А.А. Зайцев, Ю.Д. Игнатов, О.И. Карпов
Институт фармакологии им. А.В.Вальдмана
Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. академика
И.П.Павлова
В обзоре обсуждаются современные критерии
выбора безрецептурных болеутоляющих средств для
кратковременного купирования различных болей
легкой и умеренной интенсивности без участия
медицинского персонала. Подчеркивается, что в
России объем продаж аналгетиков превышает 30% от
числа всех препаратов на фармацевтическом рынке,
причем наибольшим спросом пользуется метамизол
(анальгин) и препараты на его основе. В связи с его
потенциальной токсичностью, за рубежом
средствами выбора для самолечения болевых
синдромов считаются ацетилсалициловая кислота
(аспирин), ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен
(нурофен). Приводятся разноплановые данные об
эффективности и безопасности указанных
препаратов, их фармакодинамические и
фармакокинетические характеристики.
Анализируются результаты многоцентровых
исследований, в которых проводилось
непосредственное сравнение аналгетиков при их
повседневном применении. Делается вывод, что при
сопоставимой болеутоляющей эффективности
парацетамол и ибупрофен достоверно реже, чем
аспирин, вызывают желудочно-кишечные и другие
побочные реакции, но по сумме критериев наиболее
безопасным может быть применение ибупрофена.
Проблема самолечения болевого синдрома
является не только медицинской, но и социальной,
поскольку большое количество людей ежедневно
используют аналгетические средства, не
обращаясь за помощью к врачу. Конечно, речь идет
не о тяжелых болях, а о тех, которые возникают как
следствие переутомления (головная боль
напряжения), при распространенных респираторных
инфекциях, физиологических циклах
(менструальный синдром), нетяжелых травмах,
реакциях на изменение климатических условий,
мышечной, суставной или зубной боли. Подсчитано,
что в США более 75 млн. человек имеют различные
формы возвратных или персистирующих болей и
тратят огромные средства на приобретение
безрецептурных болеутоляющих средств. Причем
около 1 млн. американцев ежедневно используют
подобные лекарственные препараты (D.R. Lichtenstein et al..
1995; L.W. Moreland et al., 1999). В России, по самым скромным
оценкам, объем продаж аналгетиков превышает 30% от
числа всех препаратов на фармацевтическом рынке
(В.С.Шухов и соавт., 1999).
Можно дискутировать о пользе или вреде
самолечения, в частности, о возможном
сиюминутном мнимом благополучии, которое
маскирует реальные заболевания, требующие более
действенной медицинской помощи, и о побочных
эффектах, которыми обладают распространенные в
обществе безрецептурные аналгетики. Бесспорно,
однако, что они определяют легкий и доступный способ управления болью, и эффективность
самостоятельного краткосрочного приема
аналгетиков доказывает сама жизнь.
Следует подчеркнуть, что болевые синдромы,
вынуждающие население принимать
самостоятельные меры к их устранению, имеют
различные, иногда не до конца изученные
механизмы формирования. За рубежом чисто
эмпирический опыт очертил круг эффективных
(“универсальных”) препаратов для лечения
различных болей легкой и умеренной
интенсивности без участия медицинского
персонала нестероидными противовоспалительными
средствами (НПВС) - ацетил-салициловой кислотой
(аспирин), аце-таминофеном (парацетамол) и
ибупрофеном (нурофен) - иногда в сочетании с
кофеином. Уступая опиатным (наркотическим)
аналгетикам по “силе” действия, они имеют
неоспоримые преимущества в плане безопасности,
не вызывают толерантности или физической
зависимости, что, собственно, и обосновывает
возможность их безрецептурного приобретения
(С.С.Павленко, 1999).
В нашей стране, помимо указанных болеутоляющих
средств, к безрецептурному отпуску разрешен
также ненаркотический аналгетик метамизол
(анал-гин). Он пользуется большой популярностью у
населения, что подтверждается тем, что
приобретают его до 45% посетителей аптек, а если к
этому добавить препараты на его основе, то число
покупателей увеличивается до 79%. Конечно, такую
картину вряд ли можно представить в какой-либо
европейское стране, где он давно уже изъят из
аптек. Распространенность анальгина в обществе -
дань национальной традиции использовать его при
болевых синдромах различной локализации как в
поликлинических, так и е стационарных условиях.
