M. Salim and Waqas A.Kazi, Pain Clinic. Railway Hospital, Rawalpindi, Pakistan

ОБ АВТОРЕ:
Brig M. Salim, Prof of Anesthesiology, FFACS, FCPS, PhD, Patron & President Pakistan Society for Study of Pain.

Доктор М. Салим родился 14 октября 1938 года. Окончил медицинский факультет университета в Дакке в 1963 году. Работал анестезиологом в Центральномгосударственном госпитале в Равалпинди. В 1970 году получил диплом по анестезиологии в Лондоне и в 1972 году выдержал экзамены на факультете анестезиологии Королевского хирургического колледжа в Лондоне и в Ирландии.

М. Салим получил диплом по акупунктуре в Китае и является пионером и ведущим специалистом этого метода в Пакистане. В 1981 году он получил степень PhD, а в 1983 - D.Sc за свой вклад в работу "Акупунктура и облегчение боли".

М. Салим член Совета по альтернативной медицине, член Совета международного общества хирургов (США), член многих национальных и международных Обществ. Таких как Международная Ассоциация по изучению боли (США), Общество боли (Великобритания), Общество медицинской акупунктуры (Великобритания), Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии, Европейская Ассоциация интенсивной медицины.

М. Салим основатель Пакистанского Общества по изучению боли, первый профессор анестезиологии в Пакистанской армии. М. Салим основал в 1979 году первую в Пакистане клинику боли, входящую в структуру военного госпиталя в Равалпинди. В 1988 году клинике выделили отдельное здание, где был открыт первый в Пакистане противоболевой центр

М. Салим широко известен своими исследованиями и работами в области анестезиологии, интенсивной терапии и боли. Он автор следующих книг:

• Anesthesia and Patient Care.
• Acupuncture Treatment and Anesthesia.
• Manual of Intensive Care.
• Intensive Care for Nurses.
• Anesthesia Lecture Notes for Students.
• Clinical Management of Pain.

РЕЗЮМЕ

Традиционно считается, что анальгетический эффект опиоидов обусловлен их действием на центральную нервную систему. Однако в суставах также имеются рецепторы, чувствительные к минимальным дозам опиоидов. G.F. Khoury с коллегами описал 5 случаев, когда внутрисуставное ведение морфина при хронической суставной боли привело к отличным результатам.

Для лечения суставной боли при хроническом остеоартрите коленного сустава использована комбинация локальных анестетиков с минимальными дозами Петидина (Налбуфина). Результаты сравнивали с применением ЧЭНС (чрезкожной электронейростимуляции), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и внутрисуставного введения стероидов. Оказалось, что внутрисуставное введение дважды в неделю 10 мг Петидина или 5 мг Налбуфина плюс 10 мл 0,25% Бупивакаина привело к значительно более продолжительному анальгетическому эффекту.

Ключевые слова: Остеоартрит, внутрисуставная инъекция, опиоиды.

ВВЕДЕНИЕ

В течение последнего времени стали накапливаться очевидные доказательства того, что достаточно мощная анальгезия может быть достигнута активацией опиоидных рецепторов в периферических тканях, особенно при воспалении. Как было показано, небольшие дозы морфина, введённые внутриартикулярно, подавляют острую послеоперационную боль после артроскопической хирургии коленного сустава.

При сочетании с местными анестетиками действие опиоидов существенно пролонгируется. Тем не менее до настоящего времени лечение пациентов с остеоартритом традиционно ограничено НПВС, их сочетанием с ЧЭНС, а также стероидами, назначаемыми орально или вводимыми интраартикулярно. Однако применение всех этих средств в значительной степени ограничено их побочным действием. Поэтому мы попытались оценить новую форму лечения в сравнении с традиционными методами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы выбрали 60 пациентов из Клиники боли в возрасте от 40 до 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1, вес колебался в пределах от 55 до 80 кг. Пациентов разделили на три группы.

Группа 1 включала тех, кто уже получал НПВС и НПВС+ЧЭНС. В группу 2 вошли пациенты, лечившиеся стероидами, - орально или интраартикулярно. Группа 3 состояла из пациентов, которым внутрисуставно вводились опиоиды.

