На сегодняшний день совершенно нет сомнений, что локальное (инъекционное) введение глюкокортикостероидных препаратов является наиболее эффективным способом подавления асептического воспалительного процесса в синовиальной оболочке и периартикулярньгх тканях. Несмотря на то, что в арсенале врача сегодня достаточно средств, чтобы помочь больным с заболеваниями суставов: противовоспалительные и анальгетические препараты в таблетках и инъекциях, физиотерапевтические процедуры, различные мази и кремы, ортопедические приспособления, препараты глюкортикостероидов для локального инъекционного введения занимают особое положение. Выбор способа лечения в каждом конкретном случае зависит от многих факторов. Часто это комбинация различных методов. Здесь рассмотрим роль местного инъекционного введения в болезненные структуры глюкокортикостероидных препаратов.

Современный подход к лечению многих проблем, связанных с болью в суставах, трудно представить без локальной глюкортикостероидной терапии. Если в комплексе лечения серьёзных воспалительных заболеваний суставов, таких как ревматоидный артрит, артриты при болезни Бехтерева, реактивные артриты, псориатический артрит, этот вид воздействия на воспалённый сустав является скорее видом эффективной “скорой помощи”, дополняющим основное медикаментозное лечение, то при изолированных периартикулярных поражениях он может быть основным. Речь идёт о встречающихся разнообразных болевых синдромах у людей “после 40”, часто с острым или подострым началом, объединённых термином “мягкотканные ревматические синдромы” или “периартикулярные поражения”. В этих случаях ответственным за боль является ограниченный дегенеративно-воспалительный очаг в периартикулярных тканях. Хотя эти состояния не угрожают жизни больного и, как правило, не приводят к инвалидизации, о комфортном состоянии здоровья не может быть и речи. Выраженные боли не только мешают выполнению профессиональных обязанностей, но часто ограничивают даже повседневную бытовую деятельность.

Квалификация ревматолога определяется умением определять анатомическую структуру и характер процесса в ней, ответственные за тот или иной болевой синдром. В том случае, если имеет место воспалительный процесс, то закономерно можно ожидать эффекта от локального введения глюкокортикостероидов. Достаточно часто это выглядит как назначение одной (или ограниченной серии) инъекции кортикостероидного препарата в болезненную структуру. Мощный противовоспалительный препарат вводят точно в ответственный за боль воспалительный очаг. Быстрый и длительный эффект часто даёт даже однократная инъекция (при этом существенную роль играет владение врачом самой методикой, т.е. практические навыки). На сегодняшний день инъекционной глюкортикостероидной терапии нет конкуренции по быстроте и длительности наблюдаемого эффекта. Иногда больные отказываются от инъекций, отождествляя местную кортикостероидную терапию с приёмом кортикостероидов внутрь. Это широко распространённое заблуждение, которое требует разъяснений. При соблюдении элементарных правил, риск развития каких-либо осложнений чрезвычайно мал. Метод успешно применяется ревматологами всего мира уже более 50 лет, и накопленный опыт позволяет предвидеть те или иные нежелательные реакции и определять тактику при их развитии. При грамотном, квалифицированном использовании этот вид лечения является совершенно безопасным.

Каковы показания к кортикостероидной инъекционной терапии?

