Результаты исследования

На основании результатов виэуально-пальпаторной диагностики и мануального мышечного тестирования установлено, что 100% пациентов с нефроптозом имеют рефлекторный лостуральный дисбаланс мышц в поясничной области. При этом отмечено, что у пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области при нефроптозе в 98% случаев диагностировалось расслабление подвздошно-поясничной мышцы со стороны опущенной почки (в данном исследовании справа). Неоптимальность статической составляющей двигательного стереотипа характеризовалась в виде вентрального смещения регионального центра тяжести тела пациента, гиперлордоза в нижне-поясничном отделе позвоночника, гипокифоза в поясничном отделе позвоночника вершиной Thxn в противоположную сторону от нефроптоэа.

Рис. 3. Визуальные критерии неоптимальности статики пациента при расслабленной гипотничной правой подвздошно-поясничной мышце.

При этом было отмечено, что расслабление подвздошно-поясничной мышцы в 100% случаев сочеталось с преимущественным укорочением и гипертонусом одной из трех мышц, участвующих в двигательном акте “флексия бедра”, являющихся статически и динамически перегруженными мышцами поясничного региона, компенсирующих гиповозбудимость подвэдошно-поясничной мышцы В связи с этим наблюдаемые пациенты по локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции были разделены на 3 группы: с синдромом люмбалгии (69,6%), с люмбоишиалгией (16,7%) и пюмбалгии с псевдоабдоминальным синдромом (13.7%)

Для люмбалгии в основной и контрольной группах наиболее значимо было укорочение и гипертонус квадратной мышцы поясницы справа (соответственно 72.5% и 67,7%), для люмбоишиалгии - мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (соответственно 15,0% и 17,7%), для люмбалгии с псевдоабдоминальным синдромом -наружной косой мышцы живота (соответственно 12,5% и 14,6%).

Наличие гипертонуса в компенсаторно перегруженных мышцах и характеризовало разнообразие локализации боли и визуальных различий статики и динамики пациентов при нефроптозе.

Так. для пациентов 1 группы с первичным включением в двигательный акт “флексия бедра* компенсаторно перегруженной гипертоничной квадратной мышцы поясницы было характерно сближение нижнего края двенадцатого ребра и верхне-подвздошной ости справа.

Рис.4. Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника при укороченной квадратной мышцы поясницы в статической составляющей двигательного стереотипа. А- вид сзади. Б- вид сбоку, В- вид спереди.

Для пациентов 2 группы с компенсаторно перегруженной гипертоничной мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, было характерно нарушение статики в виде наличие сколиоза в грудо-поясничном отделе позвоночника в сочетании с гипермобильностъю в тазобедренном суставе справа.

Рис.5. Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника при укороченной мышце, напрягающей широкую фасцию бедра в статической составляющей двигательного стереотипа. А- вид сзади, Б- вид сбоку, В- вид спереди.

Для пациентов 3 группы с компенсаторно перегруженной гипертоничной наружной косой мышцей живота был характерен С-образный сколиоз в поясничном отделе позвоночника, переходящий в S-образный сколиоз в грудном отделе позвоночника вершиной Thvi.vii

Рис.6. Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника лри укороченной наружной косой мышцы живота в статической составляющей двигательного стереотипа. А- вид сзади, Б- вид сбоку, В- вид спереди.

При исследовании динамической составляющей двигательного стереотипа было отмечено:

1. нарушение последовательности включения мышечных групп с запаздывающим включением подвздошно-поясничной мышцы (100%)

2. ограничение объема движения в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника (соответственно 77,5% и 64,5%)

3. нарушение однонаправленности выполнения движения (соответственно 100% и 100%)

Но при общей закономерности патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата в каждой из трех групп были отмечены особенности, характерные только для определенной компенсаторно перегруженной мышцы.

Для пациентов 1 группы было характерно, что при своем концентрическом сокращении квадратная мышца поясницы вызывало латерофлексию таза вправо в сочетании с аддукцией и внутренней ротацией нижней конечности. Поэтому при выполнении движения “флексия бедра” пациенты выполняли экстензию в поясничном отделе позвоночника и с его латерофлексией влево и ротацией грудного отдела позвоночника вправо

Рис. 7. Атипичный локомоторный паттерн “флексия бедра” при укорочении квадратной мышцы поясницы. А- вид сбоку, Б- вид сзади.

