Актуальные проблемы развития противоболевой медицинской помощи в РФ
С.С. Павленко
Новосибирск
В течение последних 10-15 лет в стране совершенно отчётливо определилось новое направление в медицине, посвящённое диагностике и терапии состояний, характеризующихся хронической и патологической болью.
I. Возникновение и развитие противоболевой медицинской помощи во многом обусловлено и подготовлено достижениями как отечественной фундаментальной науки, так и клинической медицины.
1.Во-первых, это исследования в области патофизиологии нервной системы, в частности, патофизиологических механизмов формирования и развития боли, проводимые под руководством акад. Г.Н. Крыжановского.
Основные положения теории заключаются в том, что патологическая боль развивается вследствие образования в системе ноцицептивной чувствительности новых патологических интеграций - агрегатов гиперактивных нейронов (генераторов патологически усиленного возбуждения) и патологической алгической системы. Концепция генераторных механизмов боли была доложена на первом Международном конгрессе по боли в 1975 году. Именно тогда был впервые выдвинут новый термин "патологическая боль", который в настоящее время достаточно прочно вошёл в клиническую практику.
Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования В.К. Решетняка (1985), М.Л. Кукушкина (1994) и их коллег в области патологической боли, создание и деятельность Лаборатории патофизиологии боли при НИИ общей и патологической физиологии РАМН стали важнейшим этапом формирования научного мировоззрения на эту проблему.
2. Во-вторых, важной предпосылкой формирования взглядов на боль, как новое патологическое состояние, были работы отечественных учёных-неврологов (И.И. Русецкого, А.М. Гринштейна, Л.Г. Ерохиной, А.М. Вейна, В.А. Карлова, М.Н. Пузина, Я.Ю. Попелянского, Н.Н. Яхно и др.), в области клиники, диагностики и лечения заболеваний центральной, периферической и вегетативной нервной системы (каузалгий, мигрени, невралгии тройничного нерва и др.), клинически доминирующих длительным и устойчивым к терапии болевым синдромом.
3.Наконец, одним из бесспорных факторов в организации противоболевой помощи была деятельность научных и медицинских общественных организаций, прежде всего Российской Ассоциации по изучению боли, представляющей Россию в Международной Ассоциации по изучению боли, Общественного фонда "Паллиативная помощь и реабилитация больных", Сибирского межрегионального противоболевого фонда, которые содействовали объединению специалистов, изучающих, занимающихся и интересующихся проблемами хронической и патологической боли.
II. Развитие организационных форм противоболевой помощи в стране характеризовалось следующими основными тенденциями.
Первая из них была связана с широким распространением в отечественной медицине концепции вертеброгенного происхождения большинства поражений периферической нервной системы и различных болевых синдромов - дорсалгий, цефалгий, прозопалгий, кардиалгий и пр.(Я.Ю. Попелянский, 1971).
Распространённость этой патологии и необходимость комплексного подхода к лечению "вертеброгенных заболеваний" стали убедительным основанием для создания специализированных отделений, сочетающих принципы неврологической, ортопедической и нейрохирургической помощи. Организация таких подразделений (отделения заболеваний периферической нервной системы, вертеброневрологические центры и кабинеты) в составе многопрофильных клинических больниц в было в 80-х годах одним из ведущих направлений в совершенствовании медицинской помощи населению (А.И. Потапов, 1990).
Однако длительный клинический опыт работы этих специализированных отделений показывал, что непосредственной связи ремиссии болевого синдрома и рентгенологической динамики дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковом диске не наблюдается (Б.В. Дривотинов, В.М. Ходосовская, 1988). С появлением в крупных лечебно-профилактических учреждениях нейровизуальных методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография), расширением нейрохирургических вмешательств на позвоночнике становилось ещё более очевидным, что снижение интенсивности боли и её полное купирование при, так называемых неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, наблюдается независимо от существования и размеров грыж межпозвонковых дисков (Н.Н, Яхно, С.К. Терновой с соавт., 1988; А.С. Ситель, 1990; Н.А. Малкова с соавт., 1991; О.А. Черненко, Т.А. Ахадов, 1997; Е.Л. Соков с соавт., 2001).
