Николаев А.В, Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМА, г.Новосибирск, Россия

Резюме: в данной работе предлагаются рекомендации по лечению боли у пожилых людей, обсуждаются методы введения аналгетиков и факторы, которые могут уменьшить боль после операции. В работе проводиться сравнительный анализ послеоперационного обезболивания промедолом (внутримышечно) и даларгином с анекаином (эпидурально) двух групп онкологических больных по 30 человек в каждой. Пациенты были прооперированны по поводу рака желудка, рака толстого кишечника, рака легких. Отмечено, что наименьшее воздействие на гомеостаз оказывает эпидуральная анестезия с применением даларгина и анекаина. Положительным моментом является возможность даларгина обеспечивать достаточную аналгезию при эпидуральном введение и в тоже время, даларгин параллельно обеспечивает цитопротекторный эффект на печень, поджелудочную железу, сердце, улучшает заживление послеоперационной раны.

На сегодняшний день очень актуальной медицинской проблемой является послеоперационное обезболивание пациентов пожилого и старческого возраста. При оказание помощи данной категории больных необходим определенный навык и специальная подготовка. Так как проблема глубоко специфична и с каждым годом приобретает все большее значение.

Демографические показатели, опубликованные ООН, указывают, что в ХХI веке 590 млн. человек (9, 65% планируемого населения Земли) будут в возрасте 60 лет и старше, что составит прирост на 1, 11% по сравнению с данными 1980 года. Из них 230 млн. человек (18, 1%) и 360 млн. человек (7, 43%) будут относиться, соответственно, к развитым и развивающимся странам. Поэтому следует отметить, что чем больше мы живем, тем больше нуждаемся в оперативном лечение заболеваний, связанных с долгожительством и иммунологическим дефицитом. Чтобы выполнить безопасную анестезию у данной категории больных, необходимо, хорошо представлять себе их возрастные особенности. Следовательно, отношение к пациентам пожилого и старческого возраста в любой клинике должно быть более персонализированным.

Несмотря на широкий выбор медикаментозного и не медикаментозного обезболивания, 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в послеоперационном периоде (Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. 1998). Для лечения больных с болевым синдромом в послеоперационном периоде основной группой лекарственных средств остаются опиоидные аналгетики, которые по нашей оценке применяют у 60% больных. В то же время, после обширных внутриполостных хирургических вмешательств, для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах превышающих стандартно рекомендуемые (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Очевидно, что тактика увеличения дозы опиоидных аналгетиков приводит к росту частоты побочных реакций: выраженной седации, угнетению дыхания, тошноты, рвоты, пареза ЖКТ, дисфункцию желче- и мочевыводящих путей. Желая избежать возникновение побочных эффектов при назначении опиатов, врач ограничивает суточную дозу препарата, что является одной из основных причин неадекватного обезболивания.

“Хирургический” стресс и послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. К другим клиническим проявлениям “дискомфорта”, обусловленного болью в раннем послеоперационном периоде, относятся: снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, “вынужденное” положение, депрессивное состояние. Известно, что после операций на грудной клетке, эпигастральной области, у пациентов с неадекватным обезболиванием в ближайшем послеоперационном периоде, отмечаются нарушения функции внешнего дыхания: снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на 50-75%, функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). Spence A.A., Smith G.(1971) выявили различия вентиляционно-перфузионных отношений и альвеолярно-артериального градиента по О₂ у больных при эффективном и неэффективном обезболивании. Снижение ФОЕЛ до 60% от исходной величины увеличивает количество осложнений в системе дыхания. Кроме того, снижение ФОЕЛ до 40% от исходной величины повышает тяжесть легочных осложнений. Наконец, неэффективное обезболивание в ближайшие сутки послеоперационного периода, возможно, служит одной из причин формирования впоследствии хронической боли, которая может сохраняться у пациентов в течение длительного времени.

