Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения и способы их коррекции

Е. Ю. Майчук*, Т. В. Довженко**, И. Л. Макарова*
*Московский государственный медико-стоматологический университет,
**Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

У пациентов с органической (при ИБС) и функциональной (при НЦД) кардиалгиями изучали особенности восприятия боли, а также эффективность использования тетрациклического антидепрессанта миансерина (леривона) и производного бензодиазепина - алпрозолама (кассадана) для коррекции выявленных нарушений. Обследовано 115 пациенток с болями в области сердца при ИБС и кардиалгическим вариантом НЦД. Использовались клиническо-функциональные кардиологические методы (суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, эхокардиографическое обследование), психологические методы до, во время и после применения лекарственных средств. Выявлены различия восприятия болевого ощущения в зависимости от причины кардиалгии и их связь с характером психологических нарушений. Препараты антидепрессивного (леривон) и анксиолитического (кассадан) действия являются необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с болями в области сердца различного генеза при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы.

The peculiarities of pain perception in patients with organic (in case of ischemic heart disease) and functional (in case of neurocirculatory dystonia) cardialgias were studied, as well as the efficiency of using the tetracyclic antidepressant mianser-in (lerivon) and benzodizepin derivative alprazolam (cassadan) for correction of the revealed disorders. 115 female patients having pains in the cardiac region due to ischemic heart disease and the cardialgic variant of neurocirculatory dystonia were examined. Clinical and functional cardiological methods were used (24-hour ECG monitoring, treadmill test, echocar-diography, psychological methods) prior to, during and after the treatment. Depending of the cause of cardialgia, the patients had different pain sensation and these differences were related to the nature of psychological disorders. Preparations of antidepressant (lerivon) and anxiolytic (cassadan) action are the necessary element of the complex therapy for patients with pains in cardiac region of different genesis in case of disorder of psychoemotional sphere.

Боли в области сердца - один из наиболее частых симптомов, заставляющих пациентов обратиться к специалисту и требующий проведения тщательной диагностики [2, 8].

К настоящему времени на основе инвазивных и неинвазивных методов, выявляющих степень поражения коронарных сосудов, а также электрофизиологических маркеров ишемии миокарда наиболее изучены клинические и патофизиологические аспекты коронарогенной кардиалгии (стенокардии). Вместе с тем остается открытым вопрос о причинах "нетипичных" для стенокардии кардиалгии при наличии достоверной ишемической болезни сердца (ИБС) и болей, похожих на стенокардию, при других заболеваниях [3, 9]. По мнению большинства авторов, значительные трудности возникают при интерпретации болей в области сердца у женщин с так называемыми "функциональными" кардиалгиями при нейроциркуляторной дистонии (НЦД), климактерической миокардиодистрофии (КМКД) и "органическими" - у больных ИБС.

Известно, что восприятие болевого ощущения существенным образом зависит от психологических и социальных факторов [1, 2, 12]. Исследования последних лет демонстрируют патогенетическую связь восприятия болевого ощущения с депрессией и тревогой [13]. Установлено определяющее значение соматизации тревоги и депрессии в формировании данного феномена |6, 7]. Следует отметить, что клинических исследований по комплексной оценке кардиалгии недостаточно. Большинство из них посвящены собственно "кардиологическим" аспектам и не включают в себя изучение особенностей психического и вегетативного статусов, дифференцированного подхода при анализе болевого восприятия.

Сведения о медикаментозной коррекции выявляемых нарушений путем воздействия на вегетативные и психологические составляющие болевого восприятия немногочисленны [5, 11]. Прежде всего, это связано с достаточно высокой кардио-токсичностью ранее применявшихся лекарственных препаратов, таких, например, как трициклические антидепрессанты. С появлением препаратов нового поколения, как среди транквилизаторов, так и антидепрессантов, практически лишенных негативного влияния на сердечно-сосудистую систему, у клиницистов появилась реальная возможность контролировать не только патологические процессы, лежащие в основе зарождения боли (ишемия, электролитные, метаболические и другие процессы), но и реально воздействовать на другие компоненты патогенеза болевого синдрома.

