического лечения.

1. Галеев Ф. С.. Фахрутдинов Р. Р. Влияние обшей анестезии и ее компонентов на перекисное окисление липидов in vitro и in vivo // Анестезиол. и реаниматол. - 1987. - № 4. - С.14-18.
2. Долина О. А., Галеев Ф. С. Влияние обшей анестезии и ее компонентов на свободно-радикальные процессы // Там же. - № 5. - С.71-75.
3. Женило В. М., Овсянников В. Г., Белявский А. Д. и др. Основы современной общей анестезии. - Ростов-н/Д: Феникс. 1998.
4. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984.
5. Корниенко А. Н., Иванченко В. И. Состояние перекисного окисления липидов у больных ИБС при операциях аорто-коронарного шунтирования с использованием эпидуральной анестезии // Анестезиол. и реаниматол. - 1997. - № 1. - С.42-45.
6. Корниенко А. Н., Иванченко В. И., Киртаев А. Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании // Хирургия. - 1998. - № 12. - С.13-17.
7. Крыжановский Г. Н., Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. и др. Электрическая активность в дорсальных рогах спинного мозга и соматосенсорной коре у крыс с развившимся и неразвившимся болевым синдромом после перерезки седалищного нерва // Бюл. экспер. биол. - 1993. - № 5. - С. 461-463.
8. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. - М.: Медицина, 1997.
9. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. - М.: Аир-Арт, 1998.
10. Маджуга А. В., Ларионова В. Б. Влияние антиоксидантов на систему гемостаза у больных раком легкого // Анестезиол. и реаниматол. - 1990. - № 4. - С.53-55.
11. Малышев В. Д., Потапов А. С. Нарушения процессов перекисного окисления липидов у хирургических больных на этапах лечения // Там же. - 1994. - № 6. - С.53-59.
12. Немытин Ю. В., Корниенко А. Н., Иванченко В. И и др. Эпидуральная анестезия в кардиоанестезиологии // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 3. - С.34-40.
13. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение // Анестезиол. и реа-ниматол. - 2000. - № 5. - С.71-76.
14. Осипова Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. - Л.: Медицина, 1988.
15. Осипова Н. А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия // Анестезиол. и реаниматол. - 1994. - № 4. - С. 16-20.
16. Решетняк В. К., Овечкин А. М., Кукушкин М. Л. и др. Методы патогенетической коррекции и профилактики фантомно-болевого синдрома // Клин. мед. и патофизиол. - 1995. - № 2. - С. 34-38.
17. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты // Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции)/ Под ред. Б. Б. Мороза. - М.: Медицина, 2001. - С. 354-387.
18. Российский консенсус "Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений". - М., 2000.
19. Слинько С. К. Состояние симпатоадреналовой системы и гемодинамики у детей при коррекции врожденных пороков сердца на фоне высокой торакальной эпидуральной анестезии лидокаин-клофелином // Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - № 1. - С. 10-13.
20. Adams Н., Wolf С., Michaelis G., Hempellman G. Postoperative course and endocrine response of geriatric patients with fractured neck of femur. // Anaesth. Intensivther. Notfallmed. - 1990. - Vol.25. - S .263-270.
21. Ballantyne J., Carr D., de Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomiized, controlled trials // Anesth.Analg. - 1998. - Vol.86. - P.598-612.
22. Berner N. S., Larsen M. L., Odegarrd O. R., Abdilgaard U. Plasma cofactor II, protein C, and antithrombine in elective surgery // Acta Chirurgia Scand. - 1987. - Vol. 153. - P. 291-296.
23. Blomberg S., Emanuelsson H., Kvist H. Effects of thoracic epi-dural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease // Anesthesiology. - 1990. - Vol. 73. - P.840-847.
24. Breivik H. Post-operative pain management // Bailliere's Clin. Anaesthesiol. - 1995. - Vol. 9. - P.403-585.
25. Cousins M. Acute and postoperative pain // Wall P., Melzack R. (Eds). Textbook of Pain. - 3"' Ed. - Philadelphia: Churchill-Livingstone, 1994. - P.357-385.
26. Desborough J. The stress response to trauma and surgery // Br.J. Anaesth. - 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.
