В. Н. Цибуляк, О. И. Загорулько, А. В. Гнездилов, С. С. Картавенко Российский научный центр хирургии РАМН, Москва 2003

Согласно статистическим данным служб здравоохранения и ведущих специалистов по проблеме боли многих развитых стран мира, хронические болевые синдромы там отмечаются у миллионов людей и экономический ущерб от этого составляет огромные суммы. Хроническая боль, которой в США страдают около 20 млн человек, ежегодно оборачивается для высокотехнологичного американского здравоохранения и страховых компаний (непосредственные затраты на лечение пациентов, выплата пособий по нетрудоспособности, потери вследствие выключения членов общества из трудового процесса и т. д.) расходами в десятки миллиардов долларов в год [б]. По данным J. Frymoyer, W. Cats-Baril, уже к 1991 г. прямые и косвенные экономические затраты в США, связанные с болевым вертеброгенным синдромом, превысили 25 биллионов долларов. При этом средняя сумма компенсации составляла 2,054 S, в то время как по другим нозологическим единицам - 712 $. В Германии страдает хроническими болями около 7 млн человек - соответственно экономические потери также очень велики.

Потребности общества и понимание важности проблемы привело к тому, что только в США и Канаде к настоящему времени успешно функционирует несколько сотен специализированных "клиник боли", профильных отделений в медицинских центрах и университетских клиниках. Около 250 специально занимающихся хронической болью больниц, отделений и так называемых "болевых практик" функционируют в Германии. Много таких клиник и центров работает в других странах Европы, в Японии, и даже в ряде так называемых слаборазвитых стран. Лечение и консультации в этих "клиниках боли" пациентов с хроническими болевыми синдромами позволяет оказывать им значительно более эффективную специализированную помощь, дает возможность в сжатые сроки возвращать трудоспособность многим больным или социально адаптировать их. В итоге для общества экономятся значительные финансовые средства, не говоря уже о гуманной стороне дела - реальном облегчении тяжелых страданий людей. Кроме того, такая помощь во многих случаях избавляет пациентов от весьма значительных затрат на обычно многомесячное или, нередко, многолетнее малоэффективное лечение различными видами неадекватно подобранных болеутоляющих и седативных средств, приносящих часто больше вреда, чем пользы.

В нашей стране все еще нет даже официальной статистики на этот счет. Вместе с тем совсем нетрудно подсчитать, исходя из пропорций населения в нынешней России и основных странах мира, что речь идет о миллионах наших соотечественников, страдающих от различных видов хронической, а также часто рецидивирующей острой боли (что фактически приравнивает ее к боли хронической). И эти больные не имеют уже много лет в масштабах страны по-настоящему специализированной эффективной помощи, которая могла бы существенно уменьшить их физические и моральные страдания, вернуть к полноценной жизни и труду очень многих из этих людей [2].

Для решения этой задачи в отделе анестезиологии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (руководитель - акад. А. А. Бунятян) была вначале выделена научная группа, которая в 1976 г. была преобразована в отделение терапии болевых синдромов под руководством профессора В. Н. Цибуляка, а в 1993 г. на его базе организован лечебно-диагностический центр "Интегративная медицина".

Отделение быстро оправдало целесообразность своего существования, благодаря четкой практической направленности в научных исследованиях. Была установлена достаточно высокая эффективность использования методов акупунктуры и электроимпульсного рефлекторного обезболивания в комбинированной анестезии при хирургических вмешательствах, а также в послеоперационном периоде. Эти методы, создавая значительную степень гипоалгезии, позволяли существенно сокращать потребность в наркотических анальгетиках без ущерба для адекватности обезболивания и, таким образом, обеспечивали снижение медикаментозной нагрузки на организм больных. Это позволяло заметно уменьшать посленаркозную и послеоперационную депрессию у пациентов, способствовало их более ранней активизации и сокращало число функциональных нарушений.

В более поздних работах (1987-1997 гг.) нашли отражение результаты наших исследований гемодинамических, нейрофизиологических, иммунологических и других показателей при использовании как классической акупунктуры, так и интегративных методов терапии боли.

