А.А. Зайцев, Ю.Д. Игнатов, О.И. Карпов
Институт фармакологии им. А.В.Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова

В обзоре обсуждаются современные критерии выбора безрецептурных болеутоляющих средств для кратковременного купирования различных болей легкой и умеренной интенсивности без участия медицинского персонала. Подчеркивается, что в России объем продаж аналгетиков превышает 30% от числа всех препаратов на фармацевтическом рынке, причем наибольшим спросом пользуется метамизол (анальгин) и препараты на его основе. В связи с его потенциальной токсичностью, за рубежом средствами выбора для самолечения болевых синдромов считаются ацетилсалициловая кислота (аспирин), ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен (нурофен). Приводятся разноплановые данные об эффективности и безопасности указанных препаратов, их фармакодинамические и фармакокинетические характеристики. Анализируются результаты многоцентровых исследований, в которых проводилось непосредственное сравнение аналгетиков при их повседневном применении. Делается вывод, что при сопоставимой болеутоляющей эффективности парацетамол и ибупрофен достоверно реже, чем аспирин, вызывают желудочно-кишечные и другие побочные реакции, но по сумме критериев наиболее безопасным может быть применение ибупрофена.

Проблема самолечения болевого синдрома является не только медицинской, но и социальной, поскольку большое количество людей ежедневно используют аналгетические средства, не обращаясь за помощью к врачу. Конечно, речь идет не о тяжелых болях, а о тех, которые возникают как следствие переутомления (головная боль напряжения), при распространенных респираторных инфекциях, физиологических циклах (менструальный синдром), нетяжелых травмах, реакциях на изменение климатических условий, мышечной, суставной или зубной боли. Подсчитано, что в США более 75 млн. человек имеют различные формы возвратных или персистирующих болей и тратят огромные средства на приобретение безрецептурных болеутоляющих средств. Причем около 1 млн. американцев ежедневно используют подобные лекарственные препараты (D.R. Lichtenstein et al.. 1995; L.W. Moreland et al., 1999). В России, по самым скромным оценкам, объем продаж аналгетиков превышает 30% от числа всех препаратов на фармацевтическом рынке (В.С.Шухов и соавт., 1999).

Можно дискутировать о пользе или вреде самолечения, в частности, о возможном сиюминутном мнимом благополучии, которое маскирует реальные заболевания, требующие более действенной медицинской помощи, и о побочных эффектах, которыми обладают распространенные в обществе безрецептурные аналгетики. Бесспорно, однако, что они определяют легкий и доступный способ управления болью, и эффективность самостоятельного краткосрочного приема аналгетиков доказывает сама жизнь.

Следует подчеркнуть, что болевые синдромы, вынуждающие население принимать самостоятельные меры к их устранению, имеют различные, иногда не до конца изученные механизмы формирования. За рубежом чисто эмпирический опыт очертил круг эффективных (“универсальных”) препаратов для лечения различных болей легкой и умеренной интенсивности без участия медицинского персонала нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) - ацетил-салициловой кислотой (аспирин), аце-таминофеном (парацетамол) и ибупрофеном (нурофен) - иногда в сочетании с кофеином. Уступая опиатным (наркотическим) аналгетикам по “силе” действия, они имеют неоспоримые преимущества в плане безопасности, не вызывают толерантности или физической зависимости, что, собственно, и обосновывает возможность их безрецептурного приобретения (С.С.Павленко, 1999).

В нашей стране, помимо указанных болеутоляющих средств, к безрецептурному отпуску разрешен также ненаркотический аналгетик метамизол (анал-гин). Он пользуется большой популярностью у населения, что подтверждается тем, что приобретают его до 45% посетителей аптек, а если к этому добавить препараты на его основе, то число покупателей увеличивается до 79%. Конечно, такую картину вряд ли можно представить в какой-либо европейское стране, где он давно уже изъят из аптек. Распространенность анальгина в обществе - дань национальной традиции использовать его при болевых синдромах различной локализации как в поликлинических, так и е стационарных условиях. Об этом свидетельствуют и опросы врачей (В.С.Шухов и со-авт,1999), большинство принявших участие в анкетировании (24%) отдали предпочтение анальгину при нетяжелых болях. Естественно, что мнение профессионалов решающим образом сказывается и на психологии больных.