Хотя в определённой степени можно предсказать уровень послеоперационной боли с учетом места и характера операции, однако многие другие факторы могут изменять восприятие боли больным. Важным фактором может быть характер и цель операции. Если операция ведёт к восстановлению нарушенной функции, например, при грыжесечении или фиксации перелома, то это воспринимается больным положительно. При неясном исходе, например, при операции по поводу рака или оперативной диагностике болевого синдрома неясной этиологии, страх больного может усилить восприятие боли после операции. Больные, которые боятся анестезии или операции, хуже переносят боль и её бывает очень трудно купировать. Следовательно, необходимо уделить достаточно времени для объяснения пациенту характера операции и мер послеоперационного обезболивания. Важно знать об отношении больного к операции перед её началом. Некоторые боятся неизвестности, другие уже имеют опыт операций или слышали истории от друзей и родственников, представляющих послеоперационный период в невыгодном свете. Полное и дружеское объяснение доступным языком часто уменьшает страх и снимает неясности о характере и цели предстоящей операции.

После операции больной переводится в общую палату, когда анестезиолог удовлетворён состоянием спонтанного дыхания, системы кровообращения и уровнем сознания и т.д.. Вопрос о выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде должен решаться анестезиологом, который проводил обезболивание пациента в операционной. Это на наш взгляд является одним из основных моментом адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.

Необходима ”достаточная”, то есть адекватная аналгезия, так как недостаточное или избыточное обезболивание может значительно повредить здоровью пациента и свести до нуля усилия хирургов.

Клинический опыт показывает, что по-прежнему наиболее эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания полостных операций остаются опиаты и опиоиды. При необходимости потенцирования аналгетического эффекта препаратов данной группы часто используются нестероидные противовоспалительные средства, адъюванты, что иногда так же может быть чревато серьезными осложнениями, особенно у пациентов данной категории. С появлением новых лекарственных препаратов для местной анестезии, нейропептидов (даларгин), опиоидов с агонист антагонистическими свойствами появилась возможность шире и перспективнее взглянуть на проблему купирования боли в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста.

В последние годы в гериатрической практике все большее предпочтение отдаётся эпидуральной анестезии, как для интраоперационного, так и для послеоперационного обезболивания. Главное достоинство этого метода обезболивания состоит в том, что больной остаётся в сознании, сохранены его защитные рефлексы и нет угнетения дыхания, у пациентов появляется возможность раньше вставать после операции, что очень важно для профилактики послеоперационных осложнений, таких как гипостатическая пневмония и эмболия легочной артерии. С целью эпидуральной аналгезии апробировано огромное количество препаратов. Спектр предлагаемых к применению средств на сегодняшний день достаточно обширен: тримекаин, бупивакаин, лидокаин, морфин, фентанил, суфентанил, стадол, морадол, клофелин, и т. д. При всей неоднозначности получаемых результатов следует заметить, что большинство врачей, использующих методики эпидуральной анестезии, дают положительную характеристику ее применения в геронтологии. Безусловно, при выборе этого метода обезболивания следует в большей степени учитывать не паспортный возраст пациента, а степень ”изношенности” всего организма, т.е. возможность к компенсации важных систем жизнеобеспечения. Многие наркотические аналгетики, используемые в гериатрии даже в сниженных дозах способны вызывать появление галлюцинаций. Тоже может наблюдаться при назначение транквилизаторов или седативных препаратов, например седуксена. Часто возможно развитие депрессивных состояний (М.Д. Машковский,1993).

Появление умеренной или сильной боли в покое, при незначительных движениях заставляет пациента обратиться к медицинскому персоналу за болеутоляющим средством. У больных в послеоперационном периоде патогенетически обоснованным является применение группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Медиаторы (серотонин, цитокины, лейкотриены, простагландины), выделяющиеся в месте повреждения тканей, стимулируют полимодальные ноцицепторы, которые вновь усиливают их выделение, снижая, таким образом, порог болевой чувствительности (первичная гипералгезия). Местный отек ткани, вследствие нарушения проницаемости капилляров, под воздействием гистамина, брадикинина, еще более сенситизирует рецепторы (вторичная гипералгезия). Простагландины усиливают проницаемость капилляров и повышают чувствительность ноцицепторов на столько, что даже невредные в норме стимулы (например, давление) вызывают боль.

НПВС обладают аналгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия в основном обусловлен угнетением синтеза простагландинов ферментом циклооксигеназой, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Все НПВС действуют одинаково и поэтому нет смысла назначать их более одного одновременно. НПВС, как правило, более эффективны при поверхностной боли, исходящей из кожи, слизистых, суставов или костей.