Об этом свидетельствуют и опросы врачей
(В.С.Шухов и со-авт,1999), большинство принявших
участие в анкетировании (24%) отдали предпочтение
анальгину при нетяжелых болях. Естественно, что
мнение профессионалов решающим образом
сказывается и на психологии больных.
Между тем негативное мнение экспертов ВОЗ об
этом препарате хорошо известно. Оно базируется
на данных о потенциальной миело-, гепато-и
не-фротоксичности пиразолоно-вых производных и
подкрепляется наличием более действенных и
безопасных аналгетиков особенно парацетамола и
ибупрофена. Справедливости ради следует сказать
о том, чтс кратковременное применение аналгина у
больного без аллергии к нему вряд ли приведет г
развитию значимых токсических эффектов, для
появлени? которых нужны либо большие разовые
дозы, либо неоднократный повторный его прием е
течение определенного промежутка времени.
Исключение составляют дети младшего возраста, у
которых пиразолоно-вые производные могут
оказать негативное действие достаточно быстро.
В фармакодинамически> эффектах аспирина,
парацетамола и ибупрофена много общих черт,
однако, они имеют клинические особенности
болеутоляющего действия и различаются по
переносимости. Именно врачи в содружестве с
фармацевтами должны обеспечить понимание
больными ключевого положения о том, что как
обезболивающие средства указанные препараты
принципиально равноэффективны, хотя возможны
индивидуальные предпочтения какого-либо из них,
обычно лишенные объективных оснований. В то же
время навязываемое рекламой представление о том,
что “безрецептурный препарат - безопасный
препарат”, по крайней мере, в отношении
обсуждаемых средств, весьма опасно. Все они
обладают определенными негативными свойствами,
которые проявляются при пренебрежении
противопоказаниями к их назначению, при
нарушении схем их применения и использовании
препаратов лицами с факторами риска. При
самостоятельном использовании лекарств людьми
без медицинского образования трудно исключить
возможность передозировки (случайной или
умышленной) и отравления, правильной оценки
пациентом синдрома отдачи (rebound), предусмотреть
нежелательное взаимодействие с другими
медикаментами. Особенно плохо то, что
индуцируемые НПВС расстройства, как правило, не
фиксируются, т.к. непосредственно жизни они не
угрожают. Вместе с тем, коррекция этих нарушений
требует дополнительных затрат и, следовательно,
они представляют собой важную проблему
общественного здравоохранения. Поэтому
безопасность является первостепенным и не менее
важным, чем эффективность, критерием выбора
средства для самолечения боли.
При легких и умеренных болях рекомендуются
следующие разовая (и суточная) дозы препаратов, в
которых они “приблизительно равноэффектив-ны”:
аспирина - 325-500 мг (не более 3 г в сутки),
парацетамола - 325-500 мг (не более 3-4 г), ибупрофена -
200 мг (не более 800-1200 мг). Причем выбор того или
иного болеутоляющего средства может зависеть от
сочетания его фармакодинами-ческих эффектов (F.D.
Sheftelt, 1997). Например, наиболее комплексная
активность - анал-гетическая, антипиретическая,
противовоспалительная, анти-тромбоцитарная -
присуща аспирину. Поэтому даже его однократное
применение при менструальных болях и
(или)сопровождающей месячные головной боли может
увеличить кровопо-терю. Ибупрофен и парацетамол
лишены антитромбоцитар-ного действия, кроме
того, для парацетамола не характерны
лекарственные взаимодействия и он показан при
“аспи-риновой” астме и детям, у которых прием
аспирина ассоциирует с развитием синдрома Рея. У
ибупрофена мало выражены антипиретические
свойства, он несколько снижает активность
антигипертензивных препаратов (бета-блокаторов,
диуретиков), причем при совместном использовании
с последними повышается риск нефро-токсических
осложнений. В то же время, кратковременное (до
месяца) применение ибупрофена детьми с
лихорадкой (5 или 10 мг/кг в виде суспензии) не
менее безопасно с точки зрения повреждения
почек, чем парацетамола (12 мг/кг).