Цель настоящего исследования состояла в изучении особенностей восприятия боли у пациентов с органической (при ИБС) и функциональной (при НЦД) кардиалгиями и анализе эффективности их терапии тетрациклическим антидепрессантом миансерином (леривоном) и производным бензодиазепина - алпрозоламом (кассаданом).

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находились 115 пациенток, из них у 67 диагностирована ИБС, болевые ощущения в области сердца трактовались как стенокардия I-II функционального класса и 48 пациенток - с кардиалгическим вариантом НЦД (средний возраст составил соответственно 50,1 +6,9 и 38,3 + 10,6 года).

С целью уточнения диагноза всем пациенткам с болями в области сердца проводили клиническое обследование с подробным изучением характеристики боли (использовали опросник для пациентов с болями в области сердца, Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ) [4, 12]), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, определение вегетативного статуса, психологическое обследование. Все пациентки консультированы психиатром, которым проводилось клинико-психопатологическое обследование с использованием клинико-анамнестической и клинико-психопатологической карт обследования [6, 7] и определялись показания для назначения психофармакотерапии. При наличии показаний для применения выбранных лекарственных средств больные включались в дальнейшее исследование. Курс терапии составил для леривона 4-18 нед, для кассадана - 4-12 нед. Обследования пациенток проводились ежемесячно и в конце курса приема лекарственных средств.

Во время исследования пациентки не получали плановой терапии, за исключением использования нитратов короткого действия при возникновении приступа стенокардии, аспирина у 65 женщин и гиполипидемических препаратов у 35 пациенток с атерогенной дислипидемией.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин в возрасте от 29 до 43 лет, не предъявляющие жалобы на боли в области сердца.

Для выявления и определения тяжести психопатологических проявлений использовали клиническую шкалу самоотчета (SCL-90), предложенную L. R. Degoratis [10]. Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически, путем анализа суточной вариабельности сердечного ритма и определения индекса Кердо, позволяющего оценить гармоничность вегетативного обеспечения и определяемого по формуле: ВИ = (1 - ДАД/ЧСС) х 100 (%), где ВИ - вегетативный индекс, ДАД - диастолическое АД, ЧСС - число сердечных сокращений в 1 мин. Вегетативное равновесие (эйтония) ВИ = 0, при наличии положительного значения индекса преобладает тонус симпатического, при отрицательном значении - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ CSS версии 3.0 и SPSS версии 6.1, обеспечивающих автоматический выбор методики проведения сравнительного анализа полученных показателей между группами. В случае необходимости сравнения 2 групп использовали t-критерий Стьюдента, при сравнении 3 групп и более - критерий Ньюмена-Кейса, методами непараметрического анализа пользовались при изучении нечисловых признаков, различия между группами оценивали с помощью Х-квадрат. Взаимосвязь между признаками оценивали методом регрессионного анализа, силу взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (для количественных признаков) и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для количественных и порядковых признаков, когда связь нелинейна).

Результаты исследования и обсуждение

Анализ полученных данных показал, что у пациенток обеих групп имело место сочетание болей разнообразного характера и умеренной интенсивности. Боли колющего характера чаще встречались в группе НЦД, а давящего и сжимающего, продолжительностью до 20 мин с иррадиацией в левую руку и за грудину, в группе ИБС. В обеих группах была отмечена связь возникновения боли с психической нагрузкой. Возникновение боли при физической нагрузке и ее уменьшение в покое, так же как и положительный эффект нитроглицерина достоверно чаще встречались в группе ИБС. В обеих группах боли в области сердца сопровождались изменением частоты и ритма сердечных сокращений, несколько чаще встречающихся в группе ИБС (табл. 1). Наличие разнонаправленных вегетативных нарушений, связанных с преобладанием симпатической регуляции, также подтверждалось данными суточного мониторирования ЭКГ и оценкой вариантов вегетативного обеспечения (табл. 2).

