Михайлов Александр Михайлович
Работа выполнена на кафедре традиционной медицинь Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Научный руководитель-доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Васильева

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Н. И. Команденко,
доктор медицинских наук С. С. Павленко

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет, г. .Москва

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болевые мышечные синдромы вертеброгенного. артрогенного, висцерального и миофасциального генеза относятся к числу распространенных и часто рецидивирующих проявлений и составляют 30% и более от общей заболеваемости нервной системы (Л.А. Грацианская, 1992).

По данным Ф.А. Хабирова, Р.А. Хабирова (1995) из-за болезней мышечно-скелетной системы в течение 1994 года более 300 тыс. человек трудоспособного возраста не участвовали в общественном производстве, что составило 4,8 случая и 59,9 дня нетрудоспособности на 100 работающих.

По мнению некоторых авторов (В.П. Веселовский, 1995. К.Б. Петров. 1997, А.А. Луцик, 1997. И.А. Шелковников, Б.И. Криворучко, 1999, J. Travell, D. Simons. 1999) это связано с тем, что многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц. приводя к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний.

При этом используемые методы диагностики и терапии направлены преимущественно на участки мышечно-скелетной системы, манифестирующей болевыми мышечными синдромами, или на очаги экстеро - интеро - проприоцептивной гиперафферентации (Е.С. Заславский, 1982, Е.В. Поликарпова, А.А. Барвиченко, В.И. Максунин, 1993. Ф. А. Хабиров, 1994. А.Г. Чеченин, 1997, В.П. Михайлов, Т.Л, Виэило, В.Н. Цюрупа, 1997, Г.А. Иваничев, 1999). По мнению других авторов, именно наличие очагов интеро-проприоцептивной афферентации приводит к формированию общих неспецифических реакций мышечно-скелетной системы в виде укорочения или расслабления мышц, которые не только поддерживают существование болевых мышечных синдромов, но и сами становятся источником ноцицелтивной гиперафферентации (А.А. Барвиченко, 1991. А.А. Лиев. 1995, К.Б. Петров, 1997, Ф.И. Давликамова. 1999. K.Lewit, 1996) и именно поэтому требуют коррекции.

С другой стороны, многие авторы придерживаются мнения, что патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы - это сугубо ортопедическая проблема биомеханики опорно-двигательного аппарата, требующая своего мануального (механического) разрешения без учета важности участия нервной регуляции в их возникновении в виде вертебро-моторных. висцеро-моторных связей (В.П. Ильин. А.М. Каменев, Н.В. Игнатьева, 1991, В.К. Забаровский, Л.Н. Анацкая, 1993, Л.Г. Зальцман. 1994, Б.Г. Куликовский, 1995, И.В. Андриенко, 1999. В.П. Михайлов, Т.Л. Визило, Г.Г. Моодвинцев, К. В. Петушко, 1999).

В то же время у пациентов с нефроптозом (без признаков воспалительных процессов) в 35,2% случаев в клинике преобладает болевой мышечный синдром в поясничной области (В.П. Крылов. А.П. Лященко, 1981. Ю.А. Пытель, 1995). По мнению авторов, это связано с тем, что существенную роль в фиксации почки играет подвздошно-поясничная мышца и квадратная мышца поясницы, образующие мышечное ложе для почки (М.Г. Привес, 1968, R. Yokochi, 1988) и поэтому нефроптоэ может сопровождать тонусно-силовой дисбаланс указанных мышц.

По мнению J.-P.Barral (1995) нефроптоэ приводит к уменьшению поперечного объема подвздошно-поясничной мышцы, приводя к мышечному дисбалансу. Данный дисбаланс мышц играет существенную роль в формировании сколиоза в поясничном отделе позвоночника (А.И.Козьмин. И И.Кон. В. Е.Беленький, 1981, О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, Л.Ф. Васильева, 1996) с формированием атипичного моторного паттерна и, как следствие, хронического болевого мышечного синдрома в зонах локализации этих мышц (J. Trevell D.Simons, 1999).