Аналгетические свойства аспирина,
парацетамола и ибупрофена объясняют сочетанием
не только давно известного периферического, но и
центрального действия. Центральный эффект может
быть связан с их влиянием на нейрональные
структуры спинного мозга, участвующие в
интеграции ноци-цептивных сигналов, с
вовлечением серотонино- и адренерги-ческой
нейромедицации, а также с нарушением синтеза
про-стагландинов в головном и спинном мозге
(McCormack К., 1994). Этот эффект выявлен у парацетамола,
ибупрофена и на основании экспериментов на
животных предполагается у ряда других НПВС. К
сожалению, практически нет прямых данных,
подтверждающих такое действие НПВС в обычно
используемых дозах у людей, хотя, например,
показана болеутоляющая активность аспирина при
интратекальном введении (J.C. Devoghel, 1983).
Значительно подробнее изучено периферическое
действие, которое связано, в основном, с влиянием
на циклооксигеназный путь превращений
арахидоно-вой кислоты (J.R.Vane et al., 1996). Они угнетают
синтез про-стагландинов в спинном мозге и
периферических тканях, уменьшая гипералгезию
при повреждении или воспалении тканей (D.B.Carr et al.,
1999).
Как известно, существуют две формы
циклооксигеназы -конституциональная (ЦОГ-1), в
результате деятельности которой образуются
“гомеостати-ческие” простагландины 1^ и Е^, а
также тромбоксан А^, и индуцированная (ЦОГ-2),
появляющаяся только при воспалении и тоже контролирующая синтез простагландинов, но
именно тех, которые являются
“провос-палительными”. Ингибировани-ем ЦОГ-2
объясняют противовоспалительный эффект
препаратов, в то время как при блокаде ЦОГ-1
возникает их побочное действие и в первую
очередь - “НПВС-гастропатия”. Это и
понятно,поскольку основными физиологическими
функциями “гомеостатических” простагландинов
являются:
• сохранение кровотока желудка, обеспечение
его функции и репаративных процессов;
• стабилизация и увеличение толщины
слизистого барьера, защищающего желудок и
кишечник от агрессивных воздействий;
• стимуляция секреции бикарбонатов за счет
активации желудочного натриевого насоса, что
способствует нейтрализации ионов водорода и
предупреждает их обратную диффузию;
• стабилизация микроциркуляции в слизистой
оболочке желудка;
• ингибирование секреции хлористоводородной
(соляной) кислоты в желудке;
• стимуляция ростковых факторов эпителия
слизистой оболочки желудка;
• стабилизация почечной ге-модинамики за счет
регулирования почечного кровотока.
В первую очередь речь идет об изъязвлении
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки. Показано, что более чем в 90% случаев
изъязвление желудка ассоциируется с хроническим
инфицировани-ем Helicobacter pylori или с применением
НПВС. Негативный эффект препаратов обусловлен
сочетанием первоначального прямого (местного)
повреждающего действия на слизистую желудка,
затем - их системного действия (ингибиция ЦОГ-1 -
нарушение синтеза гастропротек-тивных
простагландинов). Примечательно, что уменьшение
интенсивности местного компонента (например, при
приеме кишечнорастворимых форм аспирина, его
парентеральном или ректальном введении) снижает,
но не устраняет ульцеро-генный эффект.
Потенциально все НПВС могут вызвать “острую
гастропа-тию”. Причем ультраструктурные
поверхностные повреждения слизистой желудка
возникают уже через несколько минут, а
определяемые эндоскопически гастродуоденальные
субэпителиальные кровоизлияния и эрозии - через
несколько часов после приема препаратов. Характерно, что у 100% (!)
здоровых добровольцев начальные повреждения
развиваются уже после однократного применения
аспирина в дозах 650-1300 мг. Вероятность
возникновения и тяжесть гастро-интестиналь-ных
осложнений НПВС в значительной степени зависит
от факторов риска. К доказанным факторам риска
относятся:
- возраст старше 65 лет - наличие язвы желудка в
анамнезе
- высокие дозы и (или) частое использование НПВС
- сопутствующее применение кортикостероидов
- длительное лечение (> 3 месяцев) НПВС.
