Аннотация
Указание имеет целью вооружить врачей
необходимыми знаниями условий и требований,
обязательных для выполнения процедуры по
внутрисуставному и периартикулярному введению
глюкокортикостероидных препаратов (ГКО,
подчеркнуть обязательность соблюдения строгих
показаний и противопоказаний к проведению
внутрисуставных и периартикулярных манипуляций
и принципа индивидуального для каждого случая
выбора препарата (с учетом свойств последнего),
определения его дозы и кратности применения.
Указание регламентирует необходимое
материально-техническое и кадровое обеспечение
данной процедуры, дающее возможность достигать
максимального лечебного эффекта при минимальном
риске получения нежелательных результатов и
осложнений. При этом Указание не ставит своей
задачей освещение техники выполнения
внутрисуставного или околосуставного введения
ГКС, которая подробно излагается в
соответствующих руководствах.
Указание адресовано врачам, использующим в
практике широко известную методику локального
введения ГКС-препара-тов: ревматологам, хирургам,
ортопедам и др.
Подготовлено в лаборатории
научно-организационных проблем ревматологии
Института ревматологии РАМН (директор Института,
Главный ревматолог Министерства
здравоохранения РФ,акад. РАМН В.А.Насонова).
Введение.
Локальное применение ГКС, обладающих мощным
противовоспалительным и аналгетическим
действием, имеет при воспалительных
заболеваниях суставов и околосуставных мягких
тканей почти полувековую историю.
Данная методика является действенным
вспомогательным, реже - основным средством
лечения активных артритов, реактивных синовитов,
периартритов, энтезитов, бу рейтов, тендини-тов и
др. околосуставных воспалительных процессов
различного генеза, исключая инфекционные. И
врача, и пациента привлекает возможность с ее
помощью получить быстрый эффект:
снять (уменьшить) местное воспаление и боль,
восстановить (улучшить) функцию сустава
(конечности).
Внутрисуставное и околосуставное введение ГКС
широко применяется при ведении артрологических
больных с различными заболеваниями
(ревматоидный артрит, артрозы с синови-том,
периферические артриты при за болеваниях из
группы се-ронегативных спондилоартритов,
подагрический артрит, многочисленные
периартикулярные синдромы и др.) в стационарных
и, особенно, в амбулаторно-поликлинических
условиях. Использование данного метода
позволяет существенно сокращать сроки
производственной и/или бытовой
нетрудоспособности у этой обширной категории
пациентов.
Однако незнание или игнорирование врачом
обязательных условий и требований к проведению
этой малой хирургической манипуляции может
привести к нежелательным, в т.ч. тяжелым,
дискредитирующим ценный метод последствиям.
В настоящее время проявляется опасная
тенденция к необоснованно широкому
использованию метода внутрисуставного введения
ГКС -препаратов врачами разных специальностей.
При этом нередко процедура проводится
многократно, при отсутствии должных показаний,
без учета существующих противопоказаний, без
правильного выбора препарата и его дозы, с
нарушением известной техники и даже без строгого
соблюдения правил асептики и антисептики.
Поэтому в настоящем Указании в сжатой форме
представлен алгоритм необходимых условий и
требований, обязательных для врач ей,
выполняющих (или назначающих) внутри- или
околосуставное введение ГКС-препаратов.
Описание метода: формула метода.
Разработан алгоритм выполнения
внутрисуставного и пери-артикулярного введения
глюкокортикостероидных препаратов, выделены его
этапы, определены необходимые для каждого этапа
условия и требования.
Показания к внутрисуставному и
периартикулярному введению
глюкокортикостероидных препаратов.
1. Активный артрит, особенно с выпотом в полость
сустава (при ревматоидном артрите,
серонегативных спондилоартритах, системных
заболеваниях соединительной ткани и др.)
2. Реактивный синовит различного генеза (при
остеоартро-зе, подагрическом артрите, травме и
др.)
3. Периартриты, тендиниты ,тендовагиниты,
бурситы, энте-зиты и др. - НЕИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА1
При определении показаний к локальному
введению ГКС-препаратов необходимо учитывать
следующие моменты:
А. Методика используется предпочтительно при
наличиии воспаления в ограниченном числе
суставов и /или периарти-кулярных структур.
Б. В случае распространенного поражения
препарат вводится в наиболее воспаленный(ые)
сустав (ы).