У пациентов 2 группы вместе с флексией бедро совершало ротацию полутаза со стороны поражения, образуя углубление бокового контура тела на противоположной стороне. При этом в поясничном отделе позвоночника появлялась экстензия и латерофлексия. Флексия тазобедренного сустава выполнялась вместе с его абдукцией и внутренней ротацией. Одновременно возникало легкая флексия и абдукция коленного сустава. При этом надколенная чашка и пальцы стопы смещались медиально.

Рис. 8. Атипичный локомоторный паттерн “флексия бедра” при укорочении мышцы. напрягающей широкую фасцию бедра. А- вид спереди, Б- вид сбоку.

В 3 группе вместо флексии тазобедренного сустава пациент выполнял флексию и латерофлексию в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника. Полутаз со стороны поражения вместе с ногой смещается вверх. При этом таз совершал флексию и латерофлексию, приближая гребень подвздошной кости к нижнему краю реберной дуги, а седалищный бугор — к бедру, вызывая сколиоз в поясничном отделе позвоночника вершиной в противоположную сторону от расслабленной подвздошно-поясничной мышцы

Рис. 9. Атипичный локомоторный паттерн “флексия бедра” при укорочении наружной косой мышцы живота. А- вид спереди, Б- вид сбоку.

Таким образом, нарушение последовательности включения мышечных групп в движение “флексия бедра” сопровождалось нарушением объема и однонаправленности движения. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц поддерживало формирование атипичного моторного паттерна, а атипичный моторный паттерн усугублял состояние регионарного постурального дисбаланса мышц, увеличивая выраженность "остановленного падения" тела пациента в статике.

Анализируя статические и динамические составляющие двигательного стереотипа при компьютерно-топографических исследованиях было выявлено включение дополнительных регионов тела пациента в патибиомеханические изменения при расслаблении подвздошно-поясничной мышцы.

Рис, 10. Количественная оценка выраженности изгибов отделов позвоночника.

А - муаровая картина, Б- сагиттальные срезы через правую и левую лопатки и позвоночника, В - горизонтальные срезы через поясничные срезы нижней и верхней грудной и тазовый регионы.

Рис.11. Компьютерно-оптическая топография туловища в статике во фронтальной плоскости. А- коэффициенты “остановленного падения” статики пациента. Б - ротация отдельных позвоночных двигательных сегментов.

Так у пациентов с гипертонусом мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра в статике при осмотре выявлена комбинация поясничного гиполордоза, грудного гиперкифоза и шейного гиполордоза . в сочетании с латерофлексией и ротацией на шейном и поясничном - 100%, реже на грудном отделе - 57.2%. "остановленное падение" тела пациента вперед диагностировалось в 78,2% и в сторону - 69,2%. Смещение регионарных центров тяжести регистрировалось преимущественно в поясничном отделе позвоночника в латеральном - 89.3% и вентральном в 74.3%, в то время как в грудном отделе - лишь в дорэальном направлениях - 85,7% (рис.10, 11). При гипертонусе квадратной мышцы поясницы у пациентов диагностировалась комбинация поясничного гиперлордоза, грудного гиперкифоза, шейного гиполордоза в сочетании с латерофлексией и ротацией шейного -100%. поясничного - 91,6%, и грудного - 83,2% отделов, "остановленное падение" вперед выявлено в 74,3% и в стороны в 73,7%. При этом направление смещения регионарных центров тяжести преобладало в вентральном направлении на шейном-74,9%. и грудном -75,3%, и в то время как латеральное - на шейном -100%, и поясничном -76,6% отделах позвоночника. У пациентов с гипертонусом наружной косой мышцы живота выявлена комбинация поясничного гиперлордоза, грудного гипокифоза и шейного гиперлордоза , в сочетании с латерофлексией и ротацией шейного и грудного отделов в 100%, а поясничного лишь в 66,3%; "остановленное падение" тела пациента в статике выявлено вперед 52,9% и в сторону в 97,0%. Линейное смещение регионарных центров тяжести в латеральном направлении наиболее часто диагностировалось в поясничном отделе - 67,5%, в то время как вентральное смещение с одинаковой частотой представлено на всех регионах позвоночника - 82.8%.