В качестве вероятных факторов риска называют:
- заболевания, для лечения которых применяют
НПВС (рев-матоидный артрит)
- пол - чаще у женщин
- курение
- злоупотребление алкоголем
- инфицирование геликобак-тером
Очевидно, что указанные факторы риска следует
рассматривать в качестве абсолютных или
относительных противопоказаний при выборе НПВС
даже для кратковременного купирования боли в
“домашних условиях”. В ряде работ сообщается,
что при прочих равных условиях наименее вероятно
повреждение желудка при применении ибупрофена
(S.E. Gabriel etal., 1991; M.R. Griffin et al.. 1991; D. Henry et al., 1993).
Вообще следует четко различать реальную и
хорошо изученную опасность применения
не-стероидных средств для лечения лихорадки и,
особенно, воспалительных процессов,
предусматривающую их курсовое, периодически
повторяющееся применение, и риск использования
НПВС для, как правило. “разового” купирования
боли в домашних условиях. Их “анал-гетические”
дозы ниже, чем “противовоспалительные” и,
безусловно, несут меньший риск для пациента.
Исследования, в которых осуществлялась
раздельная оценка безопасности аспирина,
парацетамола и ибупрофена показали, что два ! последних препарата переносятся примерно
одинаково и лучше, чем аспирин. К сожалению, до
последнего времени не проводилось
непосредственного сравнения переносимости
парацетамола и ибупрофена при их повседневном
применении в дозах, рекомендуемых для
безрецептурных лекарств, и в течение периодов их
приема по поводу обычной острой боли различной
этиологии. На основании представлений о том, что
оба препарата неселективно блокируют разные
типы ЦОГ, но противовоспалительное действие
парацетамола менее выражено, чем у ибупрофена,
парацетамол стали считать наиболее безопасным
безрецептурным аналгетиком первой линии.
Следует признать, что парацетамол значительно
более активен как антипростагландино-вый
препарат в мозге (что даже позволило высказать
предположение о существовании третьей изо-формы
ЦОГ-3, к которой он тропен). В то же время на
различных экспериментальных моделях показано и
его периферическое действие. Так, его 1Сдц
(концентрация, необходимая для 50%-ного
ингибирования ЦОГ) для ЦОГ-2 выше, чем у
ибупрофена на 85% и ниже, чем у ацетилсалициловой
кислоты на 52%. Это означает, что
противовоспалительное действие у парацетамола
есть и оно менее выражено, чем у ибупрофена, но
больше в сравнении с сали-цилатами. А вот его
влияние на конституциональную ЦОГ-1 примерно в 4
раза меньше, чем у ибупрофена и в 10 раз - чем у
аце-тилсалициловой кислоты. Это отражается на
индексе !Сдд для ЦОГ-2/ЦОГ-1. Для парацетамола он
составляет 7,4, для ибупрофена - 15, для
ацетилсалициловой кислоты - 166.
Тем не менее, этот индекс, по нашему мнению, не
должен абсолютизироваться, поскольку
одинакового его значения, например, 0,1 можно
достичь как при малых концентрациях (ЦОГ-2, к
примеру,-0,01, а ЦОГ-1 -0,1 мкг/мл), так и при
чрезвычайно высоких концентрациях (для ЦОГ-2 она
равна, скажем, 100, а для ЦОГ-1 - 1000 мкг/мл). В первом
случае препарат обладает
противовоспалительными свойствами, поскольку
уже в малых концентрациях подавляет
провоспалительную ЦОГ-2. Наличие подобной
активности у второго лекарства сомнительно, так
как он подавляет воспалительный процесс в
больших концентрациях, а, следовательно, его надо
применять в больших дозах. В этом случае гарантий
равной безопасности лекарств с одинаковым
индексом ЦОГ-2/ЦОГ-1 дать, конечно же, невозможно.
Точно так же под критическим углом зрения можно
рассматривать и проблему
эффективности/безопасности лекарств с разными
соотношениями ЦОГ-2/ЦОГ-1. Так, пиро-ксикам имеет
это соотношение равное 250, в то время как
аце-тилсалициловая кислота - только 166 и должна
считаться потому в 1,5 раза более безопасной, хотя
хорошо известно, что на самом деле это не так.
