Л.А. Богачева, А.Н. Вахлаков, А.Т. Арутюнов, Т.А. Бакалова,

С.А. Чорбинская, Н.Ф. Покутний, Н.Ю. Березова, Е.П. Снеткова

Медицинский центр Управления Делами Президента Российской Федерации.

Идея создания противоболевых учреждений - центров лечения болевых синдромов популярна в экономически развитых странах около 40 лет. Один из первых центров боли был основан в 1960 году при Вашингтонском университете (21). В настоящее время только в США насчитывается около 2000 клиник или центров лечения боли. Целью работы таких медицинских подразделений является оказание медицинской помощи пациентам с различными болевыми синдромами. К таким синдромам относятся мышечно-скелетные боли в спине, суставные, головные и лицевые боли, вертеброгенные радикулопатии, туннельные невропатии, стеноз позвоночного канала, тригеминальная невралгия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром, “хлыстовая” травма, спортивная травма и др. Большинство из этих состояний имеют хроническое рецидивирующее течение. Для их лечения требуется применение различных терапевтических методов, порой длительное наблюдение за пациентом. Существуют также специальные программы борьбы с болью у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Для лечения больных с различными болевыми синдромами наиболее эффективен мультидисциплинарный подход (21). Он основан на возможности выработки лечебной тактики врачами, имеющими подготовку по различным специальностям. Внедрение этого принципа при организации центров боли было названо революцией в области здравоохранения (17). Противоболевые центры имеют следующие категории: А. Большие всесторонние; Б. Всесторонние; В. Синдромально - ориентированные; Д. Модальностно-ориентированные (27). Создание центра боли той или иной направленности обычно определяется потребностью различных слоев населения в данном виде медицинской помощи и типом медицинского учреждения (поликлиника, стационар). Большинство из этих центров являются клиниками для лечения пациентов с хронической болью в спине. Многие исследователи показывают большую эффективность лечения болевых синдромов в этих центрах и клиниках по сравнению с общей практикой (5, 6, 22, 26).

Поиск путей оптимальной организации лечения пациентов с болевыми синдромами ведется и в России. В течение 20 лет успешно функционирует Саратовский межобластной противоболевой центр для пациентов с хроническими болевыми синдромами (9). Различные структуры противоболевой помощи созданы и продолжают создаваться в Москве, Новосибирске, Чите, Тюмени и других городах (3, 4, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 18, 19).

В течение последних 10 лет в Поликлиниках Медицинского центра существуют альгологические (вертеброневрологические) отделение для пациентов с болью в спине (1, 2, 5, 6, 19). Жалобы на боль в спине предъявляют от 25% до 40% пациентов поликлиники на приеме у невролога, терапевта, травматолога-ортопеда, ревматолога. Острые боли в спине и конечностях являются одной из наиболее частых причин, приводящих к временной нетрудоспособности. От хронической боли в спине страдает около 30% населения в развитых странах. Расходы на обследование и лечение этих больных причиняют значительный экономический ущерб (16, 28).

Отделения решают следующие задачи: дифференциальная диагностика болевых синдромов, локализованных в спине и конечностях; диагностика источников боли при дорсалгиях; экспертиза временной нетрудоспособности; активная комплексная терапия острых и хронических дорсалгий; выбор программы долечивания хронических дорсалгий и профилактики повторных случаев заболевания; методическая работа с врачами общей практики по диагностике и ведению пациентов с болью в спине.

Нами была разработана программа обучения специалистов отделения. Для лечения пациентов с дорсалгиями в отделении используются различные немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на коррекцию мышечно-скелетных нарушений, снижение интенсивности болевых ощущений, увеличение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. Все это позволило реализовать на практике современную систему первичной медицинской помощи пациентам с болью в спине основными звеньями которой являются: поликлинический врач (терапевт, невролог, ортопед) - альгологическое отделение - отделение лечебной физкультуры - психотерапевтическое отделение (Рис.1).