Мануальная терапия пациентов с болевыми мышечными синдромами в основном представлена приемами, направленными на устранение патобиомеханических изменений укороченных или расслабленных мышц и позвоночных двигательных сегментов (О.Г.Коган. 1987. В.М.Галанов.1988, Ф.А.Хабиров, 1991, В.П.Веселовский, 1991 И.Р.Шмидт, 1992, А.А. Барвинчеико. 1992. А.А. Скоромеец, 1994. А.Г. Чеченин, 1997, А.Б.Ситель, 1999. А.А.Лиев, 1999, Г.А.Иваничев. 1999. С. Liebenson, 1996. K.Lewit. 1999, G.Trevell. D. Simons, 1999 и др.) У пациентов с болевыми мышечными синдромами висцерального генеза классическое медикаментозное лечение рефлекторных болевых мышечных синдромов (анальгетики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, медикаментозные блокады и т.д.) направлено на устранение компенсаторных механизмов возникновения боли, и поэтому не всегда является эффективным (B.C. Саяпин, 1992, J.-P.Barral, 1995). В то же время общепринятая висцеральная мануальная терапия представлена набором приемов, направленных на коррекцию отдельно взятых висцеральных органов, без учета висцеро висцеральных, и. тем более, висцеро-моторных связей (В.В. Башняк. 1993, А.Т. Огулов. 1994. О.С. Мерзенюк. 1999. Р. Mercier, 1989).

Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев отличия болевых мышечных синдромов висцерального генеза от вертеброгенного, артрогенного и миофасциального генеэа снижает эффективность реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.

Таким образом, отсутствие клинических, инструментальных, дифференциально -диагностических критериев болевых мышечных синдромов висцерального генеза. наличие противоречивых показаний к проведению висцеральной мануальной терапии приводят к тому. что висцеральная мануальная терапия не имеет патогенетически обоснованных показаний, а болевые мышечные синдромы, обусловленные дисфункцией висцеральных органов, остаются сложно диагностируемыми и слабо поддающимися лечению.

Цель исследования:

Изучение формирования рефлекторных болевых мышечных синдромов поясничной области у пациентов с нефроптоэом и разработка комплекса патогенетически обоснованной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику рефлекторных болевых мышечных синдромов в поясничной области, вызванных расслаблением подвздошно-поясничной мышцы при нефроптозе.

2. Изучить нейрогенные механизмы патогенеза болевых мышечных синдромов в поясничной области при нефроптозе

3. Изучить механизмы формирования саногенеза рефлекторных болевых мышечных синдромов в поясничной области.

4. Определить наиболее информативный, клинически обоснованный диагностический комплекс для выявления рефлекторных болевых мышечных синдромов при нефроптозе, изучение их патогенеза и механизмов компенсации.

5. Разработать методы дифференцированной патогенетически обоснованной висцеральной мзнуальной терапии у пациентов с рефлекторными болевыми мышечными синдромами в поясничной области, обусловленными нефроптоэом, и обосновать ее включение в комплексную терапию и реабилитацию.

Используемые методы исследования:

1. Клинический неврологический

2. Мануальиое мышечное тестирование

3. Компьютерная топография нарушений статики и динамики при репионарном постуральном дисбалансе мышц в поясничном отдепе позвоночника

4. Электромиографический

5. Клинико-рентгенологический

6. Статистический

Научная новизна.

1. Определены нейрогенные механизмы влияния висцеро-моторных связей на формирование рефлекторного болевого мышечного синдрома и патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы с позиции функциональной слабости подвздошно-поясничной мышцы.

2. Разработаны методы клинико-инструментального исследования (визуальная диагностика, компьютерно - оптическая топография, электромиография),

позволяющие выделить болевые мышечные синдромы, висцеро-моторного генеза.

3. Разработаны компьютерно-топографические критерии расслабления пояснично-подвздошной мышцы с формированием трех форм постурального дисбаланса мышц поясничной области.

4. Установлены нейро-физиологические критерии нарушения паттернов активации мышц поясничного отдела в виде гиповозбудимости подвздошно-поясничной мышцы и гиперактивности других мышечных групп (квадратная мышца поясницы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, наружная косая мышца живота), с последующим формированием трех вариантов атипичного моторного паттерна в поясничной области и нижней конечности.

5. Разработана патогенетически обоснованная система коррекции патобиомеханических изменений связочного аппарата висцеральных органов, поддерживающих нефроптоз, тем самым влияющих на существование атипичного моторного паттерна “флексия бедра”, и вызывающих нарушение статической и динамической составляющей двигательного стереотипа.

Практическая значимость.

1. Разработана компьютерная скрининг — программа, включающая в себя оценку клинических проявлений болевых мышечных синдромов, выявление факторов, купирующих и провоцирующих боль, локализацию болевого синдрома и их взаимосвязь с дисфункцией внутренних органов (известной из литературы), позволяющая предварительно диагностировать варианты регионарного постурального дисбаланса мышц.