В практике отделений интенсивной терапии применение неопиодных аналгетиков до недавнего времени ограничивалось их назначением при слабых или средних болях различного происхождения. Успехи фармакологии за последние два десятилетия привели к созданию новых препаратов для парентерального введения из группы НПВС (кеторолак, кетопрофен, лорноксикам), выделяющихся своей аналгетической активностью, позволяющей применять их сегодня наравне с опиоидными аналгетиками при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т.д.). По сравнению с опиоидами их основные преимущества - минимальное влияние на состояние системы кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала. По нашим данным, обусловленное обезболивающим действием НПВС снижение потребности на 30-50% опиоидных аналгетиков у пациентов с острой болью является принципиальным положением, обосновывающим возможность альтернативного подхода в выборе аналгетических средств. Снижение (на 20-60%) потребления опиоидных аналгетиков (опиоид-сберегающий эффект) с одновременным улучшением качества обезболивания после различных хирургических вмешательствах отмечено многими авторами (Burns J.W.,1991; Kehlet H., Mather L.E. 1992; Merry 1992).

Сочетанное применение опиоидов и представителей НПВС имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией опиоидами: Реrttunen K.et al. (1992) отмечают после торакальных операций улучшение функции внешнего дыхания (менее значимое повышение раСО₂, больше ЖЕЛ), Parker R.K., et al. (1994) указывают на более быстрое восстановление моторики ЖКТ у пациентов, оперированных в эпигастральной области.

В настоящее время, после небольших и малотравматичных операций целесообразно начинать обезболивание (при отсутствии противопоказаний) с монотерапии НПВС. На наш взгляд, обезболивание следует начинать с назначения НПВС (при отсутствии противопоказаний) в качестве “базисных” аналгетиков. Среди представителей группы НПВС для лечения послеоперационной боли заслуживают внимания такие аналгетики как кеторолак, кетопрофен, диклофенак и лорноксикам, которые существенно различаются фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Первые три - уже в течение длительного времени применяются для лечения острых болей. Одним из новых представителей группы НПВС является лорноксикам (ксефокам), который относится к группе оксикамов с короткой продолжительностью действия. Результаты лабораторно-экспериментальных исследований, свидетельствуют о выраженном обезболивающем и противовоспалительном действии препарата.

Выбор НПВС должен строиться на основе наличия, стоимости и продолжительности действия. Если ожидается, что боль будет продолжаться долго, лучше выбрать препарат с длинным периодом полураспада и продолжительным клиническим действием. Однако, эта группа препаратов имеет высокий процент побочных эффектов при длительном применении и к ним нужно подходить осторожно. Все НПВС имеют антитромбоцитарный эффект, т.е. увеличивают время кровотечения. Они угнетают синтез простагландинов в слизистой желудка и могут вызвать желудочное кровотечение. Нужно осторожно использовать эти препараты у больных с астмой и нарушением функции почек. Как относительные противопоказания к применению НПВС должны рассматриваться следующие состояния: язвы ЖКТ в анамнезе, ЖК кровотечение или нарушения свёртываемости; операции, связанные с большой кровопотерей, астма, нарушение функции почек, дегидратация и гиперчувствительность к НПВС или аспирину. НПВС доступны в различных формах: таблетки, инъекции, крем и свечи. Частота побочных реакций не зависит от места введения препарата. Так например, ибупрофен является препаратом выбора. Он клинически эффективен, дёшев и имеет меньше побочных эффектов, чем другие НПВС. Альтернативами являются диклофенак, напроксен, пироксикам, кеторолак, индометацин и мефенамовая кислота. При невозможности перорального применения препарат можно вводить в свечах, сублингвально или инъекционно. Аспирин и большинство НПВС доступны в свечах и хорошо всасываются.

Однако использование в послеоперационном периоде только НПВС, как правило, не обеспечивает длительного и адекватного обезболивания, а увеличение дозы и частоты вводимых препаратов приводит к быстрому проявлению нежелательных эффектов. По нашим наблюдениям это проявляется анемией, длительной кровоточивостью послеоперационной раны и длительным заживлением.

Обеспечить эффективное обезболивание должен уметь каждый врач, который курирует больных после операций. Болеутоление должно проводиться из соображений гуманности, но в настоящее время имеется много доказательств, что обезболивание несет важное физиологическое значение. Эффективное обезболивание не только означает гладкий послеоперационный период с ранней выпиской из больницы, оно может снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов.