Безопасность аналгетиков, как и многих других
лекарственных средств, определяется также
особенностями метаболизма. Парацетамол
метаболизи-руется в печени тремя путями: конъюгацией с глюкуронидами (60%),
сульфатированием (35%) и биотрансформацией в
системе ферментов цитохрома Р-450 (5%) (В.Т. Ивашкин и
со-авт., 1999). Последний путь приводит к
образованию пара-цетамоловых конъюгатов -
производных цистеина и меркапту-ровой кислоты.
Они обладают гепато- и нефротоксичностью, что
может представлять опасность, особенно у детей
(А.М. Запруднов, 1994). Вместе с тем, токсические
эффекты парацетамола возникают, как правило,
если он применяется в больших дозах, в
среднетерапевти-ческих (если только он не
применяется одновременно с такими активаторами
системы цитохрома Р-450, как барбитура-ты,
зиксорин, рифампицин, тео-филлин) дозировках он
практически не токсичен. Ацетилсали-циловая
кислота имеет значительно большую степень
взаимодействия с системой микро-сомального
окисления печени, поэтому она потенциально более
гепатотоксична, чем парацетамол или ибупрофен.
Не следует думать, что лекарственное поражение
печени возможно лишь при длительном приеме
лекарств. Даже при краткосрочном лечении, в том
числе и при самолечении, нетяжелых болевых
синдромов ацетилсалициловая кислота может
приводить к гепатитам, нарушению синтеза белков,
регулирующих свертывание крови, и даже
печеночной недостаточности у лиц, страдающих
алкоголизмом, гепатитами и висцеральными
формами ревма-тоидного артрита (K.V.Speeg, 1996).
Складывается впечатление, что ибупрофен имеет
значительно меньше ограничений по заболеваниям
печени для применения в качестве аналге-тика,
поскольку и парацетамол, подобно аспирину, у
больных, злоупотребляющих алкоголем может
вызывать поражения печени. На заседании
Фармакологического комитета МЗ РФ в декабре 1998 г.
даже принято решение о внесении в текст
инструкции на парацетамол предупреждения о том,
что “Лицам, злоупотребляющим алкоголем, перед
приемом препарата необходимо посоветоваться с
врачом. Парацетамол может оказать повреждающее
действие на печень”. В связи с этим актуальным
становится вопрос о безопасности
параце-тамолсодержащих препаратов для снятия
похмельного синдрома (например, эндрюс анс-вер).
Рекомендации такого рода, в последнее время
часто звучащие со страниц популярных
медицинских изданий, не могут быть признаны
верными.
Токсическое действие лекарства во многом
зависит от его распределения в организме,
оцениваемого по объему распределения (Vd), т.е.
теоретическому объему, в котором вещество может
быть одномо-ментно полностью растворено в
жидкостях организма. Способность молекулы
лекарственного вещества достичь ткани во многом
зависит от его растворимости и связывания с
белками плазмы крови Оно легко диффундирует в
ткани, если обладает высокой лило-фильностью,
неионизировано и имеет высокий Vd. Объем
распределения рассматривается в сравнении с
контрольным объемом в 0,6 л/кг, что соответствует
объему обменной воды, те плазмы,
интерстициальной жидкости и цитозольной воды.