2. Установлены визуальные и компьютерно-топографические критерии формирования вариантов постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника при расслаблении подвздошно-поясничной мышцы, вызванном наличием нефроптоза.

3. Установлены электромиографические и векторно - электромиографические критерии атипичного моторного паттерна, позволяющие определить патогенетическую значимость гиповозбудимой расслабленной подвздошно-поясничной мышцы и компенсаторное развитие гиперактивности мышц, участвующих в моторном паттерне “флексия бедра”, формирующих клиническую картину болевых мышечных синдромов.

4. Определены клинические (висцеральная мануальная диагностика) и рентгенологические критерии нефроптоза, позволяющие обосновать дифференцированное проведение висцеральной мануальной терапии,

направленной на восстановление анатомических границ почки и ее физиологической подвижности, и, как следствие, восстановление возбудимости и силы подвздошно-поясничной мышцы.

5. Разработан комплекс висцеральной мануальной терапии, включающий восстановление длины расслабленных околопочечных связок и устранение нефроптоза, а также устранение компенсаторной фиксации печени, слепой кишки, желудка, позволяющие оказать комплексное воздействие для устранения патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата в виде тонусно-силового дисбаланса мышц поясничной области.

Положения, выносимые на защиту

1. Нефроптоз в связи с развитием связочного дисбаланса внутренних органов, патологической висцеро-моторной аффе рента цией. приводящей к биомеханической несостоятельности подвздошно-поясничной мышцы в статике (расслабление) и динамике (ги по возбудимость) с последующим формированием тонусно-силового дисбаланса мышц и развитием болевых мышечных синдромов.

2. В основе патобиомеханических изменений в виде статической несостоятельности поясничного отдела позвоночника у пациентов с болевыми мышечными синдромами при нефроптозе лежит расслабление подвздошно-поясничной мышцы и укорочение других мышц поясничной области, что подтверждается компьютерными методами диагностики и является основанием применения висцеральной мануальной терапии в комплексном лечении болевых мышечных синдромов.

3. В основе нейрофизиологических механизмов болевых мышечных синдромов при нефроптоэе лежит гиповоэбудимость подвздошно-поясничной мышцы (агониста двигательного акта “флексия бедра”) и гипервозбудимость других мышц (квадратной мышы поясницы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, наружной косой мышцы живота), компенсирующих динамическую несостоятельность подвздошно-поясничной мышцы у пациентов с болевыми мышечными синдромами при нефроптозе. что подтверждается электромиографическими исследованиями.

4. Патогенетически обоснованным методом воздействия на связочный дисбаланс висцеральных органов является висцеральная мануальная терапия, о чем свидетельствует динамика результатов электромиографии, компьютерной топографии и рентгенографических исследований.

5. Применение дифференциальной висцеральной мануальной терапии оказывает патогенетическое воздействие на связочный дисбаланс висцеральных органов, что в последующем ведет к восстановлению тонусно-силового баланса мышц поясничной области и устранению компенсаторной статической и динамической перегрузки других мышечных групп и исчезновению клинической манифестации болевых мышечных синдромов.

Внедрение в практику.

Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику неврологического отделения второй муниципальной клинической больницы г.Новокузнецка, реабилитационного отделения государственного научно-исследовательского центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН г.Ленинск-Кузнецкий. Кроме того. результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс кафедры традиционной медицины Новокузнецкого ГИДУВа. кафедры педиатрии Санкт-Петербургской Академии постдипломного образования, кафедры акупунктуры и традиционных методов лечения факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета, в лечебную практику санатория “родник” г.Пятигорск, центра реабилитации инвалидов г.Томск, центра реабилитации детей г.Ангарск.

Апробация работы.

Результаты исследований были доложены и обсуждены на 1 Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), на II Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Астрахань, 1996), на областной конференции “Актуальные вопросы неврологии* (Новокузнецк, 1997), краевой конференции “Актуальные вопросы традиционной медицины* (Барнаул, 1999), на I Международном тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине (Владивосток. 1999), Всероссийской научно-практической конференции “Патологическая боль” (Новосибирск, 1999). на областной конференции “Медицина на рубеже веков* (Новокузнецк, 1999).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, одно учебное пособие, получены приоритеты на 2 авторских свидетельства.

Объем и структура диссертации.

Диссертация содержит 111 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 164 источника, из которых 62 - на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками.