27. Frantzides C., Cowles V., Salaymen B. et al. Morphine effects on human colonic myoelectric activity in the postoperative period //Am.J. Surg. - 1992. - Vol. 163. - P. 144-149.
28. Gramling-Babb P., Zile M., Duc T. et al. A novel treatment for intractable angina: high thoracic epidural analgesia // The Int. J. Anesthesiol. -1998. - Vol.2, № 1. - P.
29. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management // Arch.Surg. - 1994. -Vol. 129. - P. 128-132.
30. Johansson K., Ahn H., Lindhagen J., Tryselius U. Effect of epidural anaesthesia on intestinal blood flow // Br.J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 73-76.
31. Katz J, Kavanagh B. P., Sandler A. N. et al. Preemptive analgesia: clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain // Anesthesiology. - 1992. - Vol. 77. - P. 439-446.
32. Kluft C., Verheijen J., Jie A. The postoperative fibrinolytic shutdown: A rapidly reverting acute phase pattern for the fast-acting inhibitor of tissue type plasminogen activator after trauma // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1985. - Vol. 45. - P.605-610.
33. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 82. - P. 1474-1506.
34. Livingston ?., Passaro E. Postoperative ileus // Dig.Dis.Sci. - 1990. - Vol. 35. - P.121-132.
35. Loick H., Schmidt C., Van Aken H. et al. High thoracic epidural anesthesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatolysis and reduces the release of tro-ponine Т in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Anesth.Analg. - 1999. - Vol. 88. - P.701-709.
36. Moore C., Cross M., Desborough J. et al. Hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery // Br.J. Anaesth. - 1995. - Vol. 75. - P.387-393.
37. Olausson K., Magnussdotir H., Lurje L. et al. Anti-ischemic and anti-anginal effects of thoracic epidural anesthesia versus those of conventional medical therapy in the treatment of severe refractory unstable angina pectoris // Circulation. - 1997. - Vol. 7. - P.2178-2182.
38. Rimback G., Cassuto J., Tollesson P. Treatment of postoperative paralytic ileus by intravenous lidocaine infusion // Anesth.Analg. - 1990. - Vol. 70. - P.414-419.
39. Saada M., Duval A., Bonnet F. Abnormalities in myocardial segmental wall motion during lumbar epidural anesthesia // Anesthesiology. - 1989. - Vol. 70 - P.26-32.
40. Saada M., Catoire P., Bonnet F. Effects of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography // An-esth. Analg. - 1992. - Vol. 75. -P.329-335.
41. Shir Y., Raja S., Frank S. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy // Anesthesiology. - 1994. - Vol. 80. - P.49.
42. Steele S. M., Slaughter T. F., Greenberg C. S. Epidural anaesthesia and analgesia: implications for perioperative coagulability // Anesth. Analg. - 1991. - Vol. 73. - P.683-685.
43. Tenling A., Joachimsson P., Tyden H. et al. Thoracic epidural analgesia as an adjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effect on ventilation-perfusion relationships // J. Cardiot-horac. Vasc.Anesth. - 1999. - Vol. 13. - P.258-264.
44. Tsuchida H., Omote Т., Miyamoto M. et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on myocardial pH and metabolism during ischemia // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1991. - Vol. 35. - P.508-512.
45. Tuman K., McCarthy R., March R. et al. Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery // Anesth.Analg. - 1991. - Vol. 73. - P.696-704.
46. Udelsman R., Norton J., Jelenich S. Responses of the hypotha-lamic-pituitary adrenal and renin-angiotensin axes and the sympathetic system during controlled surgical and anesthetic stress // J. Clin. Endocrinol. - 1987. - Vol. 64. - P.986-994.
47. Urwin S., Parker M., Griffits R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials // Br.J. Anaesth. - 2000. - Vol. 84. - P.450-455.
48. Van Berge Henegowen V. I., Van Guliik Т. М. Gastrointestinal motility after pancreatoduodenectomy // Scand. J. Gastroen-terol. -1998. - Vol. 33. - P.47-55.
49. Vanhoutte P. M., Shimokawa H. Endothelium derived relaxing factor and coronary vasospasm // Circulation. -1989. - Vol. 80. - P. 1-9.
50. Wool/ C., Chong M. Preemptive analgesia - treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitiza-tion // Anesth.Analg. - 1993. - Vol. 77. - P.1 -18.