Патогенез болевого синдрома, как скелетно-мышечного, так и иного происхождения стал представляться более многокомпонентным, чем монопатогенетическое развитие неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
Поэтому другим направлением в создании лечебных учреждений, специализирующихся на диагностике и лечении длительных болевых синдромов стала организация противоболевых центров.
В 1973 году в отделе анестезиологии Всесоюзного научного центра хирургии АМН (руководитель - акад. А.А. Бунатян) была создана научная группа, преобразованная в 1976 году в первое в РФ отделение терапии болевых синдромов под руководством проф. В.Н. Цибуляка (В.Н. Цибуляк, О.И. Загорулько, С.С. Картавенко, 1998).
В августе 1979 г. приказом МЗ РСФСР был организован Саратовский межобластной противоболевой центр (Л.Я. Лившиц, 1997, 1998).
В последующие годы противоболевые центры, отделения, кабинеты были созданы в Москве, Новосибирске, Чите, Тюмени и некоторых других городах (Н.Н. Яхно, Л.А. Богачёва, 1999).
Оказалось, что один из наиболее перспективных вариантов организационных форм противоболевой помощи заключается в интеграции или, лучше сказать, конверсии вертеброневрологических отделений в отделения заболеваний периферической нервной системы и болевых синдромов. Впервые такой подход к организации противоболевой помощи был реализован в клинике нервных болезней имени А.Я. Кожевникова, под руководством Н.Н.Яхно.
III. Таким образом, формирование отечественной противоболевой медицинской помощи представляется развивающимся по следующим этапам:
1.Неврологический. Характеризуется развитием клинических работ в области неврологии, посвящённых патологии вегетативной нервной системы, фантомным болям, каузалгиям и другим болевым синдромам, обусловленным очевидными или предполагаемыми поражениями нервной системы. Этот этап сопровождался постепенным увеличением нормативов на штатные должности неврологов и коечные мощности неврологических отделений.
2.Вертеброневрологический. Его отличительная особенность заключается в интенсивном развитии учения об межпозвонковом остеохондрозе, как ведущей причины большинства болевых синдромов, как сухожильно-мышечных, так и висцеральных. Сопровождался созданием специализированных отделений патологии периферической нервной системы, вертеброневрологических отделений и центров с интенсивным использованием нетрадиционных методов лечения (иглорефлексотерапия, мануальная терапия).
3.Интегративный, характеризующийся привлечением к диагностике и лечению болевых синдромов других специалистов: анестезиологов, ортопедов-травматологов, психотерапевтов, нейрохирургов. Характеризуется организацией междисциплинарных противоболевых центров.
В настоящее время во многих городах Российской Федерации идёт расширяющийся процесс поиска организационных форм отечественной системы противоболевой медицинской помощи. Что затрудняет этот процесс?
Прежде всего, это отсутствие стандартов оснащения, структуры, штатов, принципов организации работы.
Деятельность многих из них основана только на нозологическом принципе и имеет тенденцию к преимущественно медицинской модели лечения хронической боли (т.е. опирающейся на причинность и монокаузализм болевого синдрома).
Существенным, сдерживающим их развитие фактором, является то, что подобные клиники не входят в утверждённую МЗ РФ номенклатуру медицинских учреждений.
IV. Таким образом, констатируя достижения в развитии фундаментальной и клинической науки, констатируя факт существования отдельных структур противоболевой медицинской помощи, нельзя не высказать опасения, основанного на личном опыте, что существует угроза стагнации этого нового, ещё формально не утверждённого движения, с которой может начаться его регресс и депрессия.
Основные проблемы, решение которых необходимо для последующего развития противоболевой помощи, заключаются в следующем:
1.организация системы противоболевой медицинской службы, включающей различные типы взаимосвязанных структурно-функциональных подразделений;
2.формирование системы обучения врачей и постдипломной подготовки специалистов в области диагностики и лечения патологической и хронической боли;
3.создание системы стандартизации в оказании медицинской помощи больным с хроническими и рецидивирующими болевыми синдромами.