Содержание работы. Клинические материалы и методики исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач в условиях неврологического отделения второй муниципальной клинической городской больницы г. Новокузнецка, медсанчасти ЗАО “Водоканал” г.Новокузнецка и в отделении реабилитации Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН г.Ленинск-Кузнецкий обследовано 102 пациента с болевыми мышечными синдромами в поясничной области с наличием подтвержденного нефроптоза и отсутствием на момент обследования явных патологических изменений в почках. Основную группу составили 40 пациентов (31 женщина и 9 мужчин), которым применялись стандартные и оригинальные методы диагностики патобиомеханичесхих изменений мышечно-скелетной системы и методы висцеральной мануальной терапии после применения общеизвестных методов лечения в стационаре и поликлинике в виде применения противоотечных. противовоспалительных средств, анальгезирующие воздействия, десенсибилизирующие препараты, иммуиокорректоры. улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в тканях. вытяжение, лечебная физкультура, бальнеолечение в сочетании с лечебными медикаментозными блокадами. Остальные 62 пациента составили контрольную группу (46 женщин и 16 мужчин), в их лечении использовались только стандартные медикаментозные методы лечения и физиотерапии, а также общепринятые приемы мануальной терапии.

Отбор основной и контрольной групп проводился методом случайной выборки. Анализ основных характеристик показал идентичность сравниваемых основной и контрольной групп (Р<0,05).

Обследование всех больных проводилось по единой программе, используя следующие методы исследования: классический неврологический, вертеброневрологический, мануального мышечного тестирования, визуальной диагностики, компьютерной оптической топографии, электромиографической диагностики, компьютерной скриннинг-программы диагностики регионарного постурального дисбаланса мышц. клинико-рентгенологический. Материалы обрабатывались статистически на кафедре медицинской кибернетики Новокуэнецкого ГИДУВа (зав. кафедрой профессор Г.И. Чеченин) на персональном компьютере IBM PC Pentium с помощью программы Biostat (издательство "Практика", 1993).

Основную и контрольную группу составили пациенты в возрасте от 21 до 60 лет с болевыми мышечными синдромами в поясничной области, у которых вертебральный синдром и висцеральное заболевание на период исследования не имели клинической актуальности. При этом наибольшая частота встречаемости была в возрасте от 31 до 40 лет (соответственно 60% и 56,5%). Среди них наиболее часто диагностировались миосклеротомные синдромы (люмбалгия (соответственно 72,% и 67,7%), люмбоишиалгия (соответственно 15,0% и 17,7%) и люмбалгия с псевдоабдоминальным синдромом (соответственно 12,5% и 14,6%)). При оценке клинических проявлений диагностировались преимущественно третья степень выраженности (соответственно 77,5% и 62,9%) и четвертая (17,5% и 25,8%); лишь у 9% пациентов диагностировалась вторая степень выраженности клинических проявлений. Длительность заболевания у большинства пациентов составляла от 5 до 10 лет (соответственно 67,5% и 75,8%), 10 и более лет -соответственно 20.0% и 19,4%. Ретроспективная оценка характера и типа болевых мышечных синдромов позволила определить у большинства пациентов в основной и контрольной группе хронически-рецидивирующее (соответственно 62,5% и 69,4%). рецидивирующее (соответственно 30,0% и 19,3%) и хроническое (7,5% и 11,3%) течение заболевания.

Объективному методу исследования предпосылался целенаправленный анамнез заболевания, в процессе которого уделялось внимание жалобам пациентов, истории возникновения заболевания, локализации боли, месту ее иррадиации. Далее активно выявлялись статические и динамические факторы, провоцирующие и купирующие боль.

Молестио-аиамнестическая характеристика болевых мышечных синдромов позволила выявить у наблюдаемой группы больных следующие особенности: наличие боли в мышцах поясничной области при отсутствии ее локализации боли непосредственно в позвоночных двигательных сегментах, появление характерного рисунка иррадиации боли по внешней поверхности одноименной нижней конечности и в паховой области; зависимость интенсивности и локализации субъективных ощущений от стато-динамических перегрузок (таких, как ходьба по наклонной поверхности вверх, прыжки, управление автомобилем длительное время, плавание)

Сопоставляя полученные у 150 пациентов данные с диагнозом патобиомеханических изменений в разных регионах тела, нами (AM Михайлов. Л.Ф Васильева, 1996) разработана компьютерная программа, позволяющая на основании анализа локализации и рисунка боли, ее предрасполагающих, провоцирующих и купирующих факторов получить предварительный ответ о возможном варианте формирования патобиомеханических изменений, локализации патогенетических и клинических значимых гипертоничных и расслабленных гипотоничных мышц, варианте атипичного моторного паттерна и виде неоптимальности двигательного стереотипа (V.Janda, 1983, 1999, Л.Ф. Васильева, 1997).