Между тем негативное мнение экспертов ВОЗ об этом препарате хорошо известно. Оно базируется на данных о потенциальной миело-, гепато-и не-фротоксичности пиразолоно-вых производных и подкрепляется наличием более действенных и безопасных аналгетиков особенно парацетамола и ибупрофена. Справедливости ради следует сказать о том, чтс кратковременное применение аналгина у больного без аллергии к нему вряд ли приведет г развитию значимых токсических эффектов, для появлени? которых нужны либо большие разовые дозы, либо неоднократный повторный его прием е течение определенного промежутка времени. Исключение составляют дети младшего возраста, у которых пиразолоно-вые производные могут оказать негативное действие достаточно быстро.

В фармакодинамически> эффектах аспирина, парацетамола и ибупрофена много общих черт, однако, они имеют клинические особенности болеутоляющего действия и различаются по переносимости. Именно врачи в содружестве с фармацевтами должны обеспечить понимание больными ключевого положения о том, что как обезболивающие средства указанные препараты принципиально равноэффективны, хотя возможны индивидуальные предпочтения какого-либо из них, обычно лишенные объективных оснований. В то же время навязываемое рекламой представление о том, что “безрецептурный препарат - безопасный препарат”, по крайней мере, в отношении обсуждаемых средств, весьма опасно. Все они обладают определенными негативными свойствами, которые проявляются при пренебрежении противопоказаниями к их назначению, при нарушении схем их применения и использовании препаратов лицами с факторами риска. При самостоятельном использовании лекарств людьми без медицинского образования трудно исключить возможность передозировки (случайной или умышленной) и отравления, правильной оценки пациентом синдрома отдачи (rebound), предусмотреть нежелательное взаимодействие с другими медикаментами. Особенно плохо то, что индуцируемые НПВС расстройства, как правило, не фиксируются, т.к. непосредственно жизни они не угрожают. Вместе с тем, коррекция этих нарушений требует дополнительных затрат и, следовательно, они представляют собой важную проблему общественного здравоохранения. Поэтому безопасность является первостепенным и не менее важным, чем эффективность, критерием выбора средства для самолечения боли.

При легких и умеренных болях рекомендуются следующие разовая (и суточная) дозы препаратов, в которых они “приблизительно равноэффектив-ны”: аспирина - 325-500 мг (не более 3 г в сутки), парацетамола - 325-500 мг (не более 3-4 г), ибупрофена - 200 мг (не более 800-1200 мг). Причем выбор того или иного болеутоляющего средства может зависеть от сочетания его фармакодинами-ческих эффектов (F.D. Sheftelt, 1997). Например, наиболее комплексная активность - анал-гетическая, антипиретическая, противовоспалительная, анти-тромбоцитарная - присуща аспирину. Поэтому даже его однократное применение при менструальных болях и (или)сопровождающей месячные головной боли может увеличить кровопо-терю. Ибупрофен и парацетамол лишены антитромбоцитар-ного действия, кроме того, для парацетамола не характерны лекарственные взаимодействия и он показан при “аспи-риновой” астме и детям, у которых прием аспирина ассоциирует с развитием синдрома Рея. У ибупрофена мало выражены антипиретические свойства, он несколько снижает активность антигипертензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков), причем при совместном использовании с последними повышается риск нефро-токсических осложнений. В то же время, кратковременное (до месяца) применение ибупрофена детьми с лихорадкой (5 или 10 мг/кг в виде суспензии) не менее безопасно с точки зрения повреждения почек, чем парацетамола (12 мг/кг).