В. Локальная терапия ГКС-препаратами также
показана при необходимости ликвидации
(уменьшения) воспаления и болей в суставе или
околосуставных мягких тканях у пациентов с
противопоказаниями к другим видам терапии
(лекарственная аллергия,язвенная болезнь
верхних отделов ЖКТ в стадии обострения и др.) или
при недостаточной эффективности системного
противовоспалительного лечения.
Противопоказания к локальной терапии ГКС-препаратами. Абсолютные:
1. Инфекционный (септический) воспалительный
процесс в суставе или околосуставных тканях,
общее инфекционное заболевание.
2. Патологическая кровоточивость (эндогенная
или вызванная применением антикоагулянтов).
3. Отсутствие признаков воспаления в суставе -
“сухой сустав”, невоспалительный характер боли
(например, при остео-артрозе без синовита).
4. Выраженная костная деструкция и деформация
сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз),
нестабильность сустава как исход артрита.
5. Асептический некроз формирующих сустав
эпифизов костей, выраженный околосуставной
остеопороз, чрезсуставной перелом кости.
Относительные:
1. Общее тяжелое состояние пациента.
2. Неэффективность (или кратковременность)
действия двух предыдущих инъекций (с учетом
нижеуказанных индивидуальных свойств
применявшихся ГКС-препаратов).
Материально-техническое обеспечение метода.
Для проведения внутри- или околосуставных
манипуляций с введением ГКС-препаратов в
стационаре и/или в поликлинике оборудуется
отдельный процедурный кабинет, соответствующий
по асептическим свойствам чистой перевязочной, с
пред-процедурной. Пациент снимает шерстяную и
мешающую одежду, надевает чистую сменную обувь
(тапочки), при длинных волосах - косынку на голову.
В кабинете должны находиться:
- кушетка (стол) для пациента высотой 75-85 см для
проведения манипуляций на нижних конечностях;
возле кушетки (стола) желательно иметь
деревянные ступеньки для больного;
- стул и столик для больного при работе на
верхних конечностях;
- шкафчик с аптечкой неотложной помощи, включая
ампулы седуксена (N 006652, 29.02.96) или реланиума (N 009800,
23.10.97);
- столик для бикса со стерильным материалом,
флаконами с 70-90% спиртом и раствором йода,
ампулами с физиологическим раствором и
анестетиками (2% лидокаин - N 008425, 27.08,97; 0,5% новокаин - N71/380/35); бактерицидным пластырем;
ампулами (флаконами) с лекарственными
ГКС-препаратами для внутрисуставного введения: ДИПРОСПАН - N 009285,04.03.97 - в 1 ампуле 7 мг
бета-метазона, ТРИКОРТ - N 008046,05.11.96 - или кеналог - N 009887, 05.12.97 - в 1
флаконе 40 мг триамсинолона, МЕТИПРЕД - N 008927,23.04.99 - в 1 флаконе 40 мг
ме-тилпреднизолона, ГИДРОКОРТ И ЗОН-АЦЕТАТ - N 2057, 09.08 88; N 83/1252/7,21.12.98) -
в 1 флаконе 125 мг,в 1 ампуле - 50 мг препарата.
- стерильные шприцы (одноразовые) 2-х,5-ти и 20 мл
(типа “Луер”, филиала АО “Ферейн”
г.Электрогорск Московской обл. Регистрационный N
93/199-240; Омутнинского химзавода. Регистрационный N
92/ 135-14), с иглами 0,5 - 16 мм и 0,8- 40 мм (типа АО “МИЗ им.Ленина” г.Ворскла.
Регистрационный N 89/413-10; АО “Медполимер”, г.
С.-Петербург. Регистрационный 74/II 70-4).
- атравматичные одноразовые иглы диаметром 1,2-2,0
мм (типа МПП Универс” Московского завода
Коорд.расточных станков. Регистрационный N 94/271-29),
- стерильные резиновые перчатки,
- штатив с пробирками для синовиальной
жидкости, направляемой на исследование в
лабораторию,
- емкость (лоток,тазик) для слива получаемой при
пункции сустава жидкости,
- столик (тумбочка) для медицинских документов,
включая журнал для ежедневной регистрации
выполняемых в кабинете процедур.
- клеенчатые подкладные (под конечности)
подушечки размером 15х30 см и 25х40см.
Процедуру проводит врач, владеющий техникой
внутрисуставного и периартикулярного введения
ГКС-препаратов.
Врач нехирургического профиля должен получить
специальную подготовку по данной методике и
иметь соответствующий сертификат.
