"Утверждаю"
Руководитель Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ В.Е. Акимочкин

"Одобрено"
Фармакологическим комитетом МЗ РФ

Регистрационный номер - №П №016239/01 от 17.03.2005

Торговое название препарата - Дюрогезик

Международное непатентованное название - фентанил

Химическое название - N-фенил-N-[1-(2-фенилэтил)-4-пиперидинил] пропанамид

Лекарственная форма - трансдермальная терапевтическая система (ТТС).

Состав. Дюрогезик выпускается в четырех модификациях различной силы действия, состав которых одинаков при расчете на единицу площади пластыря. Системы площадью 10, 20, 30 и 40 см² разработаны для высвобождения в системный кровоток 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0.6, 1.2, 1.8 и 2.4 мг в сутки. Остальные компоненты системы не обладают фармакологической активностью. За 72 часа системой высвобождается менее 0.2 мл этанола. Активное вещество - фентанил (ТТС 25 мкг/ч содержит 2.5 мг фентанила, ТТС 50 мкг/ч содержит 5 мг фентанила, ТТС 75 мкг/ч содержит 7.5 мг фентанила, ТТС 100 мкг/ч содержит 10 мг фентанила). Вспомогательные вещества - гидроксиэтилцеллюлоза, спирт этиловый, очищенная вода. Описание. Прозрачный пластырь прямоугольной формы с закругленными углами, герметично запаянный, содержащий прозрачный гель.

Надписи на наружной оболочке:

25 мкг/ч - розового цвета

50 мкг/ч - светло-зеленого цвета

75 мкг/ч - голубого цвета

100 мкг/ч - серого цвета.

Пластырь состоит из защитной пленки и четырех функциональных слоев. Эти слои располагаются в следующем порядке:

1) внешний слой из полиэфирной пленки;

2) резервуар, содержащий фентанил (2.5 мг/10 см²) и этанол (0.1 мл/10 см²) в виде геля на основе гидроксиэтилцеллюлозы;

3) мембрана из сополимера этилена и винилацетата, контролирующая скорость высвобождения фентанила;

4) силиконовый адгезивный слой, покрытый защитной пленкой.

Фармакотерапевтическая группа - анальгетическое наркотическое средство.

Код АТХ - № 02AB03.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Фентанил - синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с m-опиоидными рецепторами. Относится к списку II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.98. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0.3-1.5 нг/мл. Общее время действия препарата - 72 часа.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД. Снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы.

Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию.

Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Фармакокинетика. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0.3-1.5 нг/мл. Дюрогезик обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после аппликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика концентрация фентанила в сыворотке постепенно увеличивается в течение первых 12-24 часов и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Величина концентрации фентанила в сыворотке пропорциональна размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в сыворотке, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.

Средние значения содержания несвязанных с белками плазмы крови фракций фентанила в плазме составляет 13-21%.

После удаления Дюрогезика концентрация фентанила в сыворотке постепенно снижается, при этом период полувыведения составляет приблизительно 17 (13-22) часов. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение препарата из сыворотки. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению периода полувыведения препарата. Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в неизменном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.

Показания.

Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности:

• боли, вызванные онкологическим заболеванием;
• болевой синдром другого генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, нейропатические, в т.ч. фантомные боли, артриты, инфекции Herpes zoster и т.д.).

Противопоказания.

Гиперчувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы.

Дюрогезик не следует использовать при острых или послеоперационных болях по причине невозможности подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции.

Дюрогезик не следует наносить на раздраженную, облученную или поврежденную кожу.

Дюрогезик противопоказан при состояниях, сопровождающихся угнетением дыхательного центра.

Безопасность и эффективность Дюрогезика у детей не установлена, поэтому его применение у детей не рекомендуется.

Меры предосторожности.

Дюрогезик следует применять с осторожностью при хронических заболеваниях легких, при повышении внутричерепного давления, в т.ч. при опухолях мозга, при брадиаритмиях, при артериальной гипотензии, при почечной и печеночной недостаточности, у пациентов с печеночной коликой в анамнезе и у пожилых пациентов.