Аналгетические свойства аспирина, парацетамола и ибупрофена объясняют сочетанием не только давно известного периферического, но и центрального действия. Центральный эффект может быть связан с их влиянием на нейрональные структуры спинного мозга, участвующие в интеграции ноци-цептивных сигналов, с вовлечением серотонино- и адренерги-ческой нейромедицации, а также с нарушением синтеза про-стагландинов в головном и спинном мозге (McCormack К., 1994). Этот эффект выявлен у парацетамола, ибупрофена и на основании экспериментов на животных предполагается у ряда других НПВС. К сожалению, практически нет прямых данных, подтверждающих такое действие НПВС в обычно используемых дозах у людей, хотя, например, показана болеутоляющая активность аспирина при интратекальном введении (J.C. Devoghel, 1983). Значительно подробнее изучено периферическое действие, которое связано, в основном, с влиянием на циклооксигеназный путь превращений арахидоно-вой кислоты (J.R.Vane et al., 1996). Они угнетают синтез про-стагландинов в спинном мозге и периферических тканях, уменьшая гипералгезию при повреждении или воспалении тканей (D.B.Carr et al., 1999).

Как известно, существуют две формы циклооксигеназы -конституциональная (ЦОГ-1), в результате деятельности которой образуются “гомеостати-ческие” простагландины 1^ и Е^, а также тромбоксан А^, и индуцированная (ЦОГ-2), появляющаяся только при воспалении и тоже контролирующая синтез простагландинов, но именно тех, которые являются “провос-палительными”. Ингибировани-ем ЦОГ-2 объясняют противовоспалительный эффект препаратов, в то время как при блокаде ЦОГ-1 возникает их побочное действие и в первую очередь - “НПВС-гастропатия”. Это и понятно,поскольку основными физиологическими функциями “гомеостатических” простагландинов являются:

• сохранение кровотока желудка, обеспечение его функции и репаративных процессов;

• стабилизация и увеличение толщины слизистого барьера, защищающего желудок и кишечник от агрессивных воздействий;

• стимуляция секреции бикарбонатов за счет активации желудочного натриевого насоса, что способствует нейтрализации ионов водорода и предупреждает их обратную диффузию;

• стабилизация микроциркуляции в слизистой оболочке желудка;

• ингибирование секреции хлористоводородной (соляной) кислоты в желудке;

• стимуляция ростковых факторов эпителия слизистой оболочки желудка;

• стабилизация почечной ге-модинамики за счет регулирования почечного кровотока.

В первую очередь речь идет об изъязвлении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что более чем в 90% случаев изъязвление желудка ассоциируется с хроническим инфицировани-ем Helicobacter pylori или с применением НПВС. Негативный эффект препаратов обусловлен сочетанием первоначального прямого (местного) повреждающего действия на слизистую желудка, затем - их системного действия (ингибиция ЦОГ-1 - нарушение синтеза гастропротек-тивных простагландинов). Примечательно, что уменьшение интенсивности местного компонента (например, при приеме кишечнорастворимых форм аспирина, его парентеральном или ректальном введении) снижает, но не устраняет ульцеро-генный эффект.

Потенциально все НПВС могут вызвать “острую гастропа-тию”. Причем ультраструктурные поверхностные повреждения слизистой желудка возникают уже через несколько минут, а определяемые эндоскопически гастродуоденальные субэпителиальные кровоизлияния и эрозии - через несколько часов после приема препаратов. Характерно, что у 100% (!) здоровых добровольцев начальные повреждения развиваются уже после однократного применения аспирина в дозах 650-1300 мг. Вероятность возникновения и тяжесть гастро-интестиналь-ных осложнений НПВС в значительной степени зависит от факторов риска. К доказанным факторам риска относятся:

- возраст старше 65 лет - наличие язвы желудка в анамнезе

- высокие дозы и (или) частое использование НПВС

- сопутствующее применение кортикостероидов

- длительное лечение (> 3 месяцев) НПВС.

В качестве вероятных факторов риска называют:

- заболевания, для лечения которых применяют НПВС (рев-матоидный артрит)

- пол - чаще у женщин

- курение

- злоупотребление алкоголем

- инфицирование геликобак-тером

Очевидно, что указанные факторы риска следует рассматривать в качестве абсолютных или относительных противопоказаний при выборе НПВС даже для кратковременного купирования боли в “домашних условиях”. В ряде работ сообщается, что при прочих равных условиях наименее вероятно повреждение желудка при применении ибупрофена (S.E. Gabriel etal., 1991; M.R. Griffin et al.. 1991; D. Henry et al., 1993).