Какие же главные, основные задачи необходимо решить для реализации этих направлений развития противоболевой медицинской помощи?
1.Методологические задачи
1.1.Определение и выделение клинической алгологии как самостоятельной медицинской науки, изучающей этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику рецидивирующих, хронических и патологических болевых синдромов.
1.2.Формирование мировоззренческих взглядов на хроническую и патологическую боль либо как на особый патологический процесс (клинический синдром), либо самостоятельное заболевание, как сочетание патологических процессов (синдромов), связанных общими механизмами защитно-компенсаторных и повреждающих реакций.
Синдром (отраслевой стандарт 91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных") - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Исследования в области патологической физиологии нервной системы показали, что хроническая боль, независимо от первоначально вызвавшей её причины, является следствием развёртывания, в ответ на длительную болевую стимуляцию, ряда определённых последовательных изменений в периферической и центральной нервной системе, постепенно приобретающих течение типового патологического процесса. Этот процесс состоит из следующих основных этапов (Г.Н. Крыжановский, 1997, 2002; М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк, 1997; D. Borsook, 1994; M. Devor, 1996; R. Dubner, 1997; D.Brookoff, 1999):
1.Первое звено патогенеза заключается в возникновении усиленного потока болевой импульсации с периферии, повышенном высвобождении тканевых и плазменных алгогенов, развитии периферической сенситизации, клинически проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией.
2.Вследствие развития антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления в зоне болевого раздражения, происходит высвобождение нейрогенных алгогенов и нейротрофических факторов, ещё более усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых раздражений в центральную нервную систему.
3.В результате длительной и интенсивной болевой стимуляции активируются NMDA-рецепторы нейронов задних рогов спинного мозга, происходит образование и высвобождение в синапсах задних рогов специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов, развивается центральная сенситизация с последующим истощением и гибелью нейронов, развитием зон вторичной гиперальгезии.
4.Происходящие изменения в деятельности нервной системы ведут к ослаблению- и дезинтеграции естественной антиноцицептивной системы организма, развитию опиатной толерантности.
5.На фоне происходящих изменений в дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы формируются агрегаты гиперактивных нейронов, характеризующиеся ослабленным тормозным контролем - генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ).
6.На различных уровнях центральной нервной системы формируется патологическая алгической системы (ПАС), определяющая течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.
Таким образом, хроническая (патологическая) боль, независимо от локализации первичного поражения, представляет собой патологический процесс, заключающийся в развёртывании последовательных специфических реакций на болевой раздражитель, теряющих свой первоначальный защитно-приспособительный характер.
Какой из этих этапов является ключевым звеном патогенеза хронической (патологической) боли, т.е. звеном, которое с одной стороны является результатом многих причинно-следственных взаимодействий (отражает полиэтиологичность процесса или синдрома), а с другой - определяющим звеном, с которого начинается его монопатогенез?
Вероятно, ключевое звено хронической (патологической) боли заключается в развитии центральной сенситизации, т.е. развитии гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в структурах центральной нервной системы.
2.Образовательные задачи
С 2002 года кафедрой общей патологии и патофизиологии Российской медицинской академии последипломного образования совместно с Лабораторией патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН и Российской Ассоциацией по изучению боли проводится очный цикл тематического усовершенствования врачей "Основы альгологии. Болевые синдромы: патогенез, клиника, лечение".
Безусловно, это первый и важнейший этап в подготовке врачей. Однако без создания системы обучения и постдипломного образования в области диагностики и лечения патологической боли и этот цикл не сможет набирать требуемого числа курсантов, необходимого для поддержки его дальнейшей деятельности.
На наш взгляд необходима система обучения специалистов, включающая три уровня, соответствующих представлениям о менеджменте боли.
Первый из них включает изучение физиологической боли, боли как симптома заболеваний, как комплекса защитно-приспособительных реакций организма, с которыми обычно встречаются в своей деятельности врачи общей практики, участковые терапевты, педиатры. Этот этап подготовки включается в программы медицинских средних специальных и высших учебных заведений.