Таблица 1

Частота возникновения (в %) клинических симптомов у пациенток с кардиалгиями при НЦД и ИБС

Таблица 2

Характер изменения вегетативного тонуса у пациенток с НЦД и ИБС

Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с группой контроля. П - парасимпатикотония, С - симпатикотония. Э - гармоничная вегетативная регуляция (эйтония).

Исследование психологического статуса позволило выявить достоверные изменения параметров шкалы SCL-90 более чем в 80 % наблюдений независимо от нозологической принадлежности пациенток, при этом наибольшие средние значения отмечались по шкале соматизации и общего суммарного индекса, превысившие показатели контрольной группы более чем в 3 раза. Выявлена обратная корреляция между выраженностью основных психологических шкал и толерантностью к физическим нагрузкам, что отражает несомненное влияние психоэмоциональных расстройств на физическую работоспособность как у пациентов с НЦД, так и ИБС.

Анализ результатов, полученных с использованием MPQ, показал, что число выбранных дескрипторов и суммарный ранговый индекс по сенсорной шкале были значительно выше в группе ИБС. Средние показатели эмоционально-аффективной шкалы по группам существенно не различались. Значения эвалюативной шкалы достоверно не различались, при несколько более высоких значениях в группе ИБС (табл. 3).

Таблица 3

Выраженность болевых проявлений (MPQ, М+п) у пациенток с НЦД и ИБС

Примечание. * - p < 0.05 по сравнению с группой ИБС. Здесь и в табл. 4: А - суммарное число выбранных дескрипторов. В - суммарное ранговое число выбранных дескрипторов, С - индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале, D - ранговое число выбранных дескрипторов по сенсорной шкале. Е - индекс числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, F - ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, J - ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что характер восприятия боли у пациенток с кардиалгиями органической (ИБС) и функциональной (НЦД) природы имеет существенные различия. Доминирование сенсорных компонентов боли у пациентов с ИБС обусловлено периферическими механизмами, связанными с активацией ноцицепторов при ишемии миокарда. Вместе с тем высокие значения эмоционально-аффективных проявлений боли у пациенток обеих групп указывают на необходимость использования в комплексной терапии кардиалгий психокорригирующих средств.

Терапия леривоном и кассаданом была проведена у 115 пациенток. Полный курс терапии леривоном окончили 44 (89,7 %) женщины. Пять (10,3 %) пациенток отказались от приема препарата в связи с возникновением выраженного беспокойства, сопровождающегося слезливостью. Продолжительность курса терапии составила у 18 (36,7 %) - 2-5 мес; у 8 (16,3 %) женщин -1-2 мес и у 18 (36,7 %) больных - 3-4 нед. Полный курс лечения кассаданом прошли 63 (95,3 %) пациентки. Три (4,7 %) пациентки отказались от приема препарата: в двух случаях в связи с появлением выраженной сонливости, головокружения и мышечной слабости, а в другом - ухудшения психического состояния (возбуждение, усиление раздражительности, нарушения сна). Продолжительность лечения составила: у 33 (52,3 %) пациенток - 5-6 нед; у 20 (32,3 %) пациенток - 6- 7 нед; у 10 (15,4 %) пациенток - 8 нед.

Пациенткам с НЦД и ИБС леривон назначали в начальной дозе 7,5 мг однократно на ночь. В первые дни у некоторых больных наблюдались элементы дневной сонливости (у 23), незначительная слабость, вялость (у 7), раздражительность и нарушения сна (у 7), головокружение (у 5), головные боли (у 3), парестезии (у 2), чувство сжатия в груди (у 2), тошнота (у 2), выраженность которых уменьшалась и часто они исчезали при продолжении лечения на прежней дозе препарата. В 13 наблюдениях, у больных с невротическими нарушениями, в связи с повышенной чувствительностью пациенток к побочным явлениям препарата доза была снижена наполовину и составила 3,75 мг. В 23 наблюдениях уменьшения дозы не потребовалось, так как побочные явления прошли самостоятельно после 7-10 дней приема препарата. В 8 наблюдениях побочных эффектов не было отмечено.

