Принципы использования радиочастотной деструкции нервов как метода борьбы с хронической болью.

Ahmet H.Ozturk, MD
Medical Director, CHH Pain Management Clinic

В лечении хронической боли метод перманентной блокады нервов получил заслуженное признание. Блокада нерва производится с помощью целого ряда хирургических и нехирургических методов. Обычно хирургические методы используются в качестве последнего средства, когда неэффективны другие способы лечения. Хирургические вмешательства на периферических нервах могут повлечь за собой развитие невромы и появление деафферентационных болей. После хирургической деструкции нервных стволов симптомы могут появляться вновь, а повторное хирургическое вмешательство может быть затруднено или оказаться невозможным. Исходя из этих соображений, активно велся поиск альтернативных нехирургических методик деструкции нервов. В настоящее время используются 3 основные методики деструкции нервов:

1. Инъекция нейролитиков, таких, как абсолютный спирт, фенол или глицерин, которые проводятся под контролем рентгена. Это метод подходит для разрушения крупных структур, например, чревного сплетения. Однако при его выполнении достаточно трудно прогнозировать объем зоны разрушения, кроме того, распространение нейролитической субстанции за пределы патологически измененной области может привести к необратимым последствиям.
2. Криоаналгезия (замораживание периферических нервов) является более точным методом, но имеет существенный недостаток – кратковременность эффекта. Как правило, рецидив наступает через 3-6 месяцев после процедуры.
3. Радиочастотный (RF) деструкция – это наиболее аккуратная технология, в основе которой лежит выборочная термокоагуляция определенных нервов специальными электродами.

Преимущества радиочастотного метода

1. Зона поражения может аккуратно контролироваться, позволяя воздействовать на очень небольшие участки, не повреждая расположенные рядом моторные и другие сенсорные нервы.
2. Восстановление после процедуры проходит очень быстро и почти без последствий, что позволяет пациенту вернуться к нормальной активности гораздо раньше.
3. Радиочастотное разрушение дает длительный эффект. Если процедура проведена аккуратно, то эффект от нее может длиться годами.
4. Не формируется неврома.
5. Частота развития осложнений и побочных эффектов очень мала.
6. Если боль возобновляется, лечение может быть проведено повторно.

Противопоказания и ограничения

1. Лечение боли с разрушением нервов – это паллиативный метод и не является замещением методов хирургической коррекции.
2. Пациенты с очевидными психическими нарушениями, с вторичными болями или наркотической зависимостью – это неподходящий контингент для нейродеструктивных манипуляций. Такие пациенты могут продолжать жаловаться на боли, даже если процедура проведена успешно.
3. Перед проведением процедуры у пациента должен быть сформирован реалистический взгляд на исход лечения. Он должен понимать, что целью является уменьшение боли, а не полное ее устранение.
4. Перед нейродеструктивной процедурой обязательно проведение диагностической блокады. Хороший эффект от диагностической блокады может прогнозировать удовлетворительный результат нейродеструкции. Тем не менее, такую же диагностическую блокаду нужно повторить, по крайней мере, еще один раз, даже если ослабление боли было значительным, чтобы свести на нет эффект плацебо. Если результат не совсем ясен, следует использовать дифференциальное блокирование.
5. У пациентов с распространенной или мультилокальной болью результат лечения обычно не оправдывает ожидания.
6. Пациент должен осознавать, что воздействие на один участок может не привести к достижению желаемого эффекта и, возможно, потребуется дополнительная деструкция для максимально возможного уменьшения боли.
7. Следует избегать проведения процедуры на смешанных нервах, поскольку это может привести к потере кожной чувствительности и мышечной слабости.
8. Деафферентационные боли могут усугубляться при деструкции поврежденного нерва. В том случае, когда боль имеет центральное происхождение (спинальная или выше), деструкция периферического нерва может вызывать увеличение болевой перцепции за счет элиминации входящего стимула. Лучшая альтернатива в этом случае – это нейроаугментация с TENS или стимуляция спинного мозга.

Отбор пациентов.

1. Все этиологические способы лечения, включая хирургические, были опробованы и не дали результатов.
2. Все паллиативные консервативные, включая временные блокады нервов, стероидную терапию и физиотерапию, были опробованы и не дали результатов.
3. Важными являются субъективные факторы, т.е. пациент не должен иметь выраженных психических расстройств и лекарственной зависимости, он должен быть мотивирован и иметь реалистические ожидания.
4. Пациент должен быть морально подготовлен к повторным диагностическим блокадам.

Показания.