Многие годы стандартной методикой послеоперационной аналгезии было внутримышечное введение опиатов (обычно морфина). Эффективность опиатов значительно варьирует у разных больных, поэтому трудно предсказать их эффект в каждом конкретном случае. Многими исследованиями было показано, что назначение низких доз опиатов для послеоперационного обезболивания обусловлено тем, что врачи и сестры переоценивают продолжительность действия и потенциал этих препаратов, но еще больше они опасаются депрессии дыхания, рвоты, избыточной седации и развития наркотической зависимости у больных. Улучшения в этом отношении можно достигнуть обучением персонала и созданием карт оценки боли в качестве элемента рутинного ведения каждого больного. В идеале в каждой больнице должен быть специалист по лечению острой боли, владеющий соответствующей аппаратурой и занимающийся обучением персонала. Сестринский персонал и студентов надо поощрять в их стремлении проводить оценку боли. Более того, их нужно обучать всем видам обезболивания, чтобы они чувствовали себя в этом отношении уверенно. Опыт показывает, что частая оценка уровня аналгезии быстро превращается в обязательный атрибут, т.к. персонал видит в этом преимущества для больного.

Пожилые люди, как и дети, составляют особую категорию в отношении обезболивания. Могут возникать трудности в оценке и общении, поэтому выбор метода обезболивания должен учитывать это. Как правило, пожилые меньше жалуются на боль и требуют меньших доз аналгетиков для достижения адекватной аналгезии. Многие из них испытывают страх, что может способствовать усилению боли после операции.

Оценка боли может выполняться обычными способами и с использованием цифровых и графических шкал. Вводимые аналгетики всасываются и метаболизируются, как правило, медленнее. На практике дозы НПВС и опиоидов снижают из-за снижения печеночного метаболизма. Поскольку метаболиты морфина и петидина выводятся почками, то любое снижение ренальной функции будет приводить к кумуляции повторных доз. Пожилые часто принимают более одного препарата для лечения сопутствующих заболеваний, поэтому возможны реакции между препаратами.

Блокады нервных стволов - наиболее эффективный способ послеоперационного обезболивания. Межрёберная блокада улучшает функцию лёгких после операций на груди и верхней части живота, а боль ниже пояса можно устранить эпидуральной блокадой, которая одновременно помогает восстановить функцию ЖКТ. Следует помнить, что зона эпидуральной блокады обычно распространяется у пожилых обширнее и может вызвать нарушение функции дыхания из-за паралича межрёберных мышц. Одновременно может возникнуть выраженный симпатический блок со значительным снижением АД. При соблюдении осторожности эпидуральная блокада может успешно использоваться у пожилых с хорошим эффектом обезболивания и улучшением подвижности больных и реабилитации.

Самовведение опиоидов и опиатов не всегда показано пожилым, поэтому роль АУБ (анестезии управляемой больным) в этом возрасте может быть ограничена. Наверное, лучше использовать традиционный внутримышечный или внутривенный пути введения, которые дают быстрый результат, оцениваемый медперсоналом. Пожилые могут быть очень чувствительны к опиоидам и побочные эффекты в виде избыточной седации и угнетения дыхания имеют большее значение. Из-за возрастных изменений функции печени и почек требуются более низкие дозы опиоидов, а продолжительность их действия может увеличиваться. Нельзя использовать более одного препарата одновременно. Как правило, сначала вводят половину обычной взрослой дозы, особенно внутривенно. Затем вводят небольшие дозы с регулярными интервалами.

Занимаясь данной проблемой значительное время мы провели очередное исследование, в котором принимали участие 60 пациентов. Из них 30-ть больных прооперированно по поводу рака желудка, 10-и больным выполнена операция по поводу рака толстого кишечника и у 20-и человек – пульмонэктомия по причине рака легкого. Возраст пациентов составил 37 – 76 лет, средний вес – 65 кг. Условно все наблюдаемые пациенты были разделены на две равные группы по 30 (n=30) человек в каждой. По всем клиническим и параклиническим показателям обе группы были сравнимы. Более 70% наблюдаемых имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, хронический обструктивный бронхит у 10 гастроэнтерологических больных был отмечен дифецит массы тела более чем 10%. Пациенты I (контрольной, n = 30) группы в послеоперационном периоде с целью обезболивания получали внутримышечно промедол по 20мг четыре раза в сутки. У больных II группы (n = 30) для купирования боли мы применяли пролонгированную эпидуральную аналгезию даларгином и анекаином. Эпидуральный катетер устанавливался в условиях операционной, по обще принятой методике, пока пациент находился под наркозом. Уровень пункции и катетеризации соответствовал уровню сегментарной иннервации патологического процесса и уровню оперативного вмешательства. Доза для однократного введения составила: даларгина 2 мг, анекаина 0,5% – 10мл. Общий объем жидкости вводимой эпидурально за одно обезболивание не превышал 14 мл. В период исследования проводили контроль гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС), сатурации кислорода (Sat O₂) , уровня гликемии.