Наш клинический опыт показал [3,4], что принципы подхода к лечению хронической боли могут значительно отличаться от терапии острой боли и требуют многопланового подхода с участием коллектива специалистов различных медицинских специальностей, а также специальных диагностических методик. Мы убедились, что хроническая боль - это самостоятельная крупномасштабная медицинская и социальная проблема. Таким образом, на втором этапе работы жизнь заставила сделать акцент на терапии именно хронической боли [1,5].

В результате длительного научного исследования проблемы диагностики и лечения хронической боли, практической деятельности, сформировался следующий состав специалистов, участвующих в активной помощи пациентам, страдающим различными видами хронических болевых синдромов: анестезиологи-реаниматологи, рефлексотерапевты, неврологи, психоневролог, физиотерапевт, мануальный терапевт, ортопед-травматолог, врач лечебной физкультуры, массажисты, медицинские сестры и младший персонал.

В числе консультантов: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и другого профиля хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, ЛОР-специалист, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по функциональной и электрофизиологической диагностике.

В составе лечебно-диагностического центра функционируют диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической диагностики, функциональной диагностики, иммунологии, радиоизотопной диагностики, рентгенодиагностики и компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эндоскопии, профилактики и лечения инфекций.

Такой весьма широкий спектр специалистов, диагностических и лечебных методов, привлеченных к практической работе и исследованиям по проблеме хронической боли могут позволить себе, конечно же, только достаточно крупные научно-исследовательские центры или многопрофильные клинические больницы.

Минимально достаточным из врачебного персонала можно считать следующий состав: анестезиологи (реаниматологи) - 2, из которых один имеет подготовку по выполнению лечебных регионарных блокад, а другой владеет методами рефлексотерапии (в объеме, необходимом для лечения боли) и приемами мануальной терапии. Для повседневной работы необходим также квалифицированный психоневролог (либо невролог и психиатр) и физиотерапевт. Эти специалисты ex consilio определяют стратегию и тактику лечения каждого пациента, необходимость дополнительных исследований и консультаций. Чаще всего приходится прибегать к консультативной помощи опытного хирурга (нейрохирурга, травматолога-ортопеда), кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога, стоматолога, то есть тех специалистов, которые имеются в штате всех более или менее крупных (областных, городских) больниц.

Средний медперсонал привлекают в соответствии с необходимостью, для выполнения конкретной работы: массаж, физиопроцедуры, ассистенция при манипуляциях, блокадах, обработка и стерилизация акупунктурных игл и т. п. Медрегистратор вполне справится дополнительно с функцией кассира.

Центр строит свою работу, ориентируясь, главным образом, на амбулаторных больных. Однако это не исключает, при необходимости и возможности, их госпитализации для обследования и лечения.

Объем услуг жестко связан со степенью подготовленности и наличия профессиональных навыков у персонала. Исходя из принципа минимальной достаточности, экономическая рентабельность достигается при наличии в перечне медицинских услуг следующих позиций:

• акупунктура (чжень-цзю-терапия в тех или иных вариантах),
• мануальная терапия,
• лечебные блокады, фармакопунктура, мезо-пунктура,
• лечебный массаж (сегментарный, точечный, вакуумный и др.),
• интегративные методы воздействия на акупунктурные точки и зоны их расположения (электроимпульсная терапия, магнитотерапия, лазеротерапия...),
• методы рефлексотерапии в комбинации с аллопатическими препаратами, гомеопатическими средствами и фитотерапией,
• физиотерапевтические процедуры,
• квалифицированная медикаментозная терапия боли (анальгетики, противовоспалительные, психотропные и другие средства).

Приведенный перечень может быть освоен в той или иной мере и применяем по показаниям составляющими коллектив сотрудниками (анестезиологом, реаниматологом, рефлексотерапевтом, неврологом, физиотерапевтом и другими) - для обучения этому сегодня в России достаточно много достойных мест.

Естественно, создаваемые противоболевые центры будут в той либо иной мере заниматься и острой болью, в частности трудно поддающейся терапии анальгетиками и другими общепринятыми в современной медицине средствами. Но мы намеренно делаем акцент на лечении хронической боли, ибо она и составляет наибольшую проблему.

Преимущественным контингентом пациентов с хронической болью, обращающихся в Центр, являются больные с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, патологией неврологического профиля, болями сосудистого происхождения, а также с висцеральными болевыми синдромами.