Учитывая, что статические и динамические провоцирующие факторы играют важную роль в формировании клинической манифестации болевых мышечных синдромов и в купировании их клинических проявлений, они были проанализированы более подробно. Так, статические факторы были разделены на адекватные (в виде положения стоя, сидя, лежа) и неадекватные (положение стоя с грузом или стоя на каблуках и т.д.). Динамические адекватные нагрузки были представлены в виде ходьбы по прямой плоскости, по лестнице, неадекватные - как резкие некоординированные движения без предварительной подготовки (удержание равновесия при падении и др.).

Кроме того, при сборе анамнеза уделялось внимание наличию висцеральной патологии, анализу ее выраженности, этиологии и связи с общим заболеванием висцеральных органов с предшествующими обострениями болевых мышечных синдромов. Особое внимание обращалось на отсутствие данных, свидетельствующих об инфекционной или опухолевой природе заболевания или непосредственной связи с интенсивным травматическим воздействием на мышечно-скелетную систему у больных основной и контрольной групп.

Компьютерная обработка полученных данных позволяло по 5-бальной системе выбрать наиболее значимые мышцы тела пациента в формировании болевых мышечных синдромов в виде их гипер- или гипотоничности. Для более точного выбора патогенетически значимой мышцы применялось мануальное мышечное тестирование.

Для анализа результатов лечебно-реабилитационных мероприятий выраженность болевых мышечных синдромов оценивалась в динамике с использованием пятиступенчатой градуальной оценки симптомов заболевания, позволяющей характеризовать приспособительную активность пациента, то есть способность к труду, само- и взаимообслуживанию и контакту с окружающими (О. Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокорое, 1983).

Приспособительная активность в данном случае рассматривалась как интегративный показатель состояния организма человека в целом, отражающий в основном состояние нервной системы и органов, обеспечивающих выполнение определенных биосоциальных функций адекватного восприятия окружающего и собственного организма; самостоятельного передвижения, самообслуживания, взаимообслуживания, способность к контролю физиологических функций, труду и обучению (И.Р. Шмидт, 1992).

Оценка прогредиентности течения, периода заболевания, фазы обострения или дебюта рефлекторных болевых мышечных синдромов производилась согласно классификации, разработанной на кафедре неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (Е.С. Заславский, 1988, О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, 1989).

Результаты лечения оценивались по клиническому исходу, достигнутому уровню реабилитации, длительности достигнутой ремиссии, изменений частоты обострения. Выделялись следующие клинические исходы: клиническое выздоровление (достижение стойкой ремиссии с полным исчезновением боли), значительное улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений на 2-4 степени при недостижении полной ремиссии, что выражалось в полном отсутствии болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в поясничном отделе позвоночника и тазобедренном суставе), улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений на одну степень с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы), незначительное улучшение (изменение в пределах 1 степени выраженности клинических проявлений), без перемен, ухудшение.

Достигнутый конкретный результат восстановления здоровья, личного и социального статуса реабилитируемого, оценивался по уровню реабилитации (О.Г. Коган, И. Р. Шмидт. А.А. Толстокоров, 1983).

1 уровень - полное восстановление всех составляющих приспособительной активности; 2- сохраняющееся легкое ограничение приспособительной активности: 3-сохраняющееся умеренное ограничение приспособительной активности.

При объективном неврологическом исследовании особое внимание уделялось оценке мышечной силы. Использовался метод, предложенный G. Goodheart (1962), основанный на качественном анализе измерения силы мышечного сокращения на разных этапах ее формирования. Для этого сравнивалась сила изометрического сокращения мышцы в начальный момент и через 3 сек. В норме через данный промежуток времени сила изометрического сокращения пациента возрастала, независимо от исходной силы прилагаемого сопротивления. При возникновении функциональной слабости в мышце, ее сила изометрического сокращения в начальный момент сокращения оставалась прежней ,а через 3 сек. снижалась. Таким образом, не просто уменьшалась сила мышцы, а возникал другой вариант поддержания изометрического сокращения, который в норме не должен проявляться. Для анализа проводимого феномена нами (Л.Ф. Васильева, J. Kolometz. A. Shachinger.1995) в реабилитационной клинике Венского университета произведено исследование силы изометрического сокращения (и составляющих его фаз) гиповозбудимой мышцы-агониста и нормальных мышц у 23 больных с болевыми мышечными синдромами на специально разработанном динамометре, соединенным с компьютером.