Если Vd ниже, чем 0,1 л/кг, то это значит, что
вещество не распределяется в ткани, действует в
просвете кишечника. В диапазоне 0,1-0,6 л/кг
лекарство выходит из плазменного компонента,
проникает в интер-стициальную жидкость, но не
входит в клетки, превышение показателя Vd 0,6 л/кг
говорит о том, что вещество проникает в клетку и
связывается с клеточными структурами Последнее
желательно, если речь идет, например, об
антибиотиках, действующих на внутрикле-точно
расположенных возбудителей (азитромицин,
кларитро-мицин), но может быть причиной
токсического, повреждающего действия на клетку,
если речь идет о других лекарствах С этой точки
зрения ибупро-фен, имеющий Vd=0,26 л/кг потенциально
менее цитотокси-чен, чем парацетамол, у которого
Vd=0,62 л/кг (Р.А. Chyka et al , 1995, S.C. Scott et al., 1999) Возможно,
именно этим можно объяснить его меньшую, чем у
парацетамола, гепатотоксич-ность. Повторим, что
истинное, клинически подтверждающееся действие
парацетамола на печень появляется в суточной
дозе свыше Юг, что в 2,5 раза больше, чем
рекомендуемая терапевтическая доза для взрослых
Но исключить ее при приеме малых доз препарата
при алкоголизации невозможно
Потребность в коррекции болевого синдрома
часто возникает при инфекциях верхних и нижних
дыхательных путей. Хотя это лечение и лишено
патогенетической направленности, все-таки
нельзя не признать, что оно значительно
облегчает состояние больного. Наиболее
безопасными аналгетиками для такого
краткосрочного применения считаются ибупрофен и
парацетамол Отчетливо прослеживается
аналгетическое действие названных препаратов
при ангине, где можно наблюдать изменение
интенсивности и характера боли в горле с
течением времени Применив специально
разработанную шкалу исследования боли, F.Boureau и
соавт. (1999) в двойном слепом исследовании
показали, что ибупрофен в дозе 400 мг в сутки
значительно превосходил парацетамол в дозе 1000 мг
в сутки по аналгетической активности Уменьшение
болевых ощущений в горле приводило к уменьшению
трудностей в глотании, которое наступало даже
раньше, чем развивался анал-гетический эффект
Частота слабо выраженных побочных эффектов
изученных в этом исследовании аналгетиков была
одинаковой Практические врачи должны также
принять во внимание, что стоимость ибу-профена в
дозе 400 мг (нуро-фен) и парацетамола в дозе 1000 мг
(панадол) идентична (Фарм-индекс. 1999), что при
условии большей эффективности ибупрофена (с
помощью специальной шкалы рассчитано, что она
выше на 10%) заставляет отдавать предпочтение
именно ему.
В 1999 году были опубликованы результаты первого
крупномасштабного исследования PAIN, посвященного
сравнительной безопасности применения в общей
практике аналгетиков первой линии - аспирина,
парацетамола и ибупрофена (N. Moore et al., 1999). В
исследовании приняли участие более 8000 пациентов
в возрасте от 18 до 75 лет, нуждавшиеся в коротком
курсе лечения по поводу боли слабой и умеренной
интенсивности (суставные и мышечные боли, боли в
спине, острые бактериальные и вирусные
респираторные инфекции) Оно было
рандомизированным, многоцентровым испытанием с
применением слепого контроля, и проводилось в 3
группах больных одновременно, что позволило
сделать корректное сравнение изученных
признаков в разных группах. Больные (у них не было
противопоказаний к приему НПВС) получали
пронумерованные таблетки аспирина (500 мг),
парацетамола (500 мг) и ибупрофена (200 мг),
рекомендуемая доза любого препарата составляла
до 6 таблеток в сутки. Длительность лечения
составляла от 1 до 7 дней,причем оценка его
результатов проводилась по данным,
представляемым больными и врачами, с
использованием современных методов статистики.
При общей оценке 74,2% пациентов, получавших
ибупрофен, оценивали лечение как отличное или
хорошее, что являлось достоверно более высоким
показателем эффективности, чем у парацетамола
(69,2%) и аспирина (68,6%). Частота всех
неблагоприятных явлений, включая легкие, была
наименьшей у лечившихся ибупрофе-ном (19,5%) и
наибольшей при использовании аспирина (25,9%).
Статистически значимых различий между
ибупрофе-ном и парацетамолом (частота побочных
эффектов для последнего 21,4%) не получено. При этом
частота значимых неблагоприятных явлений
(тяжелых и умеренных) составила: в группе
аспирина 18,7%, парацетамола 14,5%, ибупрофена 13,7%.
Общее число желудочно-кишечных осложнений,
включая диспепсию и боль в животе, реже
наблюдались при использовании ибупрофена
(соответственно 4,0% и 2,8%, желудочно-кишечных
кровотечений не зарегистрировано), чем
парацетамола (5,3% и 3,9%, 4 случая кровотечения) и
аспирина (7,1% и 6,8%, 2 случая кровотечения) (табл.)