Второй уровень связан со специализацией медицинской помощи, диагностикой и лечением отдельных заболеваний и болевых синдромов установленного происхождения (дегенеративные, неопластические, инфекционные, травматические и другие процессы). Этот этап обучения реализуется в программах постдипломной подготовки и усовершенствования врачей на ФУВах и в ГИДУВах. Врачи получают более углублённые знания в области патофизиологии и фармакотерапии хронической (патологической) боли, диагностики и лечения её отдельных видов.
Третий уровень менеджмента боли заключается в подготовке специалистов, занимающихся исключительно лечением хронической и патологической боли, т.е. врачей-алгологов. Для формирования этого уровня обучения необходима организация кафедр клинической альгологии и альготерапии при медицинских ВУЗах. Организация таких кафедр представляется оптимальным вариантом формирования не только системы образования, объединяющей все три уровня подготовки - от студентов до специалистов, но и научно-исследовательской деятельности в этой области.
3.Организационные задачи
3.1.Во-первых, это создание нормативов штатных должностей и специализированных коек для консультативно-поликлинической и стационарной противоболевой медицинской помощи. По расчётам, сделанным в Новосибирской области на основании эпидемиологических и анкетных исследований, такие нормативы составляют 0,07 ставки врача алголога и 2,7 койки на 100 тыс. населения.
Т.е. для Новосибирской области с населением 2,7 млн. чел. минимальная потребность в специализированной противоболевой медицинской помощи составляет 73 койки и 2,0 ставки врача на консультативном приёме.
3.2.Во-вторых, формирование структурно-функциональной модели противоболевой медицинской службы на территориальном уровне.
Главная особенность такой модели заключается в адаптивном подходе к её организации, выражающемся в интеграции этой модели в существующую систему здравоохранения.
Примером такой системы может служить модель, включающая следующие три уровня или этапа:
1.Этап первичной противоболевой помощи, на котором медицинская помощь больным с болевыми синдромами оказывается врачами-неврологами.
В настоящее время медицинская помощь больным, предъявляющим жалобы на болевые ощущения, оказывается преимущественно неврологами или терапевтами общемедицинской сети и, в случае правильной диагностики заболевания и своевременно назначенного лечения, не представляет самостоятельной медицинской проблемы.
Это показало проведённое в Новосибирской области выборочное эпидемиологическое исследование, согласно результатам которого большинство пациентов обращаются по поводу болевого синдрома, прежде всего, к неврологу и участковому терапевту (73,8%). Поэтому структуру первичного этапа противоболевой помощи составляют неврологические кабинеты поликлиник и неврологические отделения стационаров, нормативы укомплектованности которых составляют согласно приказа МЗ РФ № 352 от 05.05.85 года "О мерах по дальнейшему совершенствованию неврологической помощи населению РСФСР 1,0 ставки врача-невролога и 7,6 койки на 10 тыс. населения.
2.Этап консультативно-лечебной амбулаторно-поликлинической помощи, включающий три типа кабинетов:
- кабинет терапии боли,
- консультативный алгологический кабинет областной поликлиники,
- специализированные алготерапевтические кабинеты.
2.1.Основная задача кабинета терапии боли заключается в оказании медицинской помощи больным с длительностью болевого синдрома не более 1-3 мес.
В кабинете работает врач-анестезиолог. В его задачи входят:
- диагностика заболеваний, обусловливающих болевой синдром,
- проведение ряда лечебных мероприятий (от простых подкожных до регионарных и проводниковых блокад),
- контроль фармакотерапии боли,
- консультации больных по направлениям других специалистов поликлиники,
- отбор больных для направления в областной противоболевой центр.
Врач кабинета терапии боли сотрудничает с другими специалистами и службами поликлиники, среди которых должны быть психотерапевт, хирург, невролог, дневной стационар на 3-5 коек, физиотерапевтическое отделение.
Кабинет оснащается в соответствие с требованиями к процедурной хирургического кабинета, имеет инструментарий для проведения лечебных блокад.
При возможности и выделении соответствующих должностей (0,5 ставки врача и 1,0 ставки медицинской сестры) специалисты кабинета могут оказывать медицинскую помощь пациентам с острыми болями на дому, что значительно повышает эффективность его работы.
