![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доставка цветов в Тбилисской Служба доставки среди цветов. |
К.Б. Петров, Т.В. Митичкина Резюме. Триггерные точки (ТТ) являться источником миофасциальных болевых синдромов при патологии мышечно-скелетной системы и внутренних органов. Для их купирования традиционно используют инъекции в ТТ растворов на основе локальных анестетиков слабой концентрации. Разработан способ лечения миофасциальных болевых синдромов путем введения в ТТ 2 – 3 мл 50% раствора реополиглюкина. Высокая эффективность новой методики доказана статистически. Ключевые слова: Триггерные точки, миофасциальные болевые синдромы, акупунктурные точки, тканевое давление, мышечно-скелетная система. The punctural osmotherapy of trigger points Summary. Trigger points (ТP) to be a radiant muscle-fascial pain syndrome at a pathology of a muscle-skeletal system and visceral organs. Injections in ТP of solutions on the basis of local anestetics of weak concentration traditionally use for them treatments. The mode of treatment the muscle-fascial pain syndrome by introduction in ТP 2 - 3 ml solution of a 50 % reopoliglucini. The high effectiveness of a new technique is proved statistically. Keywords: trigger points, muscle-fascial pain syndrome, acupuncture of a point, histic pressure, muscle-skeletal system Триггерные точки (ТТ) представляют собой гиперраздражимую область в уплотненном тяже скелетной мышцы или фасции и могут являться источником миофасциальных болевых синдромов при самых различных патологических состояниях мышечно-скелетной системы и внутренних органов [12]. Учитывая чрезвычайную актуальность данной проблемы, в последние годы предложен ряд новых подходов к инактивации ТТ. В этой связи описаны способы иссечения мышечной ткани в триггерной зоне [14], а также надсечения поверхностной фасции над ТТ [3]. В 1998 г. нами был описан метод пневмодеструкции ТТ, заключающейся в “разрывании изнутри” болезненных ТТ путем нагнетания в них газа (кислорода или воздуха) при помощи шприца и инъекционной иглы [8,6]. Однако эффективность перечисленные способов не соответствует степени их травматичности. Следует признать, что большинство клиницистов при купировании миофасциальных болей по-прежнему предпочитает вводить в ТТ лекарственные растворы, основу которых составляет 0.5% – 0.25% раствор новокаина или какой-либо другой слабо концентрированный локальный анестетик [12,4]. Основные недостатки “новокаиновых блокад” общеизвестны: 1) относительно низкая эффективность при купировании выраженных болевых миофасциальных синдромов; 2) возможность аллергических реакций, включая нередкие случаи токсической или токсико-аллергической энцефало-, миело- или нейропатии; 3) побочные воздействия локальных анастетиков на центральную нервную систему в виде тошноты, головокружения, чувства опьянения, коллапса. Задача настоящего исследования состоит в разработке нового способа лечения миофасциальных болевых синдромов, характеризующегося повышенной эффективностью и низким уровнем побочных эффектов. Теоретическое обоснование. Нашими предыдущими исследованиями [5,7] установлено, что гидростатическое давление в мягких тканях тела человека, независимо от их локализации, в естественных условиях всегда ниже атмосферного и колеблется в пределах от –7.5 до –1.0 см водного столба. При визуальном сравнении графиков усредненных значений (Рис. 1), непосредственно после введения игольчатого датчика в мягкие ткани регистрируются наименьшие цифры давления, в течение минуты оно постепенно возрастает с некоторым декрементом в промежутке между 25 и 40 секундой. Наименьшее гидростатическое давление наблюдается в триггерных точках (-7.068 + 0.88 см вод. ст.), затем в порядке возрастания следуют акупунктурные точки (АТ) (-5.34 + 0.92 см вод. ст.), зоны, расположенные в непосредственной близости от АТ (-4.2 +0.57 см вод. ст.), ТТ (-2.99 + 0.62 см вод. ст.) и индифферентная мышца (-2.3 + 0.44 см вод. ст.). Дифференциация наиболее выражена в первые секунды исследования, к концу первой минуты она все еще сохраняется, хотя становится и менее заметной. Таким образом гидростатическое давление в центре биологически активных точек в 3 раза ниже чем в аналогичных индифферентных участках мышцы или подкожной клетчатки. На основании собственных исследований [5] и данных литературы [1] можно сделать вывод, что триггерные и акупунктурные точки представляют собой замкнутое гипотоническое пространство, содержащие свободные или инкапсулированные нервные окончания и окруженное оболочкой (Рис. 2). По-видимому, поддержание низкого градиента давления в подоболочечном пространстве