При выполнении процедуры врачу должна помогать
медицинская сестра, владеющая элементами работы
операционной сестры.
Врач и медестра одеты в чистые халаты, шапочки и
маски. Врач работает в стерильных перчатках,
обрабатывая их после каждого больного спиртом.
Больной передварительно должен принять душ
(ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое
место инъекции при необходимости должно быть
выбрито.
Описание метода.
Алгоритм проведения внутрисуставного или
околосуставного введения ГКС-препаратов в
каждом случае состоит из следующих этапов:
I. Постановка общего диагноза (при его
отсутствии).
Оценка локального - су ставного,
периартикулярного - статуса пациента.
Определение наличия показаний и отсутствия
противопоказаний к локальному применению
ГКС-препаратов.
Определение места (сустава, области)
планируемой инъекции.
Получение информированного согласия больного
на выполнение данной процедуры.
После выполнения вышеназванных
предварительных действий приступают к
следующему этапу.
II. Выбор препарата.
Требуется соблюдение ряда условий и учет
индивидуальных свойств препаратов.
А. При выраженном локальном воспалении и боли,
преимущественно у больных с хроническими
ревматическими заболеваниями, предпочтительно
использовать ГКС-препараты длительного
действия:
а) дипроспан (бетаметазон)
- включает быстро- и медленно растворимые соли,
- обладает быстрым (через 1-3 часа после введения)
и пролонгированным противовоспалительным и
обезболивающим действием (до 4-6 недель),
- не вызывает местных микрокристаллических
реакций,
- не оказывает местно дистрофического действия
на ткани,
- широко рекомендуется как для
внутрисуставного, так и периартикулярного
введения при различных артритах, вторичных
синовитах,бурситах,периартритах и т.п.,
- назначается как однократно (при
локализованном воспалении), так и повторно (при
наличии соответствующих показаний).
б) трикорт, кеналог (препараты триамсинолона),
- длительность противовоспалительного и
аналгезирующего эффекта - до 3-4 недель,
- могут вызывать через 6-12 час после инъекции
кратковременное микрокристаллическое
воспаление сустава (предупреждать пациента!),
- обладают выраженным местнодистрофическим
действием вплоть до развития локализованной
атрофии кожи, сухожилий, нервных стволов при
повторных введениях,
- используются только для введеня в полость
сустава или бурсы (артриты, синовиты, бурситы),
- не показан для периартикулярного применения в
мягкие околосуставные ткани (при
периартритах,энтезитах,тендоваги-нитах и др.),
- не рекомендуется для повторного введения в
суставы кистей (во избежание нежелательного
косметического эффекта -кожной атрофии),
особенно у детей и женщин.
Б. При умеренно выраженном местном
воспалительном процессе может использоваться
препарат средней длительности действия:
метипред (метилпреднизолон),
- обладает умеренным антивоспалительным и
обезболивающим эффектом, длительность действия
до 1,5-2-х недель,
- может вызвать через 1 -3 часа после введения
кратковременное локальное микрокристаллическое
воспаление сустава (предупреждать пациента!),
- не вызывает местнодистрофического действия,
- рекомендуется и для внутри- и для
околосуставного введения, в том числе -
повторного, при умеренно выраженных локальных
воспалалительных и болевых синдромах ,связанных
с ревматическими заболеваниями,
пост-травматическими реакциями и др.
В. При умеренно и слабо выраженных артритах,
вторичных синовитах, бурситах и околосуставных
процессах возможно применение
короткодействующего препарата:
гидрокортизон ацетат
- обладает более слабым, по сравнению с другими,
действием,
- длительность эффекта - до 1-1,5 недель,
- нередко вызывает кратковременное локальное
микрокристаллическое воспаление (предупреждать
пациента!),
- не обладает местнодистрофическим эффектом,
- может назначаться как однократно, так и
повторно.
III. Определение дозы препарата
Содержимое 1 ампулы или флакона каждого из
вышеперечисленных ГКС-препаратов соответствует
1 целой дозе. Непосредственно перед введением все
ГКС-препараты (кроме гидро-кортизона) обычно
разводятся стерильным физраствором или 0,5%
раствором новокаина (3-5 мл для крупного и
среднего сустава, 1 мл-для мелких суставов)
Доза водимого препарата зависит от размера
сустава:
- в крупный сустав (коленный, плечевой) вводится
1 целая доза (содержимое 1 ампулы или флакона).
