А.М. Лила
Кафедра терапии №1 имени Э.Э. Эйхвальда, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Остеоартроз (ОА) - самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, имеющее важное социально-экономическое значение. По статистическим данным, в Европе и США остеоартроз составляет 60-70% от всех ревматических болезней, при этом частота заболевания увеличивается с возрастом: среди лиц старше 50 лет частота ОА достигает 27%, а в группе старше 60 лет — около 97%.

Дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани наиболее часто развиваются в суставах, которые несут статическую нагрузку (позвоночник, тазобедренные, коленные и голеностопные уставы), однако могут наблюдаться и в менее нагруженных суставах. Эти изменения вызывают боли и ограничение движений, что резко снижает качество жизни больных. При ОА дегенерация суставного хряща, являющаяся основным признаком болезни, закономерно связана с возникновением вторичного синовита, который, в свою очередь, усиливает процессы деградации хряща.

Современная терапевтическая стратегия ОА включает препараты “актуальной” терапии (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоидов), базисные (структурно модифицирующие) препараты, а также физиотерапию. При выборе метода лечения больного ОА врач должен учитывать следующие аспекты:

— количество пораженных суставов и выраженность болевого синдрома;

— наличие синовита;

— возрастные особенности больного ОА;

— сопутствующие заболевания;

— стоимость курса терапии.

Основой лечения болевого синдрома при ОА являются НПВП, которые в большинстве случаев достаточно эффективно подавляют боль, но, в то же время, оказывают и ряд побочных эффектов, в первую очередь индуцируя развитие “НПВП-гастропатии”. В связи с этим в последние годы более широко используется НПВП из группы селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (мовалис, целебрекс, нимесил и др.), а также местная терапия и, в частности, внутри- и околосуставное введение глюкокортикоидов (дипроспан, кеналог-40, депомедрол и др.).

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности дипроспана и кеналога-40 в комплексном лечении больных ОА.

Обследовано 58 больных (39 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 38 до 72 лет с длительностью заболевания от 2 до 20 лет (в среднем 6,8 лет). У обследованных пациентов наблюдалось преимущественное поражение коленных, голеностопных и плечевых суставов, диагностирована II-IV рентгенологическая стадия заболевания (по A.Larsen). У 28 (48,3%) больных ОА был осложнен реактивным синовитом коленных и/или голеностопных суставов.

Все больные ОА были разделены на две группы: пациентам 1-й группы (36 больных) назначались НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мовалис в дозе 7,5-15 мг/сутки) и дипроспан внутрисуставно, пациентам 2-й группы (22 больных) — НПВП и внутрисуставио кеналог-40. Доза дипроспана (кеналога-40) при внутрисуставном введении зависела от величины сустава: в плечевые и коленные суставы вводили по 1 мл; локтевые, лучезапястные и голеностопные — по 0,5 мл. После купирования болевого синдрома (в среднем через 10-12 дней) пациентам обеих групп назначались препараты структурно модифицирующего действия (алфлутоп внутримышечно 1 мл №20 на курс) и физиотерапевтические процедуры.

Положительный клинический эффект на фоне проводимой терапии в виде уменьшения явлений артрита (синовита), повышения переносимости физических нагрузок наблюдался у всех обследованных больных. Следует отметить, что первые признаки клинического улучшения (уменьшение суставных болей) после внутрисуставного введения глюкокортикоидов наблюдались уже через 3-4 часа после введения, достигая максимального эффекта на 2-е сутки (рис. 1). При этом, выраженный клинический эффект у больных 1-й группы сохранялся на протяжении 2-3 недель, в то время как у подавляющего большинства пациентов 2-й группы через 8-10 дней требовалось повторное введение кеалога-40. При использовании дипроспана у больных ОА наблюдалось также более быстрое купирование явлений синовита.

Как известно, водно-кристаллическая суспензия дипроспана содержит два активных вещества: 2 мг бетаметазона динатрия фосфата, который легко растворим в воде, быстро всасывается и оказывает немедленный терапевтический эффект (пиковая концентрация достигается через несколько минут после введения препарата), а также 5 мг бетаметазона дипропионата, обеспечивающего длительное лечебное воздействие благодаря очень медленному всасыванию, постепенной метаболизации и длительному периоду выведения.