1. Боль фасеточных сочленений: боль, исходящая из фасеточных сочленений это наиболее распространенный компонент болевых синдромов шейного отдела позвоночника и нижних конечностей. Для лечения этого механического аспекта боли в спине обычно не применяются хирургические методики а консервативное лечение малоэффективно. Можно использовать эпидуральные инъекции кортизона, но они не полностью блокируют боль и действуют непродолжительное время. Радиочастотная деструкция медиальных ветвей задних корешков спинномозговых нервов эффективно денервирует фасеточные сочленения и обеспечивает длительное, высококачественное обезболивание. Успех операций по фасеточной ризотомии составляет 60-70%. Если принять во внимание, что для таких пациентов альтернативы в лечении, кроме медикаментозного и физиотерапии нет, то такой процент успешных операций можно считать вполне приемлемым. Удачная фасеточная ризотомия, как правило, обеспечивает обезболивание более чем на год.
2. Дискогенная боль: боль, происходящая из интервертебральных дисков – это другая распространенная проблема. Хирургическое вмешательство редко показано в том случае, если отсутствует грыжа диска и компрессия корешков спинномозговых нервов. Диск, который при радиологических исследованиях кажется нормальным или слегка выбухающим на самом деле может быть источником значительных болей, обусловленных внутренними нарушениями в нем. Фиброзное кольцо диска богато иннервировано синовертебральным нервом и серыми соединительными веточками. После выявления болезненного диска с помощью провокационной дискограммы и теста на подавление боли можно использовать радиочастотное поражение для частичной денервации диска либо путем деструкции соединительных ветвей, либо с помощью техники внутридисковой денервации. Радиочастотная денервация диска противопоказана при грыже диска с компрессией корешка, при множественном поражении дисков, при прогрессирующей дегенерации дисков и отрицательной провокационной дискограмме.
3. Кокцикодиния и ректалгия: боль в копчике, обусловленная органическими причинами может быть облегчена радиочастотной деструкцией копчикового нерва и/или непарного ганглия. Диагностическая блокада должна быть проведена как минимум дважды, чтобы убедится в органической этиологии боли.
4. Боли, обусловленные симпатической иннервацией: Боли, передающиеся через симпатические нервы, могут быть преодолены деструкцией симпатических узлов на уровне спинного мозга или звездчатого ганглия. Симпатическая денервация также обеспечивает контроль над ишемической болью, обусловленной периферической сосудистой недостаточностью, причем одновременно улучшается тканевой кровоток.
5. Ганглиотомия: Частичная ризотомия заднекорешкового ганглия может значительно ослабить ноцицептивную радикулярную боль и является альтернативой стимуляции спинного мозга, в случае, когда хирургическое лечение противопоказано или невозможно.

Другие области применения радиочастотного поражения включают лечение тригеминальной невралгии термокоагуляцией Гассерова узла, разрушение крылонебного ганглия и стереотаксическая хордотомия у онкологических пациентов.

RADIONICS
ГЕНЕРАТОРЫ ДЛЯ ТЕРМОДЕСТРУКЦИИ

Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Когда ток от электрода протекает через ткань, то тепло выделяется в самой ткани и нагревает кончик электрода. Последний находится в нагретой ткани, вследствие чего он будет поглощать тепло от ткани. В результате этого достигается тепловое равновесие со всей системой. В этот момент температура кончика электрода становится равной температуре самого горячего участка нагретой ткани. Поскольку ток распространяется в ткань с кончика электрода, то наибольшая плотность тока, равно как и самая горячая часть ткани, будет находиться в области, непосредственно смежной с кончиком электрода. Таким образом, врач имеет превосходный метод контроля размера коагуляционного поражения, поскольку он находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и поскольку современные электроды снабжены термисторами, обеспечивающими точное измерение температуры.

Преимущества использования радиочастотного метода:

• размер зоны поражения может быть адекватно проконтролирован;
• электрод с термодатчиком контролирует температуру в зоне поражения;
• контроль стимуляции и импеданса позволяет правильно поместить электрод;
• одна и та же канюля может быть использована для различных методик деструкции в области позвоночного столба;
• можно оперировать при местной анестезии;
• короткий восстановительный период;
• низкое количество осложнений;
• возможны повторные радиочастотные поражения при восстановлении невральных проводящих путей.

Генераторы RFG-3C и RFG-3CF

Генераторы позволяют проводить сложные операции с одновременным контролем процесса. Они обеспечивают точное измерение импеданса, широкий диапазон электрической стимуляции, контроль температуры и контроль длительности поражения. Radionics производит широкий спектр радиочастотных электродов, свыше 12 разновидностей, которые разработаны совместно с ведущими специалистами в этой области.

