Ел. Снегова

Российское общество фармаэкономических исследований, Межрегиональная общественная организация

В России ежегодно от злокачественных новообразований умирает более 290 тыс. пациентов. Около 70% таких больных нуждаются в паллиативной помощи и в первую очередь в эффективном обезболивании. Подавляющее большинство онкологических больных с терминальными стадиями заболевания находятся в домашних условиях, поэтому актуальной задачей является разработка и внедрение в практику высокоэффективных, безопасных, хорошо переносимых методов устранения хронической боли, пригодных для широкого амбулаторного применения.

В 1986 г. экспертами ВОЗ была предложена трехступенчатая схема лечения хронической боли нарастающей интенсивности. Эта схема была усовершенствована ГА. Новиковым и НА. Осиповой, что нашло отражение в методических рекомендациях, изданных Минздравом России в 1996 г. Обе схемы предполагают применение сильных опиатов для купирования выраженного хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных, а также введения анальгетика не по требованию пациента, а по часам.

Для борьбы с сильной и нестерпимой болью чаще всего используют морфина гидрохлорид. Главными недостатками этого препарата являются небольшая продолжительность действия и необходимость парентерального введения. Однако при парентеральном введении препарата затрудняется адекватное лечение в амбулаторных условиях, предполагающее введение препарата 4-6 раз в сутки (это возможно только в том случае, если родственники больного сами овладевают методикой инъекций), и значительно снижается качество жизни больного. Альтернативой морфина гидрохлорида является МСТ-континус, который представляет собой производное морфина сульфата в таблетках для приема внутрь и оказывает пролонгированное обезболивающее действие (до 12 ч). Но в России этот препарат пока не нашел широкого применения.

Морфины и другие опиаты в большинстве случаев дают выраженный анальгетический эффект, но одновременно нередко вызывают различные побочные реакции, в том числе запоры, тошноту, задержку мочи, вялость, сонливость, снижение аппетита. Иногда локализация злокачественной опухоли (гортань, ЖКТ) может затруднять или делать невозможным использование пероральных форм анальгетиков. По мере лечения обычно происходит развитие резистентности к опиатам, что требует увеличения их дозы.

В настоящее время для обезболивания используют также синтетические опиоиды, например, фентанил Дюрогезик (фирмы "Janssen-Cilag") представляет собой трансдермальную систему (пластырь), обеспечивающую замедленное, в течение трех суток, высвобождение активного вещества (фентанила).

Российским обществом фармакоэкономических исследований проведено фармакоэкономическое исследование с целью сравнения стоимости терапии выраженного хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных с помощью Дюрогезика, МСТ-континус (пролонгированная таблетированная форма) и морфина гидрохлорида (внутримышечно). Все препараты обладают сопоставимой клинической эффективностью. Оценивали стоимость терапии и купирования побочных эффектов (запоры, тошнота и рвота) в расчете на одного больного. В качестве параметров эффективности в схеме анализа стоимость/эффективность использовали предпочтения пациентов в выборе препарата.

В исследовании предполагалось соблюдение режима введения препаратов. Нарушение режима приводит к некачественному купированию болевого синдрома, увеличивающему страдание и снижающему качество жизни пациентов (это часто наблюдается у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении инъекционным морфином).

Изучались схемы купирования выраженного ХБС у онкологических больных в стационарных условиях в течение 15 суток: 1) Дюрогезик пластырь 50 мкг/ч - один раз в течение трех суток; 2) МСТ-континус (ГосНИИОХТ) - по 100 мг 2 раза в сутки; 3) морфина гидрохлорид (Московский эндокринный завод) - по 25 мг 6 раз в сутки внутримышечно. Для купирования побочных эффектов применялись: при запорах - бисакодил 10 мг/сут, очистительная клизма - 1 раз в 5 суток; при тошноте и рвоте - церукал 40 мг/сут.

Стоимость терапии ХБС в условиях стационара Дюрогезиком (78,13$) оказалась существенно ниже стоимости терапии инъекционными формами морфина (269,71$) и близкой к стоимости терапии МСТ-континус (89,62$). Экономия материальных средств при применении Дюрогезика на 1000 стационарных больных составит 191580$ и 11490$ соответственно.

Кроме того, был проведен анализ затратной эффективности применения Дюрогезика и МСТ-континуса. За эффективность принимали процент пациентов, ранее участвовавших в перекрестном сравнительном исследовании и предпочитающих продолжать использовать соответствующий препарат. Коэффициент стоимость/эффективность препарата Дюрогезик и МСТ-континус составил соответственно 1,46$/% и 2,46$/%.

При изучении результатов применения трех препаратов в амбулаторных условиях в течение 60 суток стоимость терапии Дюрогезиком (408,85$) была ниже стоимости терапии морфина гидрохлоридом (429,06$) и МСТ-континус (508,66$). По расчетам, экономия материальных средств при применении Дюрогезика на 1000 амбулаторных больных составит по сравнению с двумя другими препаратами соответственно 20210$ и 99810$.

При оценке стоимости амбулаторного лечения больных не учитывались непрямые затраты родственников (полная или частичная утрата работы из-за тяжелого больного дома, время, затраченное на визиты к врачам, и т.д.).

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют, что применение Дюрогезика в амбулаторных и в стационарных условиях имеет ряд преимуществ перед применением морфина гидрохлорида внутримышечно и МСТ-континус внутрь. Схемы с использованием Дюрогезика более экономичны по сравнению с другими сильными опиатами. Препарат обладает меньшей частотой побочных эффектов, более удобен в применении и обеспечивает высокое качество жизни пациентов.

Одобрено Фармакологическим комитетом МЗ РФ 8 июля 1999 г.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ДЮРОГЕЗИК ® (DUROGESIC) ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Регистрационный номер - П-8-242-011257/20.07.1999 г.

Торговое название препарата - Дюрогезик

МНН - фентанил

Описание. Дюрогезик - трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постоянное системное высвобождение фентанила, сильнодействующего синтетического наркотического анальгетика, в течение 72 часов.

Дюрогезик представляет собой прозрачный прямоугольный пластырь, состоящий из защитной пленки и четырех функциональных слоев. Эти слои располагаются в следующем порядке:

1. внеший слой из полиэфирной пленки
2. резервуар, содержащий фентанил (2,5 мг/10 см³) и этиловый спирт (0,1 мл/10 см²) в виде геля на основе гидро-ксиэтилцеллюлозы;

3. мембрана из сополимера этилена и винилацетата, контролирующая скорость высвобождения фентанила;

4. силиконовый адгезивный слой. Перед использованием необходимо удалить защитную пленку, покрывающую адгезивный слой.

Дюрогезик выпускается в четырех модификациях различной силы действия, состав которых одинаков при расчете на единицу площади пластыря. Системы площадью 10, 20, 30 и 40 'См² разработаны для высвобождения в системный кровоток 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6, 1,2, 1,8 и 2,4 мг в сутки. Остальные компоненты системы не обладают фармакологической активностью. За 72 часа системой высвобождается менее 0,2 Мл спирта.

Свойства. Фармакодиномика. Фентанил - синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с µ-опиатными рецепторами. Основными терапевтическими эффектами препарата являются - обезболивающий и седативный. Минимальные эффективные обезболивающие концентрации фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиатных анальгетиков, составляют 0,3 - 1,5 нг/мл. Быстрота развития толерантности имеет значительные индивидуальные различия.