Исследование медицинской эффективности предлагаемой системы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с дорсалгиями показало, что лечение в альгологическом отделении более эффективно, чем лечение в других отделениях. Об этом свидетельствует сокращение средней длительности больничного листа у пациентов с острой дорсалгией (у пациентов с острыми цервикалгией и люмбалгией на 2,9 и 3,4 дня, соответственно). Расходы на оплату больничных листов при этом сократились на 20%. После лечения в альгологическом отделении практически не наблюдается переходов в хроническую форму заболевания, о чем свидетельствуют катамнестические наблюдения.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности по данным поликлиники за 1990-1996 годы у пациентов с острыми дорсалгиями без признаков поражения ПНС различной локализации также демонстрирует статистически достоверное снижение средней длительности одного больничного листа (при цервикалгии на 4,8 дня, цервикобрахиалгии - 3,4 дня, торакалгии - 3,1дня, люмбоишиалгии - 6,3 дня). Экономия средств на оплату листов нетрудоспособности составила 12%.

Таким образом, разработанная система первичной медицинской помощи, включающая альгологическое отделение, позволяет усовершенствовать лечебно-диагностический процесс для пациентов с болью в спине, что подтверждается показателями медицинской и экономической эффективности.

Наш опыт организации работы альгологических отделений и анализ опыта работы других подобных подразделений показывает, что при организации противоболевых центров и клиник для обеспечения качественного обследования и лечения следует соблюдать определенные подходы, которые разработаны на основе опыта работы ведущих центров боли (15, 16, 25, 26). Это касается как вопросов подготовки медицинского персонала, так и технического оснащения учреждений.

Программа борьбы с болью включает следующие направления:

1. Клиническая диагностика - общая, неврологическая, ортопедическая, мышечно-скелетная (мануальная).
2. Психологическая оценка – клиническая и тестовая.
3. Инструментальные методы исследования (рентгенография, визуализационные методы (КТ, МРТ), ЭНМГ, ЭЭГ, УЗДГ и др.).
4. Лечебные воздействия: медикаментозные, физиотерапевтические, психотерапевтические, акупунктура, мышечно-скелетная терапия, массаж, лечебная физкультура, лечебные блокады, имплантация противоболевых стимуляторов, оперативное лечение и др.
5. Профилактические мероприятия: занятия лечебной физкультурой и спортом, массаж, бальнеотерапия, социальная и трудовая адаптация.

Подготовка специалистов-альгологов важнейший фактор эффективной работы. Она должна включать обучение теоретическим знаниям и лечебным методам, которые необходимы для ведения пациентов с болевыми синдромами. За рубежом ведется сертификация этих специалистов для работы в центрах и клиниках боли (23, 24). По сложившейся уже традиции противоболевые центры, отделения организуются у нас на основе неврологических отделений.

Программа подготовки специалистов, работающих в отделениях боли должна включать кроме базовой специальности (неврология) углубленные сведения по нормальной анатомии, физиологии, патофизиологии и психологии боли, фармакологии, методам инструментальной диагностики и лечения. Последние должны включать: мышечно-скелетную (мануальную) терапию, массаж, рефлексотерапию, аппаратную физиотерапию, инфильтрационную терапию, психотерапевтические методы коррекции боли, медикаментозное лечение, а также инвазивные методы лечения и оперативное лечение. Кроме основных специалистов альгологические отделения должны включать физиотерапевтов, психологов и психотерапевтов на постоянной или консультативной основе.

Возможно существование двух типов альготерапевтических учреждений: амбулаторного или стационарного. Принцип “нарастающего радикализма”, означающий постепенное наращивание усилий по ликвидации боли, переход от более простых щадящих способов лечения к более сложным и рискованным осуществляется как в рамках одного учреждения, так и при преемственном ведении пациентов в амбулаторных и стационарных условиях. В амбулаторных условиях потребность в таком виде лечебной помощи испытывают пациенты с острыми и хроническими дорсалгиями, периартрозами крупных суставов, головной и лицевой болью. Как показывает опыт, в амбулаторных условиях реально помощь может оказать один врач, подготовленный по нескольким лечебным профилям (неврология, мануальная терапия, акупунктура и физиотерапия). Арсенал лечебных воздействий в амбулаторных условий включает мануальную терапию, различные виды массажа, методику Тревелл и Саймонса, акупунктуру, аппаратную физиотерапию, механотерапию, лечебные блокады мышечно-фасциальных и периартикулярных тканей, обучение больных, подбор индивидуальных упражнений лечебной гимнастики, психотерапевтическое и медикаментозное лечение.