ТТ и АТ носит активный характер и связано с повышенной концентрацией биологически активных веществ и другими метаболическими сдвигами, способствующими изменению осмотического состояния тканей. Действительно, многочисленные гистохимические исследования свидетельствуют о накоплении в этой зоне кининов, простагландинов, гепарина и гистамина [15,13,2]; уменьшении запасов гликогена, рибонуклеидов, кислых мукополисахаридов и нуклеиновых кислот; увеличении содержания хлоридов и снижении концентрации калия [10]. Данная модель хорошо объясняет лечебный эффект некоторых методов купирования миофасциальных болей. Введение в область ТТ слабо концентрированного новокаина или физиологического раствора способствует, по-видимому, нормализации осмотического давления, пенетрация ТТ акупунктурной иглой также вызывает переток тканевой жидкости в сторону меньшего давления. Изложенные рассуждения подтверждаются положительным эффектом от предложенного нами ранее способа воздействия на триггерные и акупунктурные точки с помощью инъекционной иглы, снабженной боковыми дренажными отверстиями [6,9]. Методика. Сущность способа заключается в том, что у больного при помощи пальпации, в соответствии с известными из литературы рекомендациями [12], выявляются клинически актуальные триггерные точки, расположенные в заинтересованных миофасциальных структурах. Предварительно обнаруженная с помощью пальпации ТТ фиксируется между указательным и средним пальцами, в нее вводится инъекционная игла, подсоединённая к шприцу. Точность попадания контролируется субъективными ощущениями больного. Для этого производят несколько поисковых движений, перемещая иглу под различными углами наклона и на различную глубину, пока у больного не возникнут субъективные ощущения в виде распирания, ломоты или жжения в месте прокола. Наличие предвиденных ощущений является обязательным и свидетельствует о том, что игла находится в непосредственной близости от нервного окончания (ноцицептора или инкапсулированного баро-, хеморецептора). Затем в ТТ медленно вводят 2-3 мл исследуемого раствора. В качестве средства, нормализующего осмотическое давление в области болезненной миофасциальной ТТ, был использован препарат реополиглюкин, являющийся производным полимера глюкозы – декстрана. Растворы, содержащие декстран с относительной молекулярной массой около 60000, используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой (30000 - 40000) - как дезинтоксикационные средства. Последние способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах. Реополиглюкин является 10% раствором низкомолекулярного декстрана. Он представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость с относительной вязкостью 2,8 - 4,0, рН 4,5 - 6,5 и средней молекулярной массой 35 000 - 45000. За рубежом его растворы называются реомакродексом. Препарат обладает свойством гиперонкотичности. Вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, каждые 10 мл введенного реополиглюкина привлекают в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости [11]. Очевидно, что реополиглюкин способен удерживает жидкость и в месте его локального введения. Эффективность различных концентраций изучаемого препарата оценивалась двойным слепым методом в сравнении с 0.5% раствором новокаина. Порог болевой чувствительности в области ТТ измерялся с помощью пружинного тензоальгизиметра в килограммах непосредственно до и через 2 дня после инъекции (Рис.3). Во всех случаях объем водимого вещества в ТТ соответствовал 2.5 + 0.1 мл. Достоверность результатов подтверждалась критериями c 2, Стьюдента и непарным критерием Манна – Уитни (Уилкоксона). Данные экспериментальных исследований. Всего нами было исследовано 449 триггерных точек у 87 больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Уже при использовании неразведенного реополиглюкина отмечалось объективное повышение порога болевой чувствительности (с 1.35 кг до 1.69 кг при Р < 0.001), однако статистически достоверных преимуществ по сравнению с новокаином в этом случае не отмечалось (Таблица 1). Наилучший эффект был достигнут в случае при разведении реополиглюкина физиологическим раствором в соотношении 1:1 (Таблица 2). При данной концентрации декстрана было зарегистрировано повышение исходного порога болевой чувствительности с 1.4 кг до1.78 кг (при Р < 0.0001). Причем итоговые данные тензоальгизиметрии в этом случае (1.78 кг) значительно и достоверно (при Р < 0.01) превосходили аналогичные показатели для новокаина (1.64 кг). Таблица 1. Эффективность использования неразведенного реополиглюкина и 0.5% новокаина при купировании миофасциальных болевых синдромов.