Рис. 12. Компьютерно-оптическая топография двигательного стереотипа “ходьба” фаза “флексия бедра”

При выполнении двигательного акта “флексия бедра” отмечено усиление включения в движение дополнительных регионов с усилением сколиоза в поясничном отделе позвоночника и вентрального падения тела пациента (рис.12).

Таким образом, указанные факторы в условиях биомеханической и нейрологической несостоятельности организма включают или усиливают соответствующие патогенетические механизмы и способствуют, тем самым, клинической манифестации болевых мышечных синдромов.

Клинико-электромиографические исследования. Для получения электромиографической характеристики динамического тонусно-силового дисбаланса мышц, участвующих в формировании нарушенного двигательного акта у пациентов с болевыми мышечными синдромами, изучалась суммарная амплитуда интерференционной электромиограммы, время включения в исследуемый моторный паттерн мышц (квадратная мышца поясницы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, наружная косая мышца живота), длительность сохранения активности в процессе движения и время выключения вышеприведенных мышц в производимом движении. При этом среди наблюдаемых больных на основании визуально - пальпаторного и компьютерно - оптического исследования было выделено 3 группы наблюдения. Первая группа - больные, у которых диагностировалось опережающее включение в движение раньше подвздошно-поясничной мышцы только квадратной мышцы поясницы (рис.13). Вторая группа - пациенты, у которых на электромиограмме диагностировалось опережающее включение в движение гипертоничной мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра раньше агониста.

Тоетья rovnna с опеоежающим включением наружной косой мышцы живота.

Рис. 13. Электромиография атипичного моторного паттерна "флексия бедра", опережающее включение квадратной мышцы поясницы (2), запаздывающее включение подвздошно-поясничной мышцы

Рис.14. Электромиографическая характеристика типичного моторного паттерна “флексия бедра” с первичным включением подвздошно - поясничной мышцы с последующей активностью мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра и квадратной мышцы поясницы после лечения.

-------. подвздошно-поясничная мышца
———— мышца, напрягающая широкую фасцию бедра

Рис.15. Векторная электромиография. Отмечается первичность включения подвэдошно-поясничной мышцы в движении “флексия бедра” после лечения.

На рис.13 представлена электромиография пациента с атипичным моторным паттерном флексия бедра с опережающим включением (раньше агониста - подвздошно - поясничная мышца) квадратной мышцы поясницы, а на рис.14 — восстановление нормального включения подвздошно-поясничной мышцы в движение “флексия бедра” после лечения. На рис. 15 представлена векторная электромиография при первичном включении подвздошно-поясничной мышцы в движение “флексия бедра” после лечения.

Эти исследования подтверждают данные Janda V. (1978) о том, что существует иерархия дискоординаторных процессов: а) между отдельно взятой мышцей и моторным паттерном в целом; б) дискоординация самого моторного паттерна в виде нарушения координационных процессов между мышечными группами его составляющими.

Таким образом, полученные нами данные позволяют:

1. Рассмотреть в данном случае болевой мышечный синдром, как саногенную реакцию на патобиомеханические изменения в поясничном отделе позвоночника при нефроптозе в виде расслабления и гипотонуса подвздошно-поясничной мышцы через рефлекторную дугу посредством спинно-мозговых корешков.

2. Выделить среди имеющихся биомеханических изменений при нефроптозе регионарный постуральный дисбаланс мышц в виде гипотонуса подвздошно-поясничной мышцы и гипертонуса компенсаторно перегруженных мышц (квадратной мышцы поясницы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, наружной косой мышцы живота), участвующих в двигательном акте “флексия бедра”.

3. Разработать комплекс дифференциальной висцеральной мануальной терапии болевых мышечных синдромов при нефроптозе в зависимости от варианта компенсаторно перегруженных мышц.

Висцеральная мануальная терапия. На основании анализа нейрогенных механизмов атипичных моторных паттернов и их влияния на патогенез и клинику болевых мышечных синдромов с формированием локализации боли в статически и динамически перегруженных мышцах, разработан комплексный патогенетический метод висцеральной мануальной терапии, включающий:

1. Методы, воздействующие на факторы, формирующие развитие гиповозбудимости и расслабления подвздошно-поясничной мышцы (диспозицию почки, имеющей иннервационные с ней связи). При этом были использованы классические методы мануальной терапии (J.-P. Barral.1995), дополненные и видоизмененные нами в соответствии с полученными результатами электромиографии и рентгенографии. Кроме того предложены оригинальные методы последовательности воздействия на висцеро-моторные связи в зависимости от постурального дисбаланса мышц в поясничной области.