Вообще следует четко различать реальную и хорошо изученную опасность применения не-стероидных средств для лечения лихорадки и, особенно, воспалительных процессов, предусматривающую их курсовое, периодически повторяющееся применение, и риск использования НПВС для, как правило. “разового” купирования боли в домашних условиях. Их “анал-гетические” дозы ниже, чем “противовоспалительные” и, безусловно, несут меньший риск для пациента. Исследования, в которых осуществлялась раздельная оценка безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена показали, что два ! последних препарата переносятся примерно одинаково и лучше, чем аспирин. К сожалению, до последнего времени не проводилось непосредственного сравнения переносимости парацетамола и ибупрофена при их повседневном применении в дозах, рекомендуемых для безрецептурных лекарств, и в течение периодов их приема по поводу обычной острой боли различной этиологии. На основании представлений о том, что оба препарата неселективно блокируют разные типы ЦОГ, но противовоспалительное действие парацетамола менее выражено, чем у ибупрофена, парацетамол стали считать наиболее безопасным безрецептурным аналгетиком первой линии.

Следует признать, что парацетамол значительно более активен как антипростагландино-вый препарат в мозге (что даже позволило высказать предположение о существовании третьей изо-формы ЦОГ-3, к которой он тропен). В то же время на различных экспериментальных моделях показано и его периферическое действие. Так, его 1Сдц (концентрация, необходимая для 50%-ного ингибирования ЦОГ) для ЦОГ-2 выше, чем у ибупрофена на 85% и ниже, чем у ацетилсалициловой кислоты на 52%. Это означает, что противовоспалительное действие у парацетамола есть и оно менее выражено, чем у ибупрофена, но больше в сравнении с сали-цилатами. А вот его влияние на конституциональную ЦОГ-1 примерно в 4 раза меньше, чем у ибупрофена и в 10 раз - чем у аце-тилсалициловой кислоты. Это отражается на индексе !Сдд для ЦОГ-2/ЦОГ-1. Для парацетамола он составляет 7,4, для ибупрофена - 15, для ацетилсалициловой кислоты - 166.

Тем не менее, этот индекс, по нашему мнению, не должен абсолютизироваться, поскольку одинакового его значения, например, 0,1 можно достичь как при малых концентрациях (ЦОГ-2, к примеру,-0,01, а ЦОГ-1 -0,1 мкг/мл), так и при чрезвычайно высоких концентрациях (для ЦОГ-2 она равна, скажем, 100, а для ЦОГ-1 - 1000 мкг/мл). В первом случае препарат обладает противовоспалительными свойствами, поскольку уже в малых концентрациях подавляет провоспалительную ЦОГ-2. Наличие подобной активности у второго лекарства сомнительно, так как он подавляет воспалительный процесс в больших концентрациях, а, следовательно, его надо применять в больших дозах. В этом случае гарантий равной безопасности лекарств с одинаковым индексом ЦОГ-2/ЦОГ-1 дать, конечно же, невозможно. Точно так же под критическим углом зрения можно рассматривать и проблему эффективности/безопасности лекарств с разными соотношениями ЦОГ-2/ЦОГ-1. Так, пиро-ксикам имеет это соотношение равное 250, в то время как аце-тилсалициловая кислота - только 166 и должна считаться потому в 1,5 раза более безопасной, хотя хорошо известно, что на самом деле это не так.