Данное крупномасштабное исследование
показало, что в принципиально равноэффек-тивных
аналгетических дозах парацетамол и ибупрофен
имеют сходную переносимость, которая отчетливо
лучше, чем у аспирина. В то же время ибупрофен
вызывает меньше неблагоприятных
желудочно-кишечных явлений, чем даже парацетамол
(по данным литературы, частота кровотечений при
использовании ибупрофена ничтожно мала и не
превышает 0,02%). Эти данные являются весомым
основанием для модификации тактики применения
НПВС и рекомендации врачам общей практики чаще
выбирать ибупрофен среди аналгетиков первой
линии для кратковременного лечения состояний,
сопровождающихся болью. Выраженность
обезболивающего эффекта во многом будет
зависеть не только от наличия у препарата
противовоспалительных свойств,
антиноцицептивной активности, от его дозировки,
но и от пути введения. Конечно, в стационарных
условиях возможен парентеральный способ,
позволяющий добиваться более быстрого эффекта,
чем пероральный, при котором довольно много
времени тратится на всасывание и распределение
лекарства Но путь введения, как показывает
практика, может быть камнем преткновения для
безопасности препарата и даже для перспектив его
клинического применения вооб-! ще, как это хорошо
видно на ! примере кеторолака, который \ при
внутривенном введении i вызывает поражение почек
По-: этому в США для обеспечения |
безопасности он рекомендуется ' при разных
способах примене-' ния в малых дозах, в которых
его аналгетические возможности не отличаются от
таковых у парацетамола или ибупрофена, тем не
менее, его потенциальная токсичность все-таки
выше (Н McQuayetal . 1998)
Таблица Частота самых распространенных
значимых неблагоприятных явлений при применении
ацетилсалициловои кислоты (аспирина), ибупрофена
(нурофена) и парацетамола
|
Аспи
рин
|
Нуро
фен
|
Пара
цетамол
|
Нурофен
в
срав. с аспири
ном
(величина
р)
|
Нурофен
в
срав. с параце
тамолом (величина
р)
|
СИСТЕМЫ |
10.1
|
7.0
|
7.8
|
<0,001
|
0,25
|
Организм в
целом |
7,1
|
4,0
|
5,3
|
<0,001
|
0,025
|
Пищеварительная |
2,0
|
1.9
|
1,9
|
0,88
|
0,99
|
Нервная
система |
1.0
|
0,6
|
0,6
|
0 15
|
0,99
|
Дыхательная |
0,9
|
0,5
|
0,6
|
0,09
|
0,6
|
Органы
чувств |
0,7
|
0,4
|
0,6
|
0,13
|
0.28
|
Сердечно-сосудистая |
0.7
|
0,8
|
0,6
|
0,43
|
0,21
|
Кожа |
0,4
|
0,3
|
0,2
|
0,67
|
0,61
|
Костно-мышечная |
0,2
|
0,3
|
0,2
|
0,32
|
0,2
|
Расстройства мочеиспускания |
0,1
|
0,1
|
0,1
|
0,99
|
0,42
|
ТЕРМИНЫ
COSTART |
|
Боль в
животе |
6,8
|
2,8
|
3,9
|
<0,001
|
0,024
|
Диспепсия |
3,1
|
1,4
|
2,2
|
<0,001
|
0,019
|
Тошнота |
2,5
|
1,5
|
1,5
|
0,01
|
0,91
|
Головная
боль |
1,3
|
1,4
|
1.6
|
0,88
|
0,59
|
Диарея |
0,9
|
,8
|
1,1
|
|
|
Астения |
0,9
|
0,8
|
0.7
|
|
|
Сонливость |
0,7
|
0,6
|
0,8
|
|
|
Боль |
0,9
|
0,6
|
0,6
|
|
|
Рвота |
0,7
|
0,4
|
0,6
|
|
|
Головокружение |
0,6
|
0,6
|
0,5
|
|
|
Боль в
спине |
0,4
|
0,5
|
0,7
|
|
|
Метеоризм |
0,3
|
0,4
|
0,4
|
|
|
Уровень статистической значимости установлен
на 0,035. Сравнение проводилось при общей частоте
>10%. Приведенные величины “р” представляют
собой двухсторонние критерии c2
COSTART = словарь символов кодирования для
неблагоприятных реакций (3-е издание).