2. Методы, воздействующие на факторы, поддерживающие атипичность моторного паттерна (приемы на восстановление физиологической подвижности печени, желудка, восходящей части толстой кишки), направленные на усиление гиповозбудимости подвэдошно-поясничной мышцы, уменьшение гипервозбудимости других групп мышц в процессе совершаемого движения, нейромоторное переобучение с использованием биологической обратной связи по полученным векторным электромиограммам для восстановления последовательности включения мышечных групп в совершаемое движение.

Основным критерием эффективности лечения являлось уменьшение выраженности болевых мышечных синдромов.

Результаты лечения свидетельствовали о целесообразности и эффективности проведения комплексной терапии атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах, вызванных нефроптозом. После проведенного лечения у пациентов наблюдалось отчетливая тенденция к нормализации показателей нервно-мышечной деятельности. Снизилась амплитуда биоэлектрической активности гиперактивных мышц в состоянии покоя, восстановилась биоэлектрическая активность агониста в процессе выпопняемого движения в виде опережающего включения концентрическим типом сократимости на протяжении всего двигательного акта. Повысилась возбудимость подвэдошно-поясничной мышцы и снизилась выраженность визуальных критериев атипичного моторного паттерна, уменьшилась частота его расслабления. Уменьшилась частота функциональных блоков, исчезла неоптимальность статической составляющей двигательного стереотипа.

По сравнению с контрольной группой результаты лечения пациентов основной группы были более значительными. Так, полностью купировался болевой синдром и восстановилась оптимальность движения у 67% больных основной группы и только у 29% больных контрольной группы (р >0,05).

Об эффективности применение комплексной терапии свидетельствует и статистически достоверное сокращение сроков нетрудоспособности а среднем на 9 дней по сравнению с длительностью нетрудоспособности пациентов контрольной группы (соответственно 10,5 к/дня и 21.0 к/дня).

При диспансерном наблюдении в течение от одного до 3-х лет за 39 обследованными, имевшими ранее хронические рецидивирующие течение, после проведенной висцеральной мануальной терапии рецидивы отмечены лишь у 21,6%. что подтверждает стабильность полученной ремиссии.

Таким образом, разработанные нами приемы комплексной висцеральной мануальной терапии являются высокоэффективным патогенетическим методом лечения и реабилитации больных с атипичными моторными паттернами в поясничном отделе 22

позвоночника, что способствует регрессу клинических проявлений болевых мышечных синдромов, нормализации состояния биоэлектрической активности мышц, а, следовательно. и сокращению сроков нетрудоспособности.

Выводы.

1. Разработанные клинические (визуальные) и компьютерно-топографические критерии неоптимальности статики и динамики позволяют выделить у пациентов с нефроптозом три варианта формирования регионарного постурального дисбаланса мышц и установить их определяющую роль в клинике болевых мышечных синдромов в поясничной области.

2. Основным непременным механизмом развития болевых мышечных синдромов при нефроптозе является нарушение спинальных механизмов регуляции тонусно-силового баланса мышц поясничной области. Это утверждение обосновывается электромиографическими исследованиями в виде выявления признаков гиповозбудимости подвздошно-поясничной мышцы и гипервозбудимости квадратной мышцы поясницы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, наружной косой мышцы живота.

3. Компенсация рефлекторных мышечных изменений при висцеральной мануальной терапии проявляется перераспределением нагрузок на интактные мышцы региона (квадратная мышца поясницы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, наружная косая мышца живота). Это приводит, по данным компьютерной топографии, к развитию неоптимального, но адекватного двигательного стереотипа, что, в свою очередь, включает вторичную цепь изменений в кинематической цепи в виде миофасциальных триггерных точек, нетипичности локализации отраженных болей и укорочения компенсаторно вовлеченных мышц.

4. Для установления особенностей клиники, патогенеза и компенсаторных механизмов саногенеза болевых мышечных синдромов при нефроптоэе, установлен наиболее информативный диагностический комплекс: клинические неврологические исследования, визуальная оценка патобиомеханических изменений, урография, мануальное мышечное тестирование, электромиография, векторная электромиография. компьютерная топография.