Безопасность аналгетиков, как и многих других лекарственных средств, определяется также особенностями метаболизма. Парацетамол метаболизи-руется в печени тремя путями: конъюгацией с глюкуронидами (60%), сульфатированием (35%) и биотрансформацией в системе ферментов цитохрома Р-450 (5%) (В.Т. Ивашкин и со-авт., 1999). Последний путь приводит к образованию пара-цетамоловых конъюгатов - производных цистеина и меркапту-ровой кислоты. Они обладают гепато- и нефротоксичностью, что может представлять опасность, особенно у детей (А.М. Запруднов, 1994). Вместе с тем, токсические эффекты парацетамола возникают, как правило, если он применяется в больших дозах, в среднетерапевти-ческих (если только он не применяется одновременно с такими активаторами системы цитохрома Р-450, как барбитура-ты, зиксорин, рифампицин, тео-филлин) дозировках он практически не токсичен. Ацетилсали-циловая кислота имеет значительно большую степень взаимодействия с системой микро-сомального окисления печени, поэтому она потенциально более гепатотоксична, чем парацетамол или ибупрофен. Не следует думать, что лекарственное поражение печени возможно лишь при длительном приеме лекарств. Даже при краткосрочном лечении, в том числе и при самолечении, нетяжелых болевых синдромов ацетилсалициловая кислота может приводить к гепатитам, нарушению синтеза белков, регулирующих свертывание крови, и даже печеночной недостаточности у лиц, страдающих алкоголизмом, гепатитами и висцеральными формами ревма-тоидного артрита (K.V.Speeg, 1996). Складывается впечатление, что ибупрофен имеет значительно меньше ограничений по заболеваниям печени для применения в качестве аналге-тика, поскольку и парацетамол, подобно аспирину, у больных, злоупотребляющих алкоголем может вызывать поражения печени. На заседании Фармакологического комитета МЗ РФ в декабре 1998 г. даже принято решение о внесении в текст инструкции на парацетамол предупреждения о том, что “Лицам, злоупотребляющим алкоголем, перед приемом препарата необходимо посоветоваться с врачом. Парацетамол может оказать повреждающее действие на печень”. В связи с этим актуальным становится вопрос о безопасности параце-тамолсодержащих препаратов для снятия похмельного синдрома (например, эндрюс анс-вер). Рекомендации такого рода, в последнее время часто звучащие со страниц популярных медицинских изданий, не могут быть признаны верными.

Токсическое действие лекарства во многом зависит от его распределения в организме, оцениваемого по объему распределения (Vd), т.е. теоретическому объему, в котором вещество может быть одномо-ментно полностью растворено в жидкостях организма. Способность молекулы лекарственного вещества достичь ткани во многом зависит от его растворимости и связывания с белками плазмы крови Оно легко диффундирует в ткани, если обладает высокой лило-фильностью, неионизировано и имеет высокий Vd. Объем распределения рассматривается в сравнении с контрольным объемом в 0,6 л/кг, что соответствует объему обменной воды, те плазмы, интерстициальной жидкости и цитозольной воды. Если Vd ниже, чем 0,1 л/кг, то это значит, что вещество не распределяется в ткани, действует в просвете кишечника. В диапазоне 0,1-0,6 л/кг лекарство выходит из плазменного компонента, проникает в интер-стициальную жидкость, но не входит в клетки, превышение показателя Vd 0,6 л/кг говорит о том, что вещество проникает в клетку и связывается с клеточными структурами Последнее желательно, если речь идет, например, об антибиотиках, действующих на внутрикле-точно расположенных возбудителей (азитромицин, кларитро-мицин), но может быть причиной токсического, повреждающего действия на клетку, если речь идет о других лекарствах С этой точки зрения ибупро-фен, имеющий Vd=0,26 л/кг потенциально менее цитотокси-чен, чем парацетамол, у которого Vd=0,62 л/кг (Р.А. Chyka et al , 1995, S.C. Scott et al., 1999) Возможно, именно этим можно объяснить его меньшую, чем у парацетамола, гепатотоксич-ность. Повторим, что истинное, клинически подтверждающееся действие парацетамола на печень появляется в суточной дозе свыше Юг, что в 2,5 раза больше, чем рекомендуемая терапевтическая доза для взрослых Но исключить ее при приеме малых доз препарата при алкоголизации невозможно

Потребность в коррекции болевого синдрома часто возникает при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Хотя это лечение и лишено патогенетической направленности, все-таки нельзя не признать, что оно значительно облегчает состояние больного. Наиболее безопасными аналгетиками для такого краткосрочного применения считаются ибупрофен и парацетамол Отчетливо прослеживается аналгетическое действие названных препаратов при ангине, где можно наблюдать изменение интенсивности и характера боли в горле с течением времени Применив специально разработанную шкалу исследования боли, F.Boureau и соавт. (1999) в двойном слепом исследовании показали, что ибупрофен в дозе 400 мг в сутки значительно превосходил парацетамол в дозе 1000 мг в сутки по аналгетической активности Уменьшение болевых ощущений в горле приводило к уменьшению трудностей в глотании, которое наступало даже раньше, чем развивался анал-гетический эффект Частота слабо выраженных побочных эффектов изученных в этом исследовании аналгетиков была одинаковой Практические врачи должны также принять во внимание, что стоимость ибу-профена в дозе 400 мг (нуро-фен) и парацетамола в дозе 1000 мг (панадол) идентична (Фарм-индекс. 1999), что при условии большей эффективности ибупрофена (с помощью специальной шкалы рассчитано, что она выше на 10%) заставляет отдавать предпочтение именно ему.