Важно, что быстрота наступления и продолжительность действия дипроспана позволила практически у всех пациентов в первые же дни терапии существенно (на 50%) снизить дозу принимаемых НПВП, так как в ряде случаев из-за сильных болей пациенты принимают НПВП в дозах, превышающих максимальные, что значительно повышает риск развития НПВП-гастропатии. Это также сказалось и на стоимости курса лечения.

При оценке суставного индекса (СИ) в динамике у обследованных больных получены следующие результаты (рис. 1). У пациентов 1-й группы достоверное снижение СИ по сравнению с исходными данными отмечалось уже на 2-е сутки после введения дипроспана с последующим сохранением у большинства больных на таком же уровне до 30-х суток наблюдения. Повторное введение препарата потребовалось у 15 (41,7%) больных через 16-20 дней. Длительный лечебный эффект (2-3 недели) после однократного введения кеналога-40 наблюдался только у 3 (13.6%) больных, остальные нуждались в повторных инъекциях, так как лечебный эффект после однократного введения не превышал 8-10 дней.

c Больные 1-й группы; g Больные 2-й группы

Рисунок 1. Динамика суставного индекса у больных ОА в процессе лечения

При внутрисуставном введении дипроспана 91,7% больных отмечали существенное уменьшение выраженности болевого синдрома, 83,3% — уменьшение припухлости пораженного сустава, улучшение функционального состояния поврежденного сустава и увеличение в связи с этим физической активности отметили все 100% пациентов. Для кеналога-40 эти показатели составили соответственно 86,4%, 77,3% и 100%.

Следует подчеркнуть, что при введении дипроспана не наблюдалось развитие микрокристаллического артрита, который нередко возникает после введения кеналога-40 и требует дополнительного назначения анальгетиков. Это связано со структурными особенностями изучаемых препаратов: концентрация кристаллов в 1 мл дипроспана равна 6,4 мг/мл, в то время как в 1 мл кеналога — 40 мг/мл. Кроме того, средний размер кристаллов дипроспана составляет от 2 до 6 мкм, тогда как величина кристаллов кеналога-40 — около 12 мкм.

Переносимость глюкокортикоидов была хорошей у всех обследованных пациентов, при этом побочные эффекты у больных 1-й группы встречались в 11,1% случаев, у больных 2-й группы — у 18,2%. В основном они проявлялись в сосудистых реакциях: чувство жара, головокружение, покраснение лица, некоторые больные жаловались на подташнивание. Эти явления не требовали медикаментозной терапии, и, возможно, были связаны с введением анестетика (0,5% новокаин) или самой хирургической манипуляцией.

Таким образом, сравнительный анализ применения дипроспана и кеналога-40 у больных ОА показал более высокую эффективность дипроспана, что давало возможность уменьшить дозу принимаемых НПВП и, тем самым, уменьшить риск развития НПВП-гастропатии, а также общую стоимость лечения (табл. 1).

Таблица 1.

Фармакоэкономическое сравнение дипроспана и кеналога-40 

К преимуществам дипроспана также можно отнести безболезненность введения и возможность его применения без анестетика, что уменьшает риск развития аллергических реакций, а также высокую клиническую эффективность при минимальной введенной дозе, что позволяет удлинять интервал между инъекциями и снижает опасность развития побочных эффектов.

В целом местное применение дипроспана имеет большие преимущества перед другими глюкокортикоидами из-за надежного, быстрого и длительного действия, хорошей переносимости, а также более низкой стоимости лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеева Л. И. Новые подходы к этиологии артроза // Медицинский курьер. — 1998. — № 3-4. — С. 41-43.

2. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Остеоартроз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. — СПб, 2000. — 122 с.

3. Моисеев B.C. Остеоартроз: спорные вопросы лечения // Клиническая фармакология и терапия. — 1998. — № 2. — С. 86-87.

4. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов // Методические указания № 2001/25. — М., 2001. —12с.

5. Цветаева Е.С. Остеоартроз / Ревматические болезни / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — С. 385-396.

6. Brooks P.M., March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. — 1995. — Vol. 183. —P. 367-369

7. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 503-509.