Генератор RFG-3Cplus

• безболезненный пульсирующий режим /не требуется анестезия
• разрушение происходит при t 42° /минимальные повреждения интактных тканей
• лидер рынка / используется во всех крупнейших клиниках
• отображение параметров в настоящем времени /регистрация параметров: исследования, архивирование данных
• продолжительное измерение импеданса /безопасность
• автоматический контроль /безопасность
• автоматический температурный контроль / безопасность
• цифровое и аналоговое считывание температуры / измерение температуры в настоящем времени
• различные наборы электродов / широкие возможности для лечения

Клиническое применение метода радиочастотной деструкции

Радиочастотное разрушение	Пульсирующее радиочастотное разрушение
Чрескожная фасеточная денервация	Туннельные синдромы
Денервация межпозвоночных дисков	Межреберная невралгия
	Постгерпетическая невралгия
Радиочастотная симпатэктомия	Чрескожная фасеточная денервация (шейный, грудной, поясничный отделы)
Парциальная спинальная ризотомия	Медицинская компания ОМБ Оборудование для нейрохирургии РФ, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 20, стр. 6. тел./факс: (095) 250-31-45; 251-33-74; 251-63-87; 250-01-46 E-mail: omb@omb.glasnet.ru
Тригеминальная невралгия
Чрескожная хордотомия
Стереотаксическая интракраниальная деструкция (таламотомия, паллидотомия)
DREZ-операции

Медицинская компания ОМБ
РФ, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул.
Тел /Факс: (095) 251-6387, (095) 251-3374, (095) 728-0530
E-mail: omb@omb.glasnet.ru

Половина трудоспособного населения России страдает от хронической боли. Существующие методы лечения часто неэффективны или слишком дороги и поэтому недоступны большинству пациентов. Реальным выходом из сложившейся ситуации может оказаться внедрение малоинвазивной, щадящей методики радиочастотной деструкции, которая давно и успешно используется за рубежом.

Помимо очевидной пользы для пациента активное использование этого метода может принести значительную экономическую выгоду лечебному учреждению. Ниже вы найдете примерную финансовую оценку рентабельности предлагаемой лечебной технологии.

Приведенный расчет учитывает следующие параметры:

• стоимость нового радиочастотного генератора фирмы Радионикс – $ 38 000;
• сервисный контракт начиная с 3-го года - $ 2 000 на год;
• расходные материалы на одного пациента (электроды, перчатки, медикаменты, дезинфицирующие ср-ва, стерилизация и т.п.) - $ 2 000 на год;
• количество пациентов: 1-й год – 150 чел., 2-й год – 200 чел., 3-й год – 250 чел

Зарплата персонала:

Медсестра	$ 120/мес	$ 1440/год
Хирург или анестезиолог	$ 300/мес	$ 3600/год
Технический персонал	$ 50/мес	$ 600/год
Налоги с фонда оплаты труда	$ 205/мес	$ 2460/год

Маркетинг и реклама (листовки, буклеты, реклама в прессе, на радио и т.п.)

1-й год	$ 5 000/год
2-й год	$ 4 000/год
3-й год	$ 3 000/год

Примерная финансово-экспертная оценка доходности проектов на 5 лет

	1-й год	2-й год	3-й год	4-й год	5-й год	Итого:
Амортизация оборудования	7 600	7 600	7 600	7 600	7 600	38 000
Сервисный контроль	0	0	2 000	2 000	2 000	2 000
Расходные материалы	3 000	5 000	6 250	6 250	6 250	26 750
Зарплата и налоги	8 100	8 100	8 100	8 100	8 100	40 500
Маркетинг	5 000	4 000	3 000	3 000	3 000	18 000
Итого затрат:	23 700	24 700	26 950	26 950	26 950	129 250
Количество пациентов	150	200	250	250	250	1100
Стоимость процедуры	180	180	180	180	180	180
Выручка	27 000	36 000	45 000	45 000	45 000	198 000

Итоговая оценка

	1-й год	2-й год	3-й год	4-й год	5-й год	Итого:
Выручка	27 000	36 000	45 000	45 000	45 000	198 000
Расход на проект без учета амортизации	16 100	17 100	19 350	19 350	19 350	91 250
Амортизация оборудования	7 600	7 600	7 600	7 600	7 600	38 000
Финансовый результат	3 300	11 300	18 050	18 050	18 050	68 750

К концу 5-го года реализации проекта лечебное учреждение имеет в активе $ 38 000 накопленных амортизационных отчислений на покупку нового оборудования и прибыль в размере $ 68 750.

* В клинике предполагается наличие ЭОПа.

* Все расчеты приведены к долларовому эквиваленту.