В течение первых 7-10 дней приема препарата пациентки отмечали улучшение и нормализацию сна, уменьшение выраженности тревоги, внутреннего напряжения, беспокойства. У 10 пациенток использование дозы леривона 7,5 мг не было достаточно эффективным. Купирование тревоги происходило при повышении дозы до 15 мг/сут. Пациентки отмечали, что стали чувствовать себя комфортнее, увереннее, стабильнее. Параллельно с анксиолитическим действием препарата происходило уменьшение выраженности кардиалгий, а в ряде наблюдений полная их редукция к 10- 14 дню терапии. На 2-3-й неделе терапии уменьшились астенические проявления, больные отмечали повышение работоспособности, улучшение переносимости физических нагрузок. Положительный эффект леривона при воздействии на расстройства психоэмоционального статуса составил 83,3 %.

Пациенткам с НЦД и ИБС кассадан назначался в начальной дозе 0,06-0,25 мг 1-2 раза в день с последующим индивидуальным увеличением до зы. Наибольшая частота побочных эффектов, возникающих при терапии кассаданом, наблюдалась в течение первых 3-5 дней после начала терапии. Пациентки отмечали дневную сонливость (у 7), головокружение (у 7), мышечную слабость (у 4), моторную заторможенность (у 4), которые в 30 наблюдениях прошли самостоятельно, а в 3 наблюдениях - при снижении дозы препарата. В 27 наблюдениях побочных эффектов не было отмечено. Анксиолитическое, седативное, снотворное, миорелаксирующее действия препарата выявлялись максимально в первые дни его приема. Пациентки отмечали уменьшение внутреннего беспокойства, тревоги, напряженности, раздражительности, улучшение сна, сопровождавшиеся снижением артериальной гипертензии или нормализацией АД, уменьшением выраженности тахикардии, аритмии и болевых кардиальных ощущений. Антидепрессивное действие кассадана становилось более отчетливым на 10-14 день терапии. Повышалось настроение, появлялась более оптимистическая оценка окружающей ситуации, своих способностей, возникало желание заниматься активной деятельностью. На 3-4-й неделе лечения происходила стабилизация терапевтического эффекта препарата. Пациенты отмечали появление чувства уверенности в своих силах, устойчивости к психотравмирующим воздействиям. Положительный эффект кассадана по отношению к психоэмоциональным расстройствам наблюдался у 78,3 % больных.

На фоне проводимой терапии 69,2 % пациенток с ИБС отмечали не только лучшую переносимость физических нагрузок и урежение частоты возникновения болей в области сердца, но и полное их исчезновение в 27,6 % случаев. В 30,3 % наблюдений пациенток перестали беспокоить ночные боли в сердце. Пациентки с ИБС отметили уменьшение потребности в нитроглицерине в 48,1 % случаев при приеме леривона и 35,4 % при приеме кассадана. У пациенток с НЦД полная редукция болевого синдрома произошла в 81,4 % случаев.

Анализ динамики результатов индекса Кердо не выявил значимых различий между вариантами вегетативного обеспечения до и после проводимого лечения, что, по-видимому, свидетельствует об определенной индивидуальной специфичности данного показателя и отсутствии существенного изменения вегетативного статуса под влиянием использования препаратов.