Группа 1 получала ЧЭНС ежедневно в сочетании с НПВС в максимально допустимых фармакологических дозах.

Группа 2 получала до 6 мг Дексаметазона и 40 мг Депомедрола интраартикулярно один раз в три месяца или больше в зависимости от реакции пациента.

В группе 3 дважды в неделю интраартикулярно вводили 10 мг Петидина или 5 мг Налбуфина плюс 10 мл 0,25% Бупивакаина.

Сравнение проводилось по следующим критериям:

1. Начало анальгезии.
2. Продолжительность анальгезии.
3. Качество анальгезии, определяемое подвижностью сустава.
4. Побочные эффекты.
5. Степень анальгезии по Пакистанской монеточной шкале боли

Большинство больных не знакомы с наиболее часто используемыми шкалами боли, поэтому мы использовали монеточную шкалу, которую считаем наиболее удобной для наших пациентов. Ранее эта шкала уже применялась при оценке боли и были получены удовлетворительные результаты.

 РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе 1 требовалось увеличение дозы НПВС, в то время как время наступления анальгезии сохранялось постоянным и составляло около 2 часов. При добавлении ЧЭНС наблюдалось уменьшение времени наступления анальгезии примерно на 30 минут. Продолжительность анальгезии зависела от выбора НПВС и не превышала 12 часов. Улучшение подвижности сустава было спорадическим и зависело от полужизни используемого лекарственного средства. Однако абсолютно свободного от боли периода не наблюдалось. Побочные эффекты включали раздражение желудка, купируемое антацидами и антагонистами Н2 рецепторов.

В группе 2 у пациентов, принимавших стероиды орально, время наступления анальгезии составляло от 2 до 6 часов, в то время как при интраартикулярном введении время наступления анальгезии замедлялось до 72 часов. При назначении оральных стероидов эффект продолжался до 24 часов, при интраартикулярном введении до 3-6 месяцев.

Качество анальгезии было намного лучшим по сравнению с группой 1. Повышалось качество жизни пациентов и их физическая активность. Побочные эффекты стероидов хорошо известны и заслуживают отдельного анализа.

У пациентов группы 3 получены наиболее многообещающие результаты. Анальгезия наступала значительно быстрее и время её появления не превышало 15 минут. При выполнении 3 инъекций в течение 10 дней полная ремиссия наблюдалась в течение 12-18 месяцев, в среднем, составляла 13 месяцев.

Только у трёх из 20 пациентов отмечалась лёгкая сонливость.

Таблица 1

ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционно считается, что опиоидная анальгезия обусловлена исключительно активацией рецепторов в центральной нервной системе (1). В течение последних 15 лет обсуждаются эффекты периферического действия опиоидов. Такие эффекты преимущественно отмечаются в воспалительных тканях, однако могут наблюдаться и в нормальных условиях (2). Функционально активными в периферических тканях могут быть все три типа опиоидных рецепторов (мю, дельта и каппа) (3).

Опиоидные рецепторы обнаружены на периферических терминалях тонких миелиновых и немиелиновых чувствительных нервов у животных (4,5) и человека (6). Молекулы РНК опиоидных рецепторов найдены в заднекорешковых ганглиях (7).

Когда эти нейрональные опиоидные рецепторы занимаются агонистами, возбуждение ноцицептивных терминалей или распространение потенциала действия ослабевает и ингибируется высвобождение периферических возбуждающих нейропептидов (например, субстанция Р). Эти процессы ведут не только к антиноцицептивному эффекту, но обладают противовоспалительным действием в периферических тканях (8).

Интересно заметить, что при воспалении эффективность использования опиоидов значительно возрастает. Возможное объяснение заключается в том, что в этом случае вследствие разрушения периневрия облегчается доступ к нейрональным опиоидным рецепторам (2). Кроме этого, ранее неактивные нейрональные опиоидные рецепторы могут под влиянием воспалительной среды приходить в активное состояние. В поздних стадиях воспаления аксональный транспорт направляемый к периферии в нервных волокнах возрастает, что ведёт к увеличению числа опиоидных рецепторов на периферических нервных терминалях (7). В совокупности указанные факторы ведут к значительному усилению эффективности экзогенных опиоидов введённых локально в область воспаления.