Дозировка и способ применения.

Доза Дюрогезика подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.

Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией системы место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Дюрогезик следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. Трансдермальную систему необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 секунд. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям.

Дюрогезик рассчитан на непрерывное использование в течение 72 часов. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенной системы. На один и тот же участок кожи трансдермальная система может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.

Начальная доза.

При первом использовании доза (размер системы) подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента.

У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, в качестве начальной дозы используется наименьшая доза Дюрогезика - 25 мкг/ч. Эта же доза используется, если пациент ранее получал Промедол.

У пациентов с толерантностью к опиоидам для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к Дюрогезику необходимо следующее:

1. Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.

2. Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи Таблицы 1. Все внутримышечные и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина в/м.

3. В Таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу Дюрогезика.

Таблица 1: Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу

	Эквивалентная обезболивающая доза (мг)
Название препарата	в/м*	Внутрь
Морфин	10	30 (при регулярном введении)** 60 (при однократном или интермиттирующем введении)
Омнопон	45
Гидроморфон	1.5	7.5
Метадон	10	20
Оксикодон	15	30
Леворфанол	2	4
Оксиморфон	1	10 (ректально)
Диаморфин	5	60
Петидин	75	-
Кодеин	130	200
Бупренорфин	0,3	0.8 (сублингвально)

*	Основывается на исследованиях однократного введения, в которых в/м доза каждого из перечисленных препаратов сравнивалась с морфином для установления относительной силы действия препаратов. Данные пероральные дозы рекомендованы при переходе от парентерального к пероральному способу введения.
**	Соотношение силы действия морфина при внутримышечном/пероральном способе введения, равное 1:3, основано на клиническом опыте, полученном при лечении пациентов с хроническими болями.

Таблица 2: Рекомендованная доза Дюрогезика (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)*

Пероральная 24-часовая доза морфина (мг/сут)	Доза Дюрогезика (мкг/ч)
< 135	25
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1034	275
1035-1124	300

*	В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в качестве основы для перехода на Дюрогезик.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Дюрогезика не может быть произведена менее чем через 24 часа после аппликации системы как у пациентов ранее не принимавших опиоиды, так и у пациентов с толерантностью к опиоидам. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозы Дюрогезика.

Подбор дозы и поддерживающая терапия.

ТТС Дюрогезик следует заменять новой каждые 72 часа. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня. Обычно за один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении "прорывающихся" болей. Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика превышающей 300 мкг/ч.

Побочные эффекты.

Со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (при передозировке).

Со стороны нервной системы: спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, сонливость, головная боль.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, желчная колика (у больных, имевших их в анамнезе).

Прочие: брадикардия, снижение артериального давления, задержка мочи, зуд, усиленное потоотделение, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), толерантность, а также физическая и психическая зависимость.

Иногда отмечаются местные реакции, такие как высыпания, эритема и зуд в месте аппликации. Эти реакции обычно разрешаются в течение 24 часов после удаления ТТС.

У некоторых пациентов при переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к применению Дюрогезика возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).

Передозировка.

Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия. Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция (пациента надо "похлопывать" по щекам, звать по имени и т.д.), при необходимости - вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Введение специфического антагониста - налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона. Симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии - атропин, при снижении АД - восполнение объема циркулирующей крови. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск возникновения, вызывать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерную седацию (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Дюрогезика, требует особого наблюдения за пациентом).

Фентанил является лекарственным средством с высокой скоростью высвобождения, быстро и интенсивно метаболизируется главным образом ферментом цитохром Р450 CYP3А4. Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора цитохрома Р450 CYP3А4) в дозе 200 мг в день в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические характеристики фентанила

Одновременный прием потенциальных ингибиторов цитохрома Р450 CYP3А4, таких как ритонавир, может привести в увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов, что может быть причиной значительного угнетения дыхания. В этих случаях пациенту требуется особое наблюдение. Одновременное использование ритонавира и трансдермальной формы фентанила не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется.

Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, глюкокортикостероидов и гипотензивными препаратами.

Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.

Особые указания.

Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением в течение 24 часов после удаления Дюрогезика, так как концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 (13-22) часов.

Дюрогезик следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.

ТТС Дюрогезик нельзя резать или делить на части, а также повреждать любым способом, поскольку это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.

Хронические заболевания легких. Дюрогезик может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и увеличивать сопротивление дыханию.

Повышение внутричерепного давления. Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СО₂. Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома. Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.

Сердечно-сосудистые заболевания. Фентанил может вызывать брадикардию и, таким образом, его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями. Следует с осторожностью применять Дюрогезик у пациентов с артериальной гипотензией.

Заболевания печени. Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения препарата. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрация препарата в сыворотке имела тенденцию к повышению. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов передозировки фентанила. В этом случае необходимо снижение дозы Дюрогезика.

Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Поэтому Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной коликой в анамнезе.

Заболевания почек. Менее 10% фентанила выводится почками в неизменном виде и, в отличие от морфина, у фентанила нет известных активных метаболитов, которые выводились бы почками. Данные, полученные при внутривенном введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что объем распределения фентанила может изменяться при гемодиализе, а это может повлиять на концентрацию препарата в сыворотке. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении. При обнаружении cимптомов передозировки необходимо уменьшить дозу Дюрогезика.

Применение у пожилых пациентов. Данные, полученные при исследованиях внутривенного введения фентанила, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациенты. В ходе исследований Дюрогезика фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов значительно не отличалась от фармакокинетики у молодых пациентов, хотя концентрация в сыворотке была несколько выше. Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов возможной передозировки фентанила, что потребует снижения дозы Дюрогезика.

Угнетение дыхания. Как и при использовании других сильнодействующих опиоидных анальгетиков, при применении Дюрогезика у некоторых пациентов может отмечаться значительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления Дюрогезика.

Лекарственная зависимость. При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при применении опиоидов отмечается редко.

Лихорадка/внешние источники тепла. Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрации фентанила в сыворотке могут повышаться примерно на одну треть, если температура тела повышается до 40° С. Следовательно, пациенты с лихорадкой должны находиться под тщательным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов и, при необходимости, последующей коррекции дозы. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей водой и т.п., на место аппликации Дюрогезика.

Прекращение применения Дюрогезика. При необходимости прекращения применения Дюрогезика, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления Дюрогезика, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 часов. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того, чтобы предотвратить развитие "синдрома отмены". Беременность и лактация. Безопасность использования фентанила в отношении возможных нежелательных воздействий на развитие плода не установлена. Таким образом, Дюрогезик не следует использовать у женщин детородного возраста, за исключением тех случаев, когда по мнению врача потенциальная польза оправдывает возможный риск. Фентанил выделяется с грудным молоком, следовательно Дюрогезик не следует применять кормящим матерям.

Воздействие на способность управлять автомобилем и работать с техникой. Дюрогезик может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с техникой.

Удаление ТТС. Использованные системы следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные системы также необходимо вернуть врачу для уничтожения.

Формы выпуска.

Картонные пачки, содержащие по 5 ТТС. Каждая ТТС упакована в запечатанный пакет из фольги.

Условия хранения.

Хранить в запаянном пакете при температуре от 15 до 25° С.

Хранить в месте недоступном для детей.

Срок годности. 2 года Условия отпуска из аптек. По рецепту врача. Относится к списку II наркотических препаратов.

Произведено компанией ЯНССЕН ФАРМАЦЕВТИКА Н.В., Бельгия
Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgium

Tel.: +32(0) 14/60.21.11
Fax: +32(0) 14/60.28.41

Представительство ЯНССЕН ФАРМАЦЕВТИКА Н.В. в России:
Москва, 115191, ул. Большая Тульская, 43

Тел.: (095) 755-83-57
Факс: (095) 755-83-58

Представитель фирмы, менеджер по регистрации Е.И. Сычева

Директор ИДКЭЛ, профессор В.В. Чельцов