Некоторым особняком стоит категория больных с хронической болью онкогенного происхождения, то есть пациенты, входящие в компетенцию паллиативной и хосписной службы онкодиспансера. По существующим на сегодняшний день понятиям, большинство из перечисленных выше методов (за исключением фармакотерапевтических) не применимо в онкологии, поскольку приравнено к физиотерапевтическим процедурам, традиционно считающимся не показанными для использования в этой области. Вместе с тем, по нашему мнению, любой способ, облегчающий боль в терминальной стадии онкологического заболевания, заслуживает внимательного отношения и изучения. Оказание противоболевой помощи таким больным должно осуществляться в специализированных центрах по лечению боли при онкологических диспансерах, больницах и НИИ этого профиля. Тем более что уже достаточно давно существует одобренная ВОЗ и вполне эффективно действующая программа фармакотерапии боли у онкологических больных - нужно только грамотно ее реализовывать. В настоящее время отдельные такого рода противоболевые центры уже созданы в нескольких городах (в частности, в Москве, Екатеринбурге).

В то же время, если речь идет о непосредственно послеоперационном обезболивании больных, оперированных по поводу онкологического заболевания, когда обычно применяемые стандартные методы аналгезии не дают требуемого эффекта, то в этих случаях применение ряда нестандартных, в частности - рефлексотерапевтических, методик допускается (и разрешено Минздравом).

Наш собственный опыт позволил сделать вывод, что наиболее целесообразным при лечении хронических болевых синдромов является рациональное сочетание основных, прошедших испытания временем, традиционных восточных теоретических принципов, правил и приемов врачевания (несущих в себе ценные знания о жизнедеятельности организма, его энергоинформационном обмене с окружающей средой) и современных достижений науки, техники и практической медицины. Такой подход мы называем интегративным и используем его уже давно не только в лечении боли, но и при терапии целого ряда других патологических состояний организма.

Этот подход оказался продуктивным и в плане разработки новых методов диагностики состояния организма пациента и выявления нарушений в его деятельности, которые поддерживают хроническую боль.

Мы схематично обозначили контингент больных, возможную структуру противоболевых центров, возможности применения различных традиционных и официальных методов терапии боли, минимально необходимые усилия инициативной группы специалистов в организационном и повседневном рабочем аспекте. Никоим образом не претендуя на абсолютную непогрешимость нашей схемы и нашей концепции, мы приглашаем врачей всех специальностей к конструктивной дискуссии, а возможно уже и к целенаправленным действиям в указанном направлении. Практическое здравоохранение от этого только выиграет.

1. Гнездилов А. В. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного болевых синдромов: Дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1999.
2. Павленко С. С., Иерусалимский Л. П., Астахова Т. И. и др. Эпидемиологическое исследование болевых синдромов у населения крупного промышленного города Сибири // Тезисы докладов Росссийской науч.-практ. конф. "Организация мед. помощи больным с болевым синдромом". - Новосибирск, 1997. - С.33-34.
3. Цибуляк В. Н., Лувсан Г., Алисов А. П. и др. Клиника боли в Центре хирургии // Паллиатив, мед. и реабил. - 1996. - № 1. - С.5-12.
4. Цибуляк В. Н., Лувсан Г., Загорулько О. И., Картавенко С. С. Интегративные методы диагностики и лечения боли // Материалы 6-го Всероссийского съезда анестезиоло-гов-реаниматологов. - М., 1998.
5. Цибуляк В. Н., Загорулько О. И., Картавенко С. С. Организационно-правовые и лечебно-диагностические аспекты ведения пациентов с хронической болью // Лечащий врач. - 1999. - № 1. - С. 26-29.
6. Bonica J., Loeser J., Charman C., Fordyce W. The Management of Pain / Ed. J. Bonica. - 2-nd Ed. - Philadelphia: Lea & Fеbiger,1990.
7. Frymoyer J. W.. Cats-Baril W. C. An overview of the incidences and costs of low back pain // Orthop. Clin. N. Am. - 1991. - Vol.22. - P.263-271.
8. Zagorulko O. /., Tsibulyak V. N. Integrative methods of diagnosis and treatment of the pain // Book of Abstracts. II Congress of /ASP. Barcelona, 1997. - P. 79-80.