Инъекции ГКС в тазобедренный сустав должны
проводиться только при наличии абсолютных
показаний, преимущественно -в условиях
стационара, выполнять процедуру должен только
опытный специалист.
- в средние суставы (локтевые, голеностопные,
лучезапяст-ные) вводится не более 1/2 дозы
препарата,
- в мелкие суставы (межфаланговые.пястно-и
плюснефалан-говые) вводится по 1/4-1/5 дозы (по
0,2-0,Змл разведенного в 1 мл препарата).
IV. Определение кратности процедур и промежутка
между ними.
Однократная процедура состоит обычно из
введения препарата в 1 крупный, или 2 средних, или
3-5 мелких суставов.
Кратность определяется индивидуально:
оцениваются результаты каждой предыдущей
процедуры, устанавливаются показания для ее
повторения.
Назначение (применение) инъекционных
ГКС-препаратов внутри- или околосуставно в виде
-“курса” недопустимо!
В случае недостаточного (кратковременного)
эффекта после первой инъекции, возможно ее
повторение через 4-5 дней. При неэффективности
последней - отказ от дальнейшей локальной
терапии ГКС!
Промежуток между повторными инъекциями
длительно действующих препаратов в один и тот же
сустав должен быть не менее 1-2 месяцев,
среднедействующих - 2-3 недели,
короткодействующих — 5 - 7 дней:
при несоблюдении указанных промежутков
имеется опасность проявления нежелательного
системного эффекта ГКС и развитие (усиление)
дистрофических процессов в суставном хряще и
подлежащей кости (вплоть до асептического
некроза).
В случаях выраженного обострения полиартрита
возможно проведение серии из 2-3 в/суставных
инъекций в течение 2-3
недель (по 1 процедуре в неделю) в различные
воспаленные суставы.
V. Проведение процедуры.
Внутри- или периартикулярное введение
ГКС-препаратов производится после выполнения
предыдущих этапов при строгом соблюдении всех
вышеуказанных условий и требований.
Процедура выполняется в соответствии с
техническими правилами, известными владеющему
методикой специалисту.
При проведении манипуляции целесообразно
дополнительно к вышесказанному выполнить
следующие действия:
- пациенту с повышенной психо-эмоциональной
реактивностью предварительно ввести подкожно
седуксен (реланиум),
- при манипулировании на мелких суставах
конечностей предупредить пациента об особой
болезненности этой процедуры,
- при наличии выпота - перед введением
ГКС-препарата -эвакуировать воспалительную
жидкость из полости сустава,
- после проведения манипуляции, особенно на
нагрузочном суставе,- обеспечить максимально
возможный покой конечности в течение 3-4 часов,
- в медицинском документе пациента
(амбулаторная карта, история болезни) и в
регистрационном журнале сделать запись о
выполненной процедуре с указанием даты, ФИО
пациента (в журнале), локализации инъекции,
названия и дозы введенного препарата и подписью
врача, выполнившего процедуру.
Эффективность использования метода.
При строгом соблюдении вышеприведенного
алгоритма, выполнении условий и требований всех
его этапов, безусловном учете индивидуальных
показаний и противопоказаний и технически
правильном проведении манипуляции, местный
противовоспалительный и обезболивающий эффект
достигается в 85-90% случаев, при этом опасность
развития осложнений практически отсутствует.
Многолетний опыт Института ревматологии РАМН,
основанный на многих тысячах внутрисуставных и
нериартикулярных инъекций ГКС-препаратов
больным различными ревматическими
заболеваниями, свидетельствует о его высокой
ценности как вспомогательного и/или
самостоятельного метода лечения воспалительных
и болевых суставных и периартикулярных
синдромов.
Ценность метода повышается в связи с
возможностью его использования не только в
стационаре, но и в поликлинике.
Внутрисуставное введение ГКС-препаратов
применяется в клинике Института каждому 3-му
больному. В специально оборудованном
процедурном кабинете поликлиники Института за
год выполняется 2,5-3 тыс внутрисуставных и
периартикулярных манипуляций.
Локальное введение ГКС-препаратов как
вспомогательный метод лечения
ревматологического больного позволяет
сократить время госпитализации на 5-10 дней.
До 50-70% амбулаторных больных с воспалительным
процессом, ограничивающимся 1 -2 локализациями,
сохраняют или быстро восстанавливают
трудоспособность после 1-2 процедур.
Метод нашел широкое применение во многих ЛПУ
России, но должен применяться при условии
неукоснительного выполнения всех положений
настоящего Указания.
|