Естественно, что основной эффект терапии сказался на достоверном уменьшении основных шкал опросника SCL-90 как при анализе всего контингента обследованных, так и при раздельной оценке результатов в зависимости от этиологической принадлежности или используемого препарата. Наиболее значимое снижение отмечено для параметров соматизации, тревоги и интегрального индекса, абсолютные значения которых стали нормальными. Также отмечено существенное изменение психоэмоциональной структуры пациенток, которое выражалось в существенном уменьшении тяжелых нарушений за счет их перехода в подкласс умеренных и легких форм.

Таблица 4

Изменение выраженности болевых проявлений (MPQ, M + а) у пациенток с НЦД и ИБС после проведенного лечения

Сравнительная оценка результатов MPQ в процессе лечения продемонстрировала достоверное снижение показателей по большинству шкал (табл. 4). Следует отметить, что терапия повлияла на основные составляющие болевого синдрома в обеих нозологических группах. В группе НЦД снижение суммарных показателей отмечалось за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной шкалы, а в группе ИБС - за счет эмоционально-аффективной и сенсорной шкал. Данная динамика отражает непосредственное влияние используемых препаратов на основные составляющие болевого восприятия у пациенток с кардиалгиями при НЦД и ИБС.

Таким образом, боли в области сердца функционального (НЦД) и органического происхождения (ИБС) у женщин в значительном проценте наблюдений сопровождаются эмоциональными нарушениями, которые оказывают негативное влияние на функциональное состояние сердечнососудистой системы. Значительное место в формировании клинической картины эмоциональных нарушений принадлежит соматизации депрессии и тревоги. Препараты антидепрессивного и анксиолитического действия являются необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с болями в области сердца различного генеза при наличии нарушений со стороны эмоциональной сферы.

Литература

1. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы: (Руководство для врачей). - М., 1991.
2. Гордон И. Б., Гордон А. И. Церебральные и периферические расстройства в клинической кардиологии. - М., 1994.
3. Кузнецов О. Ю., Михайлович В. А., Рускин В. В. Болевой синдром при ишемической болезни сердца // Болевой синдром. - Л.: Медицина, 1990. - С. 189-233.
4. Кузьменко В. В., Фокин В. А., Маттис Э, Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли // Сов. мед. - 1986. - № 10. - С. 44-48.
5. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов // Materia Medica. - 1997. - № 3 (15). - С. 5-21.
6. Мартынов А. И., Кравное В. Н., Майчук Е. Ю. и др. Особенности восприятия боли при кардиалгиях коронароген-ного и некоронарогенного происхождения // Материалы Российской науч.-практ. конф. "Организация медицин- ской помощи больным с болевым синдромом". - Новосибирск, 1997. - С. 216.
7. Мартынов А. И., Майчук Е. Ю., Габриелян А. А. и др. Клинико-функциональные, психолого-вегетативные сопос-тавления и болевая чувствительность при кардиалгиях различного генеза // Сборник статей, посвящ. 75-летию ММСИ. - М., 1997. - С. 126-130.
8. Физиология и патофизиология сердца: Пер. с англ. Н. Спе-релакис. - М.: Медицина, 1988. - Т. 2. - С. 142-265.
9. Dimming G., Dufresue С., Kich I., Summ S. Exercise ECG pat- terns in normal women // Br. Heart J. - 1973. - Vol. 35. - P. 1055-1061.
10. Degoratis L. R., Lipman R. S., Rickels K. et al. The Hopkins Symptom Check List HSCL: A self-report symptom inventory // Behav. Sci. - 1974. - Vol. 19. - P. 1-15.
11. Mayou R. A., Bryant B. M., Sanders D. et al. A controlled trial of cognitive behavioral therapy for noncardiac chest pain // Psychol. Med. - 1997. - Vol. 27, N 5. - P. 1021-1031.
12. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major proporesties and scoring methods // Pain. - 1975. - Vol. 1. - P. 277- 299.
13. Radanov B. P. Die Somatisierung - das Problem im Grenzbe-reich zwischen der Somatischen Medizin und der Psychiatrie // Schweiz. Rundsch. Med. - 1994. - Bd 83. - S. 642-646.