Целью нашей работы являлось сравнение эффективности и адекватности обезболивания в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста даларгином и анекаином при эпидуральном введение с внутримышечным введением промедола. Эффект обезболивания оценивался по пяти балльной шкале вербальных (словесных) оценок (ШВО): 0 – не боли, 1 – слабая боль, 2 – умеренная боль, 3 – сильная боль, 4 – самая сильная боль. Учитывали активность поведения пациента в постели после оперативного вмешательства: ++ может поворачиваться на бок, в акте дыхания участвует область оперативного вмешательства (живот и/или грудная клетка); -- не активен (сонлив, больше времени лежит на спине, при дыхание заметно щадит область оперативного вмешательства). Тошнота, степень седации оценивались по 5 – балльной рейтинговой школе (БРШ), где 5 – интенсивная седация и тошнота, 0 баллов – их полное отсутствие. Большое внимание уделяли переносимости сравниваемых видов обезболивания.

За период наблюдения отмечено, что даларгин при эпидуральном введении обладает продолжительным (12 - 15 часов) аналгетическим эффектом по ШВО 4 – 5 баллов, “мягкий” седативный эффект (1 – 2 балла) имел только положительное значение. Тошнота и рвота отсутствовали, не было послеоперационных парезов кишечника и задержки мочеиспускания. При внутримышечном обезболивании промедолом у 2-х пациентов была рвота, у 3-х - выраженная седация (4 балла) и задержка мочеиспускания, в 2 случаях адекватное болеутоление было достигнуто только при дополнительном назначении баралгина внутримышечно. При обезболивании промедолом у 1-ого пациента присутствовали необоснованные страхи и выявлена чрезмерная раздражительность, не было адекватного болеутоления. Поэтому промедол был отменен и назначен морфин, а пациент исключен из протокола исследования.

Выбор метода послеоперационной анестезии основан на принципе создания адекватной защиты от послеоперационной боли при минимальном воздействии на гомеостаз. Наименьшее воздействие на гомеостаз, на наш взгляд, оказывает эпидуральная анестезия с применением даларгина и анекаина. Положительным моментом является возможность даларгина обеспечивать достаточную аналгезию при эпидуральном введение и в тоже время, даларгин параллельно обеспечивает цитопротекторный эффект на печень, поджелудочную железу, сердце, улучшает заживление послеоперационной раны, снимает психологическое напряжение.

Оптимизация послеоперационного обезболивания геронтологических больных попрежнему остается актуальной проблемой современной анестезиологии. Однако эпидуральное обезболивание даларгином и анекаином при индивидуальном подборе дозы больным пожилого возраста может составить конкуренцию тривиальной схеме послеоперационного обезболивания наркотическими аналгетиками, и будет интересным, и перспективным при дальнейшем изучении.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных М., 1994.

2. Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.

3. Николаев А.В., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, - 164.

4. Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы, г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.

5. Николаев А.В., Войцицкий В.Е., Кузнецов Д.И. Обезболивание пациентов пожилого возраста в онкологической клинике в послеоперационном периоде. Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам муниципальной клинической больницы №1, том IV, г.Новосибирск-2000, с. 117 – 119.

6. Николаев А.В., Войцицкий В.Е., Кузнецов Д.И. Профилактика и терапия острого послеоперационного панкреатита у онкологических больных. Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам муниципальной клинической больницы №1, том IV, г.Новосибирск-2000, с.119 - 121.

7. Николаев А.В., Войцицкий В.Е. Обезболивание онкологических больных пожилого возраста в послеоперационном периоде. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии./Регионарная анестезия - возвращение в будущее/, Москва, 2001, с. 85 - 86.

8. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, - № 6. – с. 59 – 61.

9. F. Michael Ferrante, Timothy R. VadeBoncouer. Postoperative Pain Management.