В условиях стационара может осуществляться лечение пациентов с тяжелыми затяжными болевыми синдромами, требующими активной комплексной, порой инвазивной терапии, к которым относятся, например радикулопатии, тригеминальная и постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром и др. При этом лечение, скоординированное врачом-альгологом, может осуществляться врачами различных специальностей. Техническое оснащение лечебных учреждений определяется поставленными лечебными задачами. Безусловно, стационары имеют более солидную материальную базу по сравнению с амбулаторными клиниками боли, так ведут клинически более тяжелых пациентов. Арсенал лечебных воздействий дополняется возможностью введения фармакологических препаратов путем дозированной интравенозной, интраартериальной, эпидуральной и эндолимфатической инфузии, проводниковыми и ганглионарными блокадами. При необходимости может применяться электростимуляция задних столбов спинного мозга и его корешков, локальная спинномозговая гипотермия. В качестве крайней меры – открытые и стереотактические операции на болепроводящих путях спинного мозга.

Важно также повышать альгологическую грамотность врачей общей практики, которые могли бы осуществлять отбор пациентов на лечение в альготерапевтические учреждения и при необходимости, наблюдать пациентов после окончания лечения в них (7, 20).

Следующие задачи представляются первоочередными при создании альгологических отделений:

1. Изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта работы альготерапевтических учреждений для создания оптимальных моделей противоболевых подразделений;
2. Разработка стандартов амбулаторных и стационарных альгологических отделений;
3. Подготовка специалистов для работы в этих отделениях;
4. Создание материальной базы альготерапевтических учреждений;
5. Выработка современных алгоритмов ведения пациентов с болевыми синдромами, учитывающих наличие таких противоболевых подразделений;
6. Усовершенствование подготовки врачей общей практики (семейных врачей) по вопросам альгологии.