В 1999 году были опубликованы результаты первого крупномасштабного исследования PAIN, посвященного сравнительной безопасности применения в общей практике аналгетиков первой линии - аспирина, парацетамола и ибупрофена (N. Moore et al., 1999). В исследовании приняли участие более 8000 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, нуждавшиеся в коротком курсе лечения по поводу боли слабой и умеренной интенсивности (суставные и мышечные боли, боли в спине, острые бактериальные и вирусные респираторные инфекции) Оно было рандомизированным, многоцентровым испытанием с применением слепого контроля, и проводилось в 3 группах больных одновременно, что позволило сделать корректное сравнение изученных признаков в разных группах. Больные (у них не было противопоказаний к приему НПВС) получали пронумерованные таблетки аспирина (500 мг), парацетамола (500 мг) и ибупрофена (200 мг), рекомендуемая доза любого препарата составляла до 6 таблеток в сутки. Длительность лечения составляла от 1 до 7 дней,причем оценка его результатов проводилась по данным, представляемым больными и врачами, с использованием современных методов статистики.

При общей оценке 74,2% пациентов, получавших ибупрофен, оценивали лечение как отличное или хорошее, что являлось достоверно более высоким показателем эффективности, чем у парацетамола (69,2%) и аспирина (68,6%). Частота всех неблагоприятных явлений, включая легкие, была наименьшей у лечившихся ибупрофе-ном (19,5%) и наибольшей при использовании аспирина (25,9%). Статистически значимых различий между ибупрофе-ном и парацетамолом (частота побочных эффектов для последнего 21,4%) не получено. При этом частота значимых неблагоприятных явлений (тяжелых и умеренных) составила: в группе аспирина 18,7%, парацетамола 14,5%, ибупрофена 13,7%. Общее число желудочно-кишечных осложнений, включая диспепсию и боль в животе, реже наблюдались при использовании ибупрофена (соответственно 4,0% и 2,8%, желудочно-кишечных кровотечений не зарегистрировано), чем парацетамола (5,3% и 3,9%, 4 случая кровотечения) и аспирина (7,1% и 6,8%, 2 случая кровотечения) (табл.)

Данное крупномасштабное исследование показало, что в принципиально равноэффек-тивных аналгетических дозах парацетамол и ибупрофен имеют сходную переносимость, которая отчетливо лучше, чем у аспирина. В то же время ибупрофен вызывает меньше неблагоприятных желудочно-кишечных явлений, чем даже парацетамол (по данным литературы, частота кровотечений при использовании ибупрофена ничтожно мала и не превышает 0,02%). Эти данные являются весомым основанием для модификации тактики применения НПВС и рекомендации врачам общей практики чаще выбирать ибупрофен среди аналгетиков первой линии для кратковременного лечения состояний, сопровождающихся болью. Выраженность обезболивающего эффекта во многом будет зависеть не только от наличия у препарата противовоспалительных свойств, антиноцицептивной активности, от его дозировки, но и от пути введения. Конечно, в стационарных условиях возможен парентеральный способ, позволяющий добиваться более быстрого эффекта, чем пероральный, при котором довольно много времени тратится на всасывание и распределение лекарства Но путь введения, как показывает практика, может быть камнем преткновения для безопасности препарата и даже для перспектив его клинического применения вооб-! ще, как это хорошо видно на ! примере кеторолака, который \ при внутривенном введении i вызывает поражение почек По-^: этому в США для обеспечения | безопасности он рекомендуется ' при разных способах примене-' ния в малых дозах, в которых его аналгетические возможности не отличаются от таковых у парацетамола или ибупрофена, тем не менее, его потенциальная токсичность все-таки выше (Н McQuayetal . 1998)

Таблица Частота самых распространенных значимых неблагоприятных явлений при применении ацетилсалициловои кислоты (аспирина), ибупрофена (нурофена) и парацетамола

Уровень статистической значимости установлен на 0,035. Сравнение проводилось при общей частоте >10%. Приведенные величины “р” представляют собой двухсторонние критерии c²
COSTART = словарь символов кодирования для неблагоприятных реакций (3-е издание).

