Николаев А.В., Войцицкий В.Е.
г.Новосибирск,

Резюме:
выбор рационального метода болеутоления складывается из множества факторов, которые требуют индивидуального подхода и принятия решения на основании данных тщательного обследования больного, оценки возможной эффективности, противопоказаний, целесообразности и риска планируемого лечения. Нами проведено обезболивание 22 инкурабельных онкологических больных с использованием клофелина, трамала (или морфина) и амитриптилина. Эффект обезболивания достигнут в 87% случаев. Длительность болеутоления 30 – 60 дней. Нам представляется перспективным использование данного способа обезболивания в амбулаторной практике онколога.

Часто у онкологических больных, заболевание являющееся причиной болевого синдрома, не поддается специфическому лечению. Поэтому на первый план выходит симптоматическое лечение болевого синдрома. Это требует использования системных аналгетиков, психологического воздействия, нейрохирургических манипуляций или блокады нервных стволов и пр. Болевой синдром малой или умеренной интенсивности при не продолжительной терапии обычно вполне адекватно устраняется не наркотическими аналгетиками и их комбинацией с адъювантами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используются мощные опиаты и опиоиды, способные адекватно ликвидировать болевое ощущение.

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. Врач не знакомый с комплексом проблем у онкологического больного, может быть склонен к тому, чтобы объяснять все жалобы на боль его болезнью. Поскольку онкологическое заболевание в нашем обществе расценивается как заболевание с неизбежным летальным исходом, всегда сопровождающееся сильным и длительным болевым синдромом, неонкологические причины боли часто просматриваются. Поэтому при лечение болевого синдрома необходимо помнить, что боль не обязательно связана со злокачественным процессом. Согласно Foley этиологически болевой синдром у онкологического больного может быть классифицирован на три основные категории:

1. боль обусловлена непосредственным распространением опухоли;
2. боль связана с противоопухолевым лечением;
3. боль не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением.

По данным зарубежной и отечественной литературы, в среднем, среди всех онкологических больных, находящихся на стационарном лечение, болевой синдром, связанный с непосредственным распространением опухолевого процесса, регистрируется приблизительно у 75% больных. Около 20% жалоб на боли обусловлены противоопухолевым лечением и около 5% - не связаны с опухолевым процессом (14).

Несмотря на плохой прогноз, связанный с рецидивом злокачественной опухоли или распространенным опухолевым процессом, оценка и максимальная помощь при лечение болевого синдрома очень важны, и комплекс клинических проблем заслуживает разумного подхода с учетом общего физического состояния пациента, психических и моральных ресурсов. В каждом случае выбор наиболее рационального способа лечения может быть произведен только после доказательного изучения следующих параметров:

1. локализация боли;
2. механизм ее возникновения;
3. природа и причины заболевания;
4. физическое и психическое состояние пациентов;
5. пригодность и практическая доступность различных методов ликвидации болевого синдрома.

Следует подчеркнуть, что ощущение беспомощности или явное отсутствие участия к больному, которое наблюдается у части врачей, быстро и точно ощущается большинством пациентов, и может быть причиной возникновения у больного страха смерти или ощущения безнадежности и отверженности. Способность выслушать больного, обсудить с ним его проблемы, завоевать его доверие и его родственников является показателем квалификации хорошего врача, который лечит больного с болевым синдромом. Попытки лечить боль без учета связанных с нею эмоциональных переживаний приведут к неудаче в ликвидации болевого ощущения, к увлечению наркотиками или вынудят пациента искать более дорогого, оказывающего менее эффективную помощь и даже опасного знахаря (14).

Известно, что 80% пациентов страдающих от раковых болей, получают удовлетворительное обезболивание при использование 3-х ступенчатой схемы, рекомендованной экспертами ВОЗ 20 лет назад. Данная схема проста и может быть назначена врачами общей практики. Однако, 20% пациенов нуждаются в индивидуальном подходе (M. Ortiz, Испания), мультидисциплинарной оценке состояния и применении специальных методик аналгезии. Инвазивные методики широко применяются в клиниках лечения раковой боли. Основными показаниями к их применению являются: неэффективнсть или непереносимость опиоидов, выраженные побочные эффекты при энтеральном и парентеральном использование.

Однако, ведущую роль в терапии болевого синдрома играют опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, адъюванты. Чаще всего используют энтеральный и парентеральный способы введения лекарственных средств, что иногда затруднительно для больного. Ввнутримышечный и внутривенный пути введения требуют вмешательства медицинского персонала, это становится особенно актуально в амбулаторных и домашних условиях, поэтому появляются дополнительные трудности у больного и его окружения. Опасно проводить лечение тяжелых онкологических больных большими дозами наркотических аналгетиков в амбулаторных и домашних условиях. Это может привести к преждевременной смерти больного от нарастающей депрессии ЦНС.

Пытаясь решить проблему обезболивания инкурабельных онкологических больных с опухолями легкого, почек, предстательной железы, поджелудочной железы, вторичных изменениями в костях таза мы применяли трамал и клофелин, амитриптилин. В ситуациях, когда эффект болеутоления не достигался или был менее 4 часов мы использовали сочетание морфина, клофелина, амитриптилина. Препараты принимались внутрь не зависимо от приема пищи. В каждом конкретном случае подбиралась оптимальная доза аналгетика, альфа₂ агониста и антидепрессанта. Кратность приема препаратов определялась индивидуально, в среднем 2 – 3 раза в сутки. Следует заметить, что препараты для болеутоления принимали строго в определенное время, несмотря на отсутствие боли, так как замечено, что для профилактики боли требуется меньшие дозы лекарств, чем для ее устранения. В случаях, когда прием пациентами таблетированных форм препарата был затруднителен, препараты вводились парэнтерально. В среднем для каждого пациента доза трамала составляла 400мг/сутки или 30мг морфина, клофелина 300мкг/сутки, амитриптилина – 50мг. При однократном приеме аналгетика и альфа ₂ агониста на фоне амитриптилина без болевой период составил 8 ± 0, 5 часа. Длительность периода болеутоления 30 - 60 дней. Обезболивание трамалом и клофелином, морфином и клофелином с амитриптилином было применено у 22 (n=22) инкурабельных онкологических больных в возрасте от 35 до 67 лет. Адекватность болеутоления оценивали используя визуально аналоговую шкалу, проводили контроль гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС), ЧДД. Другие методы контроля обезболивающего действия препаратов не проводились из гуманных целей по причине дополнительной диагностической нагрузки на пациента. Эффективное обезболивание достигалось в 87 % случаев. При невозможности достаточно эффективно устранить болевой синдром энтеральным и парэнтеральным применением аналгетиков и альфа₂ агонистов мы использовали пролонгированную эпидуральную анестезию с применением даларгина, клофелина, лидокаина. При низком эффекте болеутоления использовали морфин для длительной эпидуральной анестезии. Сочетание даларгина, клофелина и/или морфина для длительного эпидурального использования позволяет значительно снизить дозу каждого из градиентов, не влияя на период болеутоления и не снижая качество жизни больного. Однако значительно уменьшается проявление нежелательных паранаркотических эффектов. При эпидуральном введение даларгина, клофелина и/или морфина удавалось устранять боль в 100 % случаев при условии индивидуального подбора дозы.

За период наблюдения нами отмечено, что при приеме внутрь трамала и клофелина, морфина и клофелина на фоне амитриптилина возможно довольно эффективное и продолжительное обезболивание у инкурабельных онкологических больных. Сочетание аналгетика и альфа₂ агониста позволяет снизить дозу аналгетика и значительно повысить порог болевой чувствительности. Седативный эффект был выражен слабо, особенно после 2–х суток приема препаратов, но имел положительное значение. Пациенты были контактны и оценивали эффект обезболивания как хороший и отличный. Ожидаемой нами резкой и значительной депрессии гемодинамики не наблюдалось. При энтеральном приеме препаратов выявлено не продолжительное (15 – 20 минут) снижение АД на 5 – 7 %. Опасных осложнений для жизни пациента не отмечено.

Наши наблюдения, проведенные на базе Государственного областного онкологического диспансера г.Новосибирска позволили нам сделать вывод о перспективности купирования болевого синдрома различной степени интенсивности при использование аналгетиков, альфа₂ агонистов и антидепрессантов ни только при парэнтеральном, но и энтеральном использовании.

На наш взгляд, используя клофелин, трамал или морфин на фоне амитриптилина у онкологических больных, даже в амбулаторных условиях можно устранять болевой синдром различной интенсивности.

На сегодняшний день врач в своей профессиональной деятельности все чаще встречается с необходимостью лечить онкологического больного с болевым синдромом. Несмотря на печальный прогноз заболевания, проблема боли заслуживает тщательного рассмотрения и разработки плана ликвидации болевого синдрома, чтобы предотвратить разрушающее действие боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно дольше сохранить его социальную значимость.

Литература:

1. Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Долгов А.М. Сравнительная оценка действия опиоидов и бензодиазепинов на психоэмоциональный статус и болевой порог в предоперационном периоде. Актуальные проблемы спинально - эпидуральной анестезии. Екатеринбург, 1996.
2. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России, 1990 г. Вестник ОНЦ АМН России, 1992, №4. –с. 3 – 14.
3. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных М., 1994.
4. Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.
5. Николаев А.В., Полехин А.Е., Кузнецов Д.И., Войцицкий В.Е. Пролонгированное эпидуральное обезболивание даларгином при вторичных изменениях в костях таза у онкологических больных. Актуальные вопросы современной медицины. 8-я научно-практическая конференция врачей, г. Новосибирск, 1998, с. 35.
6. Николаев А.В., Ровина А.К., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, - 164.
7. Николаев А.В., Полехин А.Е., Войцицкий В. Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Паллиативная медицина и реабилитация № 2, 1999, г. Москва, с. – 16.
8. Николаев А.В., Слепушкин В.Д., Войцицкий В.Е. Пролонгированная эпидуральная аутоаналгезия даларгином у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Актуальные вопросы интенсивной терапии, №4, 1999 г., с. 20 – 22., г. Иркутск.
9. Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.
10. Николаев А.В., Ровина А.К., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, - 164.
11. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, - № 6. – с. 59 – 61.
12. Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1996, - с. 7 – 8.
13. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. Русский медицинский журнал, Том 6, № 10, 1998, с. 616 – 620.
14. Дж. У. Ярбо, Р.С. Борнстейн. Срочная медицинская помощь в онкологии. М-1985.