2.2.Основная цель специализированного алгологического приёма в областной консультативной поликлиники заключается в оказании помощи пациентам с длительностью болевого синдрома более 3 месяцев, либо с часто рецидивирующим течением.
Приём ведётся врачом-неврологом, имеющим опыт работы в отделении заболеваний периферической нервной системы.
В задачи кабинета входит преимущественно консультативная деятельность по установлению диагноза заболевания, как вероятной причины болевого синдрома, определения патогенетических особенностей развития боли, предикторов хронизации болевого ощущения, коррекция всех видов лечения, включая фармакотерапию, отбор пациентов для обследования и лечения в областном противоболевом центре, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности, определение лечебных и трудовых рекомендаций, методическая работа с врачами в сельских районах области.
2.3. Учитывая, что большинство больных, направленных на алгологический приём, составляют пациенты с болями в шее, спине и головными болями, целесообразно рассмотреть возможность организации при поликлиниках специализированных кабинетов (отделений) по оказанию консультативно-диагностической и лечебной помощи пациентам с указанными видами болей (кабинет головных болей, кабинет болей в спине).
Ведущее место в штатной структуре таких подразделений занимают врачи-неврологи, обладающие знаниями и практическими навыками лечения скелетно-мышечных и головных болей различного генеза.
3. Областной противоболевой центр (ОПБЦ) на базе многопрофильной клинической больницы.
ОПБЦ занимает центральное место в организации специализированной противоболевой помощи и его основная цель заключается в обеспечении междисциплинарной специализированной медицинской помощи пациентам, страдающим длительными и хроническими болями, преимущественно незлокачественного происхождения.
Для реализации этой цели областной противоболевой центр выполняет следующие задачи:
- Комплексное обследование и лечение пациентов с острой, рецидивирующей и хронической болью.
- Клинико-трудовая экспертиза больных, страдающих длительной, рецидивирующей и хронической болью.
- Консультации пациентов с болевыми синдромами в других отделениях многопрофильной больницы.
- Оказание амбулаторно-консультативной специализированной медицинской помощи населению.
- Внедрение новых технологий лечения острой и хронической боли.
- Подготовка и обучение врачей методам диагностики, лечения и профилактики хронической боли, участие в постдипломной подготовке специалистов.
- Клинические исследования в области диагностики, лечения и профилактики болевых синдромов.
Следует заметить, что мультидисциплинарное направление лечебно-диагностической деятельности противоболевого центра, отражающее современные взгляды на организацию противоболевой медицинской помощи, как раз и затрудняет определение его профиля и места в установленной в настоящее время номенклатуре медицинских специальностей и медицинских учреждений.
Поэтому, учитывая опыт отечественного здравоохранения в формировании медицинской помощи больным с вертеброневрологической патологией и заболеваниями периферической нервной системы, существующую обширную сеть специализированных отделений для лечения таких пациентов, предлагается реорганизация их в отделения патологии периферической нервной системы и болевых синдромов (областные противоболевые центры).
Коечная мощность таких отделений не должна быть ниже 40 коек, т.е. того минимального объёма, который позволяет формировать самостоятельное подразделение в условиях многопрофильной клинической больницы.
Предлагаемая структурно-функциональная модель противоболевой медицинской службы на территориальном уровне может быть прототипом стратегического управленческого решения по созданию новой специализированной службы, в которую можно вносить дополнения и изменения в зависимости от конкретных условий территориального здравоохранения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Таким образом, в настоящее время в России сложились основания не только для создания, но и для дальнейшего развития и совершенствования системы противоболевой медицинской помощи.
Для этого необходимо решить комплекс проблем, которые заключаются в реализации ряда научно-методологических, образовательных и организационных задач.
Результаты исследований, проведённых в Новосибирской области, позволяют рекомендовать нормативы для расчёта потребности в штатных должностях и специализированных койках для создания противоболевой медицинской помощи, а также структурно-функциональную модель её организации на территориальном уровне
Курс образовательных статей по проблемам диагностики и лечения хронической боли