Используемое тестирование из всего многообразия мышц исследуемого региона позволило выделить расслабление подвздошно-поясничной мышцы, которое в сочетании с гиповозбудимостью способствует запаздывающему включению ее в движение “флексия

бедра*. Данное исследование позволило диагностировать такие мышцы (квадратная мышца поясницы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, наружная косая мышца живота), укорочение которых в сочетании с гипертонусом способствует возникновению нарушения последовательности включения мышц в исследуемый моторный паттерн, формируя компенсаторную статическую и динамическую их перегрузку с последующим формированием болевых мышечных синдромов в поясничной области.

При вертеброневрологическом исследовании анализировалось положение и поза пациентов, обусловленные изменением конфигурации позвоночника и мышц. оценивались щадящие приемы при перемене положения тела и ходьбы, наличие гипертонических. миодистоиических и миодистрофических изменений в укороченных мышцах, характерных болевых зон и триггерных точек в области мышечно - фасциальных тканей данных мышц.

Для оценки неоптимальности статики и ее составляющих у пациентов с нефроптозом была использована визуальная диагностика (О.Г. Коган, И.Р. Шмидт. Л.Ф. Васильева, 1996), основанная на сопоставлении направления смещения регионарных центров тяжести и раскрытия угла. образованного границами региона позвоночника или конечностей с направлением смещения общего центра тяжести. Для неоптимальности статики критерием наличия "остановленного падения "тела пациента считалось смещение общего центра тяжести относительно нормы: для регионарного постурального дисбаланса мышц критерием его патогенности (для формирования данного 'остановленного* падения тела) считалось совпадение направления смещения регионарных центров тяжести и раскрытия угла, образованного границами региона с направлением смещения общего центра тяжести.

Для инструментального анализа статической и динамической составляющей двигательного стереотипа был использован компьютерный оптический топограф (Михайлов В П., Васильева Л.Ф.1995). Разработанные критерии визуальной диагностики исследуемого региона (на основании количественного анализа степени выраженности и направления смещения тела пациента, ротации плечевого и тазового регионов, выпуклости контура мышц с противоположных сторон и симметричности расположения их мест прикрепления относительно друг друга) позволяют определить патогенетическую значимость конкретной укороченной или расслабленной мышцы для неоптимальности динамики и статики данного пациента.

Поверхностная злектромиография проводилась по стандартным методикам (V.Janda 1987-1997) для сравнительного анализа электромиографичесхой активности мышечных групп атипичного моторного паттерна, времени их включения и выключения из движения. Для сопоставления биоэлектрической активности мышцы-агониста и мышцы, включающейся с опережением, использовалась разработанная векторная оценка электромиограмм (Л.Ф. Васильева, В.А. Дюпин, J. Colometz, 1990). При этом огибающие электромиограмм располагались по оси Х и оси Y, а результатирующая - оси Z. Преобладание активности оценивалось по направлению смещения результатирующей кривой от оси Z к оси Х или У.

Для рентгенологического подтверждения диагностики нефроптоза и дифференциальной диагностики с избыточно подвижной (блуждающей) почкой во время проведения экскреторной урографии использовались разработанные нами динамические пробы для провокации слабости связочного аппарата почки. Экскреторная урография проводилась по классической схеме. На пятой минуте после внутривенного введения контрастного вещества производилось рентгенологическое исследование пациента в положении лежа и стоя. тем самым определялось наличие каудального смещения нижнего полюса почки. По данным Б.Екимски (1981), критерием нефроптоза считалось смещение почки больше, чем на высоту тела одного позвонка (более чем на 50мм) и обязательное появление внутренней ротации нижнего полюса почки. На 10 минуте после введения контрастного вещества пациента просили подпрыгнуть и проводили контрольный снимок пациента в положении стоя. Дополнительное каудальное смещение почки (на 10-15мм) нами расценивалось как слабость связочного аппарата почки, что соответствовало истинному нефроптозу.

Рис.1. Экскреторная урография пациента в положении лежа. Нижний полюс почки на уровне нижней края Lm

Рис.2. Экскреторная урография пациента положении стоя. Нижнийполюс почки на в Определяется смещение нижнего полюса почки на высоту более тела одного позвонка. уменьшение вертикального размера почки за счет внутренней ротации, формирование С-образного сколиоза в поясничном отделе позвоночника.

часть 2 >>