Таким образом, проблема выбора аналгетика для самолечения болевого синдрома упирается в проблему его безопасности Нет сомнения, что среди прочих равных фармакологических возможностей лекарств предпочтение следует отдать наименее токсичному из них Очерчивая четкий круг безрецептурных аналгетиков в виде метамизола, ацетилсалицило-вой кислоты, парацетамола и ибупрофена, мы приходим к выводу, что жесткий сравнительный фармакологический экзамен даже при условии назначения их эпизодически могут пройти только два последних В целом в определенном интервале доз они дают сопоставимые результаты по лечению болевого синдрома, хорошо переносятся и не вызывают существенных побочных реакции Вместе с тем, приведенным выше ужесточенным клинико-фармакологическим критериям, особенно в разряде взаимодействия лекарств более других отвечает ибупрофен

Литература

1. Запру днов А.М. Парацетамол в педиатрической практике. М., Стерлинг Хелс,1994:26-52

2. Ивашкин В.Т., Фисенко В.П., Шеп-тулин А^., Макарьянц MJI. Актуальные вопросы безопасности ненаркотических аналгетиков. Клиническая фармакология и терапия, 1999; 8(5): 51-4

3. Павленко С.С. Лечение хронической боли нестероиаными противовоспалительными средствами. Боль и ее лечение. 1999;10:4-8

4. Шухов B.C., Xapnep Дж. Аналгетики в России, проблемные вопросы. Клиническая фармакология и терапия. 1999; 8(6): 10-18

5. Фарм-индекс. 1999; 79 (22.12.99)

6. Boureau F. et al. Evaluation oflbuprofen vs Paracetamol analgesic activity using a sore throat pain model. Clin Drug Invest. 1999; 17(1):1-8)

7. Сагг DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet. 1999; 353:2051-8

8. Devoghel JC Small intrathecal doses of lysine-acetylsalicylate relieve intractable pain in man. J Intern Med Res 11:90-91, 1983

9. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a meta-analysis. Ann Intern Med 115:787-796,1991

10. Chyka PA, Holley JE, MandreU TD, Sugathan P Correlation of drug pharmacokinetics and eftectiveness of multiple-dose activated charcoal therapy. Annals ofEmerg Med. 1995,25 (3):356-362

11. Griffin MR, Piper JM.DaughertyJR et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med 114:257-263,1991

12. Henry D, Dobson A, Turner C. Variability in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 10:1078-1088, 1993

13. Uchtenstein DR, Syngal S, Wotfe MM. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the gastrointestinal tract. The double-edged sword. Arthritis and Rheumatism. 1995; 38(5): P6-P19

14. McCormack К. Non-steroidal antiinflammatory drugs and the dissociation between their antiinflam-matory and analgesic effects. Drugs. 1994; 47 (suppl.5): 28-4S

15. McQuay H, Moore A. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press, 1998

16. Moore IN, Ganse EV, Le Pare J-M et al. The PAIN Study: paracetamol, aspirine and ibuprofen new tolerability study. A large scale, randomized clinical trial comparing the tolerability of aspirine, ibu-profen and paracetamol for short-term analgesia. Clin Drug Invest., 1999; 18(2): 88-98

17. Moreland LW, Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North America. 1999; 25(1): 155-191

18. Scott SC. et al The pharmacokinetics of ibuprofen suspension, chewable tablets, and tablets in chil-dren with cystic fibrosis. J Pediatr 1999;134(1): 58-63

19. ShefteU FD. Role and impact of over-the-counter medications in the management of headache. Neurol Clin. 1997; 15(1): 187-198

20. Speeg KV. OTC analgesic use in people who consume alcohol. OTC analgesic use. Special report. 1996:53-5

21. Vane JR, Botdng RM. Mechanism of action of anti-inflammatory drugs. ScandJ Pheumat. 1996; Suppl. 102:9-21