В сущности, любое неинфекционное воспаление сустава или околосуставных тканей может быть подавлено локальной инъекцией кортикостероида. Очевидно, что в случае “больших артропатий” - ревматоидного артрита, периферической формы анкилозирующего спондилоартрита, остеоартроза, этот вид лечения является дополнительным к длительной, системной терапии, без которой современное ведение этой категории больных представить невозможно. Однако, учитывая факт постепенности развития эффекта медленнодействующих антиревматических или хондропротективных препаратов и возможность развития синовитов на любом этапе проводимой терапии, локальное введение глюкортикостероида остаётся неотъемлемым элементом комплексной терапии этой категории больных. Показания к локальной инъекционной терапии здесь - это артриты одного или двух суставов с выраженным экссудативным компонентом, при множественном поражении - нагрузочные и наиболее беспокоящие больного суставы. Среди острых состояний, встречающихся в ревматологической практике, особое место занимает острый приступ подагры. Хотя в большинстве случаев для купирования приступа достаточным является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина, в ряде ситуаций (затяжной приступ, непереносимость указанных медикаментов) внутрисуставное введение глюкортикостероидов является методом выбора для врача. Особенно значимым для больного является отсутствие воздействия вводимого препарата на слизистую желудка - далеко не редка ситуация, когда пациент не может принимать нестероидные противовоспалительные препараты из-за явлений гастродуоденита или открытой язвы желудка.

Противопоказанием к кортикостероидной инъекционной терапии является инфекционный процесс в суставе или окружающих тканях. Отсутствие воспалительной реакции также не предполагает эффекта от введения кортикостероидов, так как отсутствует и объект их воздействия. Наиболее частая причина неэффективности подобного вида терапии - неправильная оценка суставного синдрома. Боли в области сустава могут иметь механические или сосудистые причины, практически не поддающиеся противовоспалительной терапии. На практике не всегда удаётся отчётливо различать такие состояния, поэтому существует найденное эмпирическим путём простое правило - при отсутствии эффекта на две инъекции кортикостероида дальнейшие попытки прекращают.

Частота осложнений локальной глюкортикостероидной терапии обратно пропорциональна степени их тяжести. Так, наиболее частая ситуация - развитие микрокристаллического воспаления в месте введения, проявляющегося неожиданным усилением боли в первые сутки после инъекции. Данные реакции встречаются при применении массивных доз препаратов -Гидрокортизона, Кеналога, Метипреда, и, как правило, проходят самостоятельно через 24-36 часов. Триамсинолон может быть причиной грубых дистрофических явлений при введении в плотные структуры (не в синовиальную полость), вплоть до разрыва сухожилий или атрофии кожи при случайном подкожном введении. Общие реакции также наиболее выражены при использовании длительно действующего препарата Триамсинолона - это преходящая гиперемия лица и нарушение менструального ритма, связанные с частичной резорбцией препарата синовиальной оболочкой сустава. Проявления гиперкортицизма (увеличение веса, одутловатость лица, повышение уровня сахара в крови, повышение артериального давления и др.) имеют место при необоснованно частых и регулярных инъекциях. В сущности, такой режим инъекций мало чем отличается от приёма кортикостероидов внутрь, и чаще всего является результатом ошибочной тактики лечения.

Сегодня в арсенале врача несколько препаратов подобного назначения. Это и давно известные Кеналог и Гидрокортизон, и такой сравнительно новый, современный препарат как ДИПРОСПАН. Последний можно отнести к числу последних достижений в области локальной кортикостероидной терапии. Это препарат Бетаметазона фирмы “Шеринг-Плау”. Он получил заслуженное признание как самый мощный и безопасный в ряду аналогов. Несмотря на то, что Бетаметазон является фторсодержащим глюкортикостероидом, малая используемая доза практически исключает местную реакцию тканей, как воспалительную так и дистрофическую. Последнее особенно важно при многочисленных периартикулярных поражениях и при реактивном синовите, осложняющем течение остеоартроза. Это свойство позволяет широко применять ДИПРОСПАН как для внутрисуставного, так и периартикулярного введения.

Уникальное сочетание в одной дозе быстро и медленно растворимых компонентов обеспечивает, с одной стороны быстрый (в течение нескольких часов) лечебный эффект, с другой - пролонгированное действие препарата. Малые размеры кристаллов препарата позволяют использовать для введения самые тонкие иглы, что существенно для введения в мелкие суставы и поверхностные периартикулярные структуры. Всё это подтверждено богатым опытом применения ДИПРОСПАНА в ведущих ревматологических центрах России.