Таким образом, проблема выбора аналгетика для
самолечения болевого синдрома упирается в
проблему его безопасности Нет сомнения, что
среди прочих равных фармакологических
возможностей лекарств предпочтение следует
отдать наименее токсичному из них Очерчивая
четкий круг безрецептурных аналгетиков в виде
метамизола, ацетилсалицило-вой кислоты,
парацетамола и ибупрофена, мы приходим к выводу,
что жесткий сравнительный фармакологический
экзамен даже при условии назначения их
эпизодически могут пройти только два последних В
целом в определенном интервале доз они дают
сопоставимые результаты по лечению болевого
синдрома, хорошо переносятся и не вызывают
существенных побочных реакции Вместе с тем,
приведенным выше ужесточенным
клинико-фармакологическим критериям, особенно в
разряде взаимодействия лекарств более других
отвечает ибупрофен
Литература
1. Запру днов А.М. Парацетамол в педиатрической
практике. М., Стерлинг Хелс,1994:26-52
2. Ивашкин В.Т., Фисенко В.П., Шеп-тулин А^.,
Макарьянц MJI. Актуальные вопросы безопасности
ненаркотических аналгетиков. Клиническая
фармакология и терапия, 1999; 8(5): 51-4
3. Павленко С.С. Лечение хронической боли
нестероиаными противовоспалительными
средствами. Боль и ее лечение. 1999;10:4-8
4. Шухов B.C., Xapnep Дж. Аналгетики в России,
проблемные вопросы. Клиническая фармакология и
терапия. 1999; 8(6): 10-18
5. Фарм-индекс. 1999; 79 (22.12.99)
6. Boureau F. et al. Evaluation oflbuprofen vs Paracetamol analgesic activity using a sore throat pain model. Clin Drug Invest. 1999; 17(1):1-8)
7. Сагг DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet. 1999; 353:2051-8
8. Devoghel JC Small intrathecal doses of lysine-acetylsalicylate relieve intractable pain in man. J Intern Med Res 11:90-91, 1983
9. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a meta-analysis. Ann Intern Med 115:787-796,1991
10. Chyka PA, Holley JE, MandreU TD, Sugathan P Correlation of drug pharmacokinetics and eftectiveness of multiple-dose activated charcoal therapy. Annals ofEmerg Med. 1995,25 (3):356-362
11. Griffin MR, Piper JM.DaughertyJR et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med 114:257-263,1991
12. Henry D, Dobson A, Turner C. Variability in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 10:1078-1088, 1993
13. Uchtenstein DR, Syngal S, Wotfe MM. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the gastrointestinal tract. The double-edged sword. Arthritis and Rheumatism. 1995;
38(5): P6-P19
14. McCormack К. Non-steroidal antiinflammatory drugs and the dissociation between their antiinflam-matory and analgesic effects. Drugs. 1994;
47 (suppl.5): 28-4S
15. McQuay H, Moore A. An evidence-based resource for pain relief. Oxford:
Oxford University Press, 1998
16. Moore IN, Ganse EV, Le Pare J-M et al. The PAIN Study: paracetamol, aspirine and ibuprofen new tolerability study. A large scale, randomized clinical trial comparing the tolerability of aspirine, ibu-profen and paracetamol for short-term analgesia. Clin Drug Invest., 1999; 18(2):
88-98
17. Moreland LW, Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North America. 1999; 25(1): 155-191
18. Scott SC. et al The pharmacokinetics of ibuprofen suspension, chewable tablets, and tablets in chil-dren with cystic fibrosis. J Pediatr 1999;134(1): 58-63
19. ShefteU FD. Role and impact of over-the-counter medications in the management of headache. Neurol Clin. 1997; 15(1):
187-198
20. Speeg KV. OTC analgesic use in people who consume alcohol. OTC analgesic use. Special report. 1996:53-5
21. Vane JR, Botdng RM. Mechanism of action of anti-inflammatory drugs. ScandJ Pheumat. 1996; Suppl. 102:9-21