Также в воспалённых тканях обнаружены эндогенные лиганды периферических опиоидных рецепторов, - опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалин и динорфин). Эти пептиды продуцируются иммунными клетками, включая Т- и В-лимфоциты, моноциты и макрофаги (5). При высвобождении они воздействуют на опиоидные рецепторы, вызывая анальгезию. Опиоидные пептиды были обнаружены в невоспалённой синовиальной жидкости (6). После хирургических вмешательств на коленном суставе пациенты с опиоид-содержащей синовиальной жидкостью при интраартикулярном введении опиоидного антагониста Налоксона ощущали более резкую боль (3). Это говорит о том, что эндогенные опиоиды обычно приводят в действие мощный болевой контроль и не представляют препятствий для применения экзогенных опиоидов, напротив способствуя снижению толерантности таким образом, что потребности в увеличении дозы не возникает.

Факт более сильного действия опиоидов в воспалённых тканях свидетельствует о том, что более сильная боль всегда ассоциируется с воспалением. Были сделаны успешные попытки применять опиоиды, не проходящие через гематоэнцефалический барьер. В нашем исследовании мы использовали Петидин/Налбуфин.

Мы обнаружили, что внутрисуставное введение Бупивакаина плюс Петидин оказывает значительно более пролонгированное действие, которое нельзя объяснить только фармакологическими свойствами локальных анестетиков (ЛА). Можно предполагать, что ЛА вызывают наступление быстрого эффекта, а опиоиды удерживают его длительное время.

Одно из больших достоинств данного метода заключается в том, что побочные эффекты невыражены и наступают достаточно редко. НПВС вызывают болезни желудка, кровотечения, поражения печени и почек. Хорошо известно, что стероиды могут привести к развитию несахарного диабета, жировой дистрофии, синдрому Кушинга, заболеваниям крови и иммуносупрессии.

Другое важное преимущество метода состоит в высокой экономической эффективности, что имеет большое значение для развивающихся стран.

Таким образом, мы считаем, что комбинация локальных анестетиков с опиоидами очень эффективна и может быть рекомендована, как терапия первой линии в лечении суставной боли при остеоартрите.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Reisine T; Pasternak G; Opioid analgesia and antagonists. In J. G. Hadman A. Goodman Oilman and L.E. Limbird (eds.). Goodman and Oilman's "the pharmacological basis of therapeutics. New York, 1996 pp.521-5 5 5.
2. Antonijevic I; Mousa SA; and Stein C; Perineurial defect and peripheral opioid analgesia in inflammation. J. Neurosci., 15(1995) 165-172.
3. Stein C., Peripheral mechanism of opioid analgesia. Anaesth. Analg. 76(1993)182-191.
4. Hassan AHS. Ableitner A., Stein C., and Herz A., Inflammation of rat paw enhance axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increase their density in the inflamed tissue. J. Neurosci., 55(1993) 185-195.
5. Stein C., The control of pain in peripheral tissues by opioids; N. Engl. J. Med. 332(1995)1685-1690.
6. Stein C., Pfluger M., Yassouridis A., Hoelzl J., Lehrberger k., Welte C., and Hassan AHS., No tolerance to peripheral morphine analgesia in presence of opioid expression in inflamed synovia. J. Clin. Invest.,98(1996)793-799.
7. Schafer M., Imai Y., Uhl GR. And Stem C. Inflammation enhances peripheral u-opioid-receptor mediated analgesia, but not u-opioid receptor transcription in dorsal root ganglion. Eur. J. Pharmacol., 279(1995)165-169.
8. Yaksh TL, Substance P release from knee joint afferent terminal; modulation by opioids,. Brain Res.,458(1988)319-324.
9. Khoury GF., Garland DE., and Stein C., Intraarticular opioid-local anaesthetic combinations for chronic joint pain. Middle EastJ. Anaes; vol 72, 6(1994)579-85.