Таким образом, очевидно, что открытие альготерапевтических учреждений должно предваряться большой работой по подготовке медицинских специалистов и материальной базы для оказания качественной лечебной помощи пациентам с болевыми синдромами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П., Бакалова Т.А., Круглов С.И., Козлова Е.Г., Пегова Л.А., Быков Д.В., Бабушкина И.Г. Острые болевые невисцеральные синдромы (патогенез, клиника, организация лечения в многопрофильной поликлинике). Клинический вестник, 1995, 4, 29-31
2. Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Яхно Н.Н., Снеткова Е.П., Седова Т.Н., Головнев Э.С., Долгопятова Н.Е., Бакалова Т.А. Система первичной медико-социальной помощи пациентам с болью в спине и конечностях. Материалы 2ой научно-практической конференции 30-31 мая 1995 года "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России", Москва, 1995, с.288-292
3. Богачева Л.А., Бакалова Т.А., Круглов С.И., Козлова Е.Г., Пегова Л.А., Андреева Т.Е, Бувальцева Г.В. Междисциплинарное альгологическое отделение - модель оказания лечебной помощи пациентам в дорсалгиями в поликлинике. Тезисы Российской научно-практической конференции “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” 7-9 октября 1997 г. Новосибирск, 1997, с. 242-243.
4. Богачева Л.А., Андреева Т.Е., Бувальцева Г.В., Чернецкая Г.А. Опыт лечения пациентов с головной болью в поликлиническом альгологическом отделении. Тезисы Российской научно-практической конференции “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” 7-9 октября 1997 г. Новосибирск, 1997, с.243.
5. Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I . Альгологическое отделение. Неврологический журнал, 1998, том 3, №3, с. 39-42.
6. Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I I . Алгоритмы диагностики и лечения. Неврологический журнал, 1998, том 3, № 3, с. 42-45
7. Вахлаков А.Н., Богачева Л.А., Гасилин В.С. Чорбинская С.А., Покутний Н.Ф. Оптимизация ведения пациентов неврологического профиля в практике семейного врача. Материалы годичной научно-практической конференции Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, 1998, 90-92
8. Калмыкова Г.А., Букина Н.П., Павленко С.С., Панова Е.И., Попов В. Ю., Морозова Ж.П. Опыт работы кабинета противоболевой терапии. // Мат. Российской научн. конф. “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. - Новосибирск : Сибирское здоровье, 1997. - С.244-246.
9. Лившиц Л.Я., Нинель В.Г. Принципиальные вопросы организации и тактики лечения больных в условиях межобластного противоболевого центра. // Мат. Российской научн. конф. “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. - Новосибирск : Сибирское здоровье, 1997. - С. 236-237.
10. Наумов М.М., Зотов П.Б. Опыт организации паллиативной помощи в Тюмени. // Мат. Российской научн. конф. “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. - Новосибирск : Сибирское здоровье, 1997. - С.247-248
11. Новиков Г.Л., Осипова Н.А., Старинский В.В. Организация и методы паллиативной помощи онкологическим больным с болевым синдромом. // Мат. Российской научн. конф. “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. – Новосибирск: Сибирское здоровье, 1997. - С.239-241
12. Фомин Г.И., Павленко С.С. Опыт работы Новосибирского областного противоболевого центра. // Мат. Российской научн. конф. “Патологическая боль”. – Новосибирск, 1999. - С.242-243.
13. Ширшов Ю.А., Пархоменко В.М., Домаев И.Ю., Ширшова Л.А. Комплексный подход в терапии болевых синдромов. // Мат. Российской научн. конф. “Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. - Новосибирск : Сибирское здоровье, 1997. - С.246-247
14. Яхно Н.Н., Богачева Л.А., Снеткова Е.П., Ушаков Г.Н. Болевые невисцеральные синдромы в амбулаторной практике (структура заболеваемости, клиника, диагностика, патогенез, организация лечения). // Мат. V I I Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород, 1995. - 517.
15. Chakraverty R., Parsons Ch. An acute spinal pain service set up in accordance with the CSAG guidelines: a nine month report. J. of Orthopaedic Medicine, 1999, v. 21, № 1, pp. 7-12
16. Waddell G. The Back Pain Revolution., Churchill Livingstone, Edinburg London New York Philadelphia Sydney Toronto, 1998, 438 p.
17. Aronoff M.(Ed.), Pain Centers: Revolution in Health Care, Raven Press, New York, 1988
18. Bogatcheva L.A., Snetkova E.P., Yakhno N.N., Sedova T.N. The Management of Nonspecific Back Pain in a Russian Ambulatory Pain Clinic. 8th World Congress on Pain, August 17-22, 1996, British Columbia, Canada, Abstracts, p.296
19. Bogatcheva L., Vakhlakov A., Yakhno N., Arutunov A., Bakalova T. Ambulatory pain clinic - essential unite for management patients with nonspecific pain syndromes. Revista de la sociedad espanola del dolor.- Vol.5,- Mayo 1998,-Sup.1- 8-th World Congress The Pain Clinic.- P. 138-139
20. Bogatcheva L., Vakhlakov A., Pocutnij N., Tchorbinskaya S., Improvement management of patients with non-syndromes in general practice, 9th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 22-27, 1999, Abstracts, p. 466-467
21. Bonica J.J. The Management of Pain. Vol.1-2. - 2nd ed. - Philadelphia-London : Lea & Febiger, 1990. - Vol. 1. - 958 P., Vol. 2. - 2137 P.
22. Becker N., Olsen A.K., Thunedborg K., SjO gren P., Ericsen J. Chronic non-malignant pain patients treated in a multidisciplinary pain center or in general practice: a prospective studie utilizing quality of life parameters. // Abstracts 8th World Congress on Pain. - Seattle : IASP Press, 1996. - P.197.
23. Certification Examination in Pain Medicine : Bulletin of Information. - Glenview:American Board of Pain Medicine, 1996. - 9 P.
24. Core curriculum for professional education in pain : a report of the Task Force on Professional Education of the International Association for the Study of Pain /editor H.L. Fields.- 2-nd ed. - Seattle : IASP Press, 1997. - 123 P.
25. Flor H.I. The Efficacy of Multidisciplinary pain Centers: A Comparison with Purely Medical Interventions Based on Controlled Empirical Studies. // Book of Abstracts I I Congress of the European Federation of IASP Chapters “Pain in Europe”. - Barcelona:EFIC, 1997. - P.32.
26. Pain Treatment Centers at a Crossroads: A Practical and Conceptual Reappraisal. - Seattle : IASP Press, 1996, 352 P.
27. Rosomoff H.L. Multidisciplinary Appropoaches in Pain Centers. // In b.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. - Seattle : IASP Press, 1996. - P.279-285.
28. Univers of Florida patients with low back pain or injury – Medical Practice Guidelines. J. of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 1999, 12, 35-6