5. Комплексное патогенетическое печение и реабилитацию больных с болевыми мышечными синдромами при нефроптоэе целесообразно дополнить дифференцированной висцеральной мануалы-юй терапией нефроптоза с учетом дисбаланса связок печени, толстого кишечника, желудка, что обеспечивает возможность дифференцированного воздействия на регионарный постуральный дисбаланс мышц пациентов с болевыми мышечными синдромами. Курсовое лечение комплексным патогенетическим методом висцеральной мануальной терапии, дифференцированным в зависимости от варианта регионарного постурального дисбаланса мышц, увеличивает силу сокращения и амплитуду биоэлектрической активности подвздошно-поясничной мышцы (по данным электромиографии), устраняет компенсаторную статическую и динамическую перегрузку перепруженных других укороченных и гипервозбудимых мышц (по данным визуальной диагностики и компьютерной оптической топографии).

6. Эффект лечения проявляется в уменьшении степени выраженности клинических проявлений болевых мышечных синдромов, увеличении частоты выздоровления в 2,5 раза, сокращении длительности нетрудоспособности в 2 раза. Наибольшая частота клинического выздоровления зарегистрирована в основной группе наблюдаемых. Дифференцированное применение комплексной висцеральной мануальной терапии по катамнестическим данным в течение 1-3 лет сопровождается стойкостью полученных результатов, что свидетельствует о целесообразности более широкого ее использования при болевых мышечных синдромах у пациентов с нефроптоэом. как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации.

Для изучения диагностики и повышения эффективности лечения больных с болевыми мышечными синдромами в поясничном отделе позвоночника рекомендуется:

1. Разработанные визуально-пальпаторные критерии регионарного постурального дисбаланса мышц при болевых мышечных синдромах в поясничном отделе позвоночника (приоритет 2000102720 от 14.02.2000г.).

2. Разработанный кпинико-компьютерно-топографический комплекс диагностики нарушений патобиомеханических изменений при нефроптозе (регионарный постуральный дисбаланс мышц в поясничном отделе позвоночника, гипертонус компенсаторно перегруженных мышц), позволяющий выделить варианты их формирования.

3. Разработанный клинико-электромиографический комплекс диагностики атипичного моторного паттерна “флексия бедра* и его вариантов развития позволяет выявить локализацию гипервозбудимых мышц. компенсирующих биомеханическую несостоятельность птовозбудимого агониста.

4. Разработанный комплекс патогенетической висцеральной мануальной терапии, позволяющий путем воздействия на связки внутренних органов, влиять через висцеро-моторные связи на тонусно-силовой дисбаланс мышц. а именно усилить гиповозбудимые мышцы и вызвать торможение гилерактивных мышц, компенсаторно перегруженных и являющихся местом локализации боли (приоритет 99119452 от 15 сентября 1999г.)

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эффективность висцеральной мануальной терапии при функциональных нарушениях внутрених органов. //2 Международный конгресс по Прикладной кинезиологии. Астрахань,1996. с.55

2. Висцеро-моторные связи и их роль в генезе болевых мышечных синдромов. //Актуальные вопросы Традиционной медицины. Барнаул. 1998 с. 194

3. Люмбалгия как клиническое проявление скрытого нефролтоэа. - Тезисы Российской научно-практической конференции “Патологическая боль”, Новосибирск. 1999. с 64.

4. Болевые мышечные синдромы как индикатор биомеханической несостоятельности компенсаторных процессов // Тезисы Российской научно-практической конференции “Патологическая боль”, Новосибирск, 1999. с. 43. (Соавт. Васильева Л.Ф., Кучма Н.С., Лерман В Б.)

5. Эффективность висцеральной мануальной терапии у больных с болевыми мышечными синдромами по данным компьютерной топографии. //Первый международный тихоокеанский конгресс по традиционной медицине. Владивосток. 1999. с.134

6. Синдром расслабленной подвздошно-поясничной мышцы. // Медицина на рубеже веков. Новокузнецк, 1999, с. 192

7. “Способ лечения болевых мышечных синдромов в поясничном отделе позвоночника". Приоритет № 99009452 от 15 сентября 1999г.

8. Способ диагностики неспецифических болевых мышечных синдромов в поясничном отделе позвоночника. Приоритет Ns 2000102720 от 14 февраля 2000г. (ооавт. Л.Ф. Васильева).

9. Висцеральная мануальная терапия. Клиника, диагностика, лечение. Новокузнецк, 1998г. - 109с.

<< часть 1