Таблица 2. Эффективность использования реополиглюкина, разведенного физраствором в соотношении 1:1 (50% раствор), и 0.5% новокаина при купировании миофасциальных болевых синдромов.
Среди возможных осложнений, полученных при использовании испытуемых препаратов, отмечались: локальный отек, гематома, местное покраснение кожи и усиление болей (Таблица 3). При сравнении 0.5% новокаина и 50% реополиглюкина суммарное количество осложнений не превышало 11%. Статистических различий для этих растворов по данному параметру также не было отмечено (P>0.1). Таблица 3. Характер и частота осложнений, встречавшихся при использовании для инактивации триггерных точек неразведенного и 50% реополиглюкина, а также 0.5% новокаина.
В случаях применения неразведенного реополиглюкина (Таблица 4) осложнения встречались значительно чаще чем при использовании его 50 % концентрации (P< 0.0001), что вероятно связано с чрезмерным локальным отеком тканей в месте введения. Таблица 4.Частота осложнений, полученных при использовании неразведенного и 50% реополиглюкина.
Клинический пример. Больная Б., 42 года. Диагноз: поясничный остеохондроз, синдром левосторонней люмбоишиальгии. При сборе анамнеза установлено наличие болевых проявлений в области поясницы и по задне-боковой поверхности левого бедра. Визуально-пальпаторными исследованиями выявлено преимущественное напряжение выпрямителя позвоночника слева, левых поясничных многораздельных мышц, заинтересованность разгибателей левой ноги (средняя ягодичная мышца, наружная широкая мышца бедра, икроножная мышца). В этих напряженных и болезненных миофасциальных структурах были обнаружены и предварительно отмечены фломастером болезненные ТТ, по локализации они приблизительно соответствовали местоположению следующих акупунктурных точек: Vb39, Vb35, Vb33, Vb31, V53, Vg3, V19, V44. Больной с однодневным интервалом было проведено 3 сеанса пункционной осмотерапии с введением в указанные ТТ по 2-3 мл раствора реополиглюкина, разведенного физраствором в соотношении 1:1. После проведенных процедур боли в области поясницы и левой ноги полностью регрессировали. Выводы. Таким образом, принцип осмотерапевтической коррекции является перспективным методом купирования миофасциальных болевых синдромов. Предложенный способ введения в триггерные точки 50% реополиглюкина, полученного путем его разведения физраствором в соотношении 1:1, значительно эффективнее традиционно используемых локальных анестетиков. В результате его применения порог болевой чувствительности в месте инъекции оказался в среднем на 0,19 кг выше по сравнению 0,5% новокаином. В результате проводимой процедуры обычно наблюдается купирование болевого синдрома и релаксации мышечных групп. При этом нет необходимости воздействовать на все выявленные ТТ. Достаточно лишь инактивировать ТТ в наиболее доступных экстеро- и проприоцептивных рефлексогенных зонах (например: задняя поверхность голени, нижне-наружная поверхность бедра, верхне-наружный квадрант ягодицы, поясничная и межлопаточная область, наружная поверхность плеча и т.д.). Лечение желательно проводилось только у больных с уточненным нозологическим диагнозом при наличии четких представлений о характере ведущего патоморфологического субстрата. Использование неразведенного реополиглюкина также обладает противоболевым и релаксирующим эффектом, однако сопряжено с большим (на 30,8%) количеством побочных эффектов по сравнению с предыдущими растворами. Список литературы
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
